第五章 心系病证 (6)
患者智某，女，40岁，汉族，山东省成武县伯乐乡缝纫厂工人，初诊：1974年4月。主诉：连续失眠一月余。病史：两月前因家务事生气，此后忧思过度，影响睡眠，逐渐增重。曾到公社医院就诊，医生诊断为神经衰弱，曾开些镇静安眠药（具体药物不明），开始似乎有效，后来加大药量亦不显效。一月多时间，从无困意，日夜端坐，悲观厌世，心烦欲死。治疗经过：治疗一月多，中西药均不生效。现在症状及治疗：体质一般，精神尚好，唯目直似呆，面无表情，饮食少，二便正常，彻夜不能入睡，心中烦乱，悲观失望，脉沉细而微，舌质绛，苔白。此为思虑过度，肝气郁结所致。宜用《金匮要略》酸枣仁汤加百合、苏叶、龙骨、牡蛎治之。处方：酸枣仁24克，川芎l0克，知母12克，云苓12克，甘草10克，百合30克，苏叶6克，生龙骨15克（先煎），生牡蛎15克（先煎）。水煎二次服，每日一剂。四剂后，略有困意，但仍不能人睡。遂嘱其改变环境，转地治疗。乃迁至城里，令其夫骑自行车带她满街走而不息，中午八点至十二点，下午两点至六点，午间令其不睡，晚饭后服药睡觉。每天如此，逐渐好转，半月后已能自然人睡。
（按）重症失眠，古称不得眠、不得卧或不寐。《内经》、《伤寒论》多以“阳不人阴，阴不敛阳”立论。《金匮要略》中讲：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。此证起于忿怒之后，或思虑过度。肝为将军之官，谋虑出焉。谋则耗阴，怒则伤肝，肝血不足，不能营养肝脏。肝本藏魂，肝既虚而魂不归舍，故不寐。犹如家贫断炊，人必外逃以谋生而久不归者。欲使之归，先充其家，家园富裕则自还。同理，要使魂归其舍，必须先补肝以藏血，血充足，肝得所养，自然招归而安其生。酸枣仁汤又名招魂汤即是此意。尤在泾日：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。
虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君，而魂既不归，其必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥，茯苓，川芎行气化痰。皆所以求肝之治而宅其魂也。”陆渊雷认为：“虚烦不得眠，亦神经衰弱之一种证候。人之睡眠，须血液流向下部，使脑部比较地贫血，方能入寐。所谓入卧则血归于肝也。病虚劳者，因营养不足而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养，虽睡眠时，脑部仍见虚性充血，故虚烦不得眠。”尤、陆之说，虽有古今之殊，但其义理无二。余宗此理论，用此方治之。又加百合、苏叶、龙骨、牡蛎，取其引阳归阴之理，特别是龙骨、牡蛎又有收敛招纳之功，故取得疗效。
改变环境，转地治疗，日间周游，使患者由疲乏转入倦怠而人睡，多方开导也是治疗过程中不可缺少的一环。愈后随访两年多无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案八
黄某，女，21岁，大学生。初诊：（2004年3月19日）主诉：心烦，失眠半年。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁，继而出现失眠，难以入睡，睡中易醒，导致第二天乏力，头昏，精神萎靡，注意力下降，被校医诊断为神经衰弱，给谷维素、天麻素、安定等无效，现为进一步治疗来我科就诊。现症：入寐难，易惊醒，心烦，头昏，乏力，注意力下降，纳差，二便调，舌淡红，苔白，脉弦。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：不寐（心阴不足，阴阳失调）。辨治：现代社会生活节奏快，工作紧张，心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升。本患者即因学习紧张，思虑过度致心阴不足，心阳失养，阴阳失调。方用《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，治疗各种“阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行”之证。拟用之针对人体气血阴阳失调，以燮理阴阳，疏调气血。处方：柴胡12克，黄芩12克，龙牡各30克，党参l5克，半夏l2克，甘草9克，淡干姜9克，大枣l2克，川芎9克，白芍15克，川桂枝9克，丹参15克，五味子9克，酸枣仁15克，浮小麦30克，合欢皮12克，夜交藤30克。6剂。每日1剂，水煎服。
二诊（2004年3月25日）：服前方睡眠稍有改善，但易反复，且月事刚过，量一般，色红，伴心烦，口不渴，夜间紧张则多尿，舌淡，苔薄，脉沉。服药后睡眠有改善，加之月事刚行，阴血又亏，阴不含阳，故心烦、失眠。所谓“阳入阴则寐”，给予二至丸补肝肾之阴，甘麦大枣汤养心阴，益心气。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳。处方：柴胡12克，黄芩12克，龙牡各30克，党参15克，半夏12克，甘草9克，淡干姜9克，大枣15克川芎9克，五味子9克，酸枣仁15克，浮小麦30克，女贞子12克，旱莲草12克，茯苓12克，麦冬12克。6剂。每日1剂，水煎服。
三诊（2004年4月2日）：自述稍紧张则睡眠差，易醒，口干苦，夜尿频，头昏，口腔生溃疡，纳可，大便日一行，唇红，舌淡红，苔薄，脉沉。
患者本次月经仅行3天，量较少，加之失眠，心烦。脾虚化源不足则气血亏虚，月事自然量少，气血不足，又心神思虑过度，心神失养故不寐。拟归脾汤化生气血，调补心脾，兼补肝肾，少佐清肝。处方：黄芩9克，白术l2克，党参15克，半夏12克，甘草9克，桂圆肉12克，黄芪15克，当归6克，大枣15克，远志6克，酸枣仁15克，广木香3克，仙鹤草30克，蜂房12克，川连4克。6剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20ml，3次／日，口服。四诊（2004年4月12日）：月事正行，量多，色鲜红，无血块，无腹痛，心烦，时有眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。经前培补心脾与肝肾，月经量有所增加，此乃气血恢复之象；劳心思虑过度伤神，当以天王补心丹补之。
处方：黄芩l2克，党参12克，当归6克，大枣12克，远志4克，丹参15克，酸枣仁15克，五味子9克，天冬9克，麦冬12克，生地12克，茯苓12克，柏子仁9克，石菖蒲6克，桂枝6克。6剂。每日1剂，水煎服。五诊（2004年4月19日）：患者服前方睡眠明显改善，偶感紧张则夜尿频，尿无灼热疼痛，纳可，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。前方针对读书紧张，耗伤心脾，给予天王补心丹有效，加益智仁益阳缩泉。处方：党参I2克，当归9克，远志4克，元参12克，酸枣仁l5克，五味子9克，天冬9克，麦冬l2克，生地l5克，柏子仁I2克，石菖蒲9克，益智仁9克，桔梗9克。6剂。每日1剂，水煎服。六诊（2004年4月26日）：睡眠已改善，每日安睡8小时，夜尿1～2次，纳可，无头昏与多梦，舌淡，苔白，脉沉小弦。经过燮理阴阳治疗后，以归脾汤养心安神重在治本，调理收功。处方：党参12克，丹参l5克，当归9克，远志6克，元参12克，酸枣仁15克，五味子9克，天冬9克，麦冬12克，生地15克，柏子仁12克，石菖蒲9克，益智仁6克，桔梗9克，大枣12克，琥珀4克。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）不寐，以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病证。临床表现有轻有重，轻者人寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，严重者彻夜不能入寐。病因乃为思虑劳倦，损伤心脾，心伤则阴血暗耗，不能藏神，脾伤则精微不化营血无以养心，故心神不安而成不寐。或因体弱，心胆亏虚，善惊易恐，心神不宁或暴受惊骇，致心虚胆怯，神不内守，形成不寐。或因情志抑郁，肝气不舒，郁滞化火，火炎于上，扰动心神。或因饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，运化失职，酿成痰热，壅遏于中，胃气不和，痰热上扰，所谓：“胃不和则卧不安”。辨证重在辨明虚实。虚证：多属阴血亏虚，重在心脾肝肾；实证重在肝郁化火，食滞痰浊所致，重在肝胃。治疗以补虚泻实为原则。
此患者学习紧张，思虑过度，肝郁气滞日久，耗伤心阴，致心神失养，选经验方：小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。疏调气机，燮理阴阳，使肝气条达，先治其标。方中柴胡、黄芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝养肝；龙、牡重镇潜阳。党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃；川芎、川桂枝、丹参养血安神；浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、夜交藤养心安神。随后根据女子以肝为本，以血为本，加入二至丸调补肝肾，归脾汤、天王补心丹补养心脾，以治其本。方中天冬、麦冬、生地滋阴补肾；当归、大枣养血安神；丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神；党参、茯苓健脾；石菖蒲开心窍，反佐黄芩清心火；桂枝温运。
引自《戴裕光医案医话集》
四、多寐
医案一
患者，男，72岁。初诊：1998年5月12日。患者近一月来，精神不振、昏昏然，但欲寐，呼之精神略振，醒后又睡。原有高血压病及脑动脉硬化症史，刻下嗜睡，伴神疲懒言，动则自汗，畏寒喜暖，手足欠温，腰膝酸软，小便清长、人暮则频多，大便溏泄、日2～3次，舌质淡而体胖，苔白滑，脉沉细无力，辨证：脾肾阳虚，治则：温肾暖脾，益气醒神。处方：制附片6克，炙甘草15克，上二药同先煎1小时，淡干姜3克，党参15克，生黄芪20克，炒白术10克，熟地黄10克，山萸肉10克，怀山药10克，云苓10克，补骨脂10克，陈皮l0克，石菖蒲10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。复诊：药后精神好转，诸症均有改善，仍宗前方，续进14剂。随访，手足温暖，精神振奋，二便正常。
（按）本例患者，年逾古稀，脾肾阳虚，见证脉沉细无力，但欲寐，符合《伤寒论》少阴病阳虚之特点，以四逆汤法加减。组方选四逆汤、异功散、理中丸、肾气丸诸方之精华，组成温肾暖脾之方，使脾肾阳旺，则神有所养，四肢百骸得温，肾与膀胱气化正常，肠道温润运化有力，诸证得以缓解。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
栾某某男，42岁。主诉：长期精神萎顿，四肢倦怠无力.遍体虚浮，嗜睡，静坐片刻即呼呼入睡，有时乘车亦会入睡，呼之则醒，醒后复睡。平素畏寒而不怕热，大热天亦很少出汗。诊查：纳谷不振，大便溏薄。体型矮胖。脉沉迟，苔白腻。治则：治拟温阳化湿，导痰开窍。
处方：半夏6克，陈胆星6克，石菖蒲6克，茅术9克，川朴6克，陈皮6克，补骨脂9克，附块9克，益智仁6克。以上方加减，连续服药两个月后，浮肿消退，大便转实，精神得振，胃纳亦佳，嗜睡症获得治愈。
（按）阳主动，阴主静，阳虚阴盛，故而嗜睡。中医学理论认为：“脾气虚则怠惰嗜卧”，脾胃受湿，沉困乏力，怠惰嗜卧”。患者体格丰肥。体肥者多湿，脾恶湿喜燥，湿困脾阳，脾阳不振，运化无权，临床可见：纳呆，便溏，身重，嗜睡等症。苔白腻，脉迟缓，系痰湿内阻所致。脾主四肢肌肉，脾气虚弱，水湿内停，溢于肌肤，故而遍体虚浮，精神疲乏。方中茅术、川朴、陈皮，取平胃散之意，以燥湿健脾；半夏、胆星、石菖蒲，化痰降逆开窍；命火式微，故不怕热，但畏寒，拟以附块、补骨脂、益智仁，温壮真阳，益火之源，以运脾阳，脾运得健，诸症均解。全方宗温阳化湿、导痰开窍之法，连续服药六十余帖，临床症状消失而愈。
《中国现代名中医医案精华》朱锡祺医案
医案三
孟某某女，42岁。初诊：1984年3月5日。主诉：两个月来，每晚在七时左右出现嗜睡，不能自制，沉睡一小时左右便醒，醒后一切如常。每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戊时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以作纠正，但取卧位后反不能入睡，导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的单、验方，都未取效，于3月5日由人介绍，请予施诊。
诊查：察其形体略胖，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍微。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。处方：生地9克，熟地12克，当归9克，白蔻仁6克，枳实9克，陈皮9克，甘草6克，炒杏仁6克，红花6克，升麻6克，生姜三片。水煎服，下午二时服，每日一剂。一剂药进后，当晚未发作嗜睡，仅在七时许稍有困意，但已能自己抑制。药进四剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至九时左右。察舌质如前，脉滑稍数。前方去白蔻，加白芍9克，细辛1克，服法如前。二诊：3月15日。上方药服三剂，嗜睡、困倦等证均已消失。患者追述过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。处方：生地9克，熟地12克，当归9克，炒杏仁9克，升麻3克，枳壳6克，红花6克，炙甘草6克，紫菀9克，苏梗6克生姜二片。上方药共服四剂，痊愈。
（按）此方滋阴养血，升降气机，颇具新意。
《中国现代名中医医案精华》李克绍医案
医案四