第五章 心系病证 (7)
刘某女，66岁，住北京丰台区。初诊：1994年1月19日。病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2～4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜，处方：附子12克，炙甘草10克，干姜10克，党参14克。服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近二十剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。
（按《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证，仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”（《伤寒论》第282条）今心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳虚损及于阴。治当急温少阳为法，故用四逆汤回阳。加党参者，在于益气生津，于回阳气之中兼补少阴之阴也。
《刘渡舟临证验案精选》
医案五
吕某，男，45岁，初诊：1992年7月13日。自述春节期间酗酒后嗜睡，现每日昏昏欲睡，时有低热，反应迟钝，面色暗浊，大便不畅，舌红苔白而腻，脉濡数。辨证：湿阻热郁，气机不畅。治则：芳香宣化，宣展气机。处方：蝉衣6克，片姜黄6克，炒山栀6克，前胡6克，苏叶6克，僵蚕l0克，淡豆豉10克，藿香10克，佩兰10克，大腹皮10克，槟榔l0克，大黄1克。服药7剂后，嗜睡减轻，发热未作，再以上方去藿香、前胡加防风6克、白蔻仁4克，服药20余剂，嗜睡愈，精神爽，饮食二便如常。
（按）酗酒后出现嗜睡，必与嗜酒相关。酒乃谷物酿造而成，其性湿热大盛。凡嗜酒之人多湿热壅盛，湿热蒙闭，气机不畅，神明失聪，故昏昏欲睡矣。今面浊，舌红苔白腻，脉濡数，皆是湿热之征。治用升降散疏调气机，加前胡苏叶宣展肺气，气化则湿邪亦化；藿香、佩兰芳香化湿；大腹皮、槟榔、淡豆豉发越陈腐，疏利三焦。服之气机展、三焦畅，湿热去，则热退神清矣。
《赵绍琴临证验案精选》
五、健忘
医案一
患者，女，31岁。初诊：1999年3月29日。患者精神恍惚，记忆力明显减退已历6月有余，刻下失眠多梦，心悸息短，神疲乏力，食欲不振，健忘，月经量多、色淡、淋漓不尽，二便尚通调，舌质淡、苔薄，脉细数。商海浮沉，多思善虑，劳伤心脾。治当益气养血，健脾养心，效归脾汤法加减。处方：生黄芪20克，当归身6克，党参15克，白术10克，云茯神10克，炙甘草10克，酸枣仁15克（炒，打），炙远志10克，制首乌15克，墨旱莲草20克，陈皮10克，广木香6克（后下），陈阿胶10克（烊化，分2次冲），地榆炭10克，陈棕炭10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：药后夜寐转安，神情慧爽，记忆力增强，纳臻，心悸息短缓减，月事已净，舌苔薄白，脉细略数，上方已效，去地榆炭、陈棕炭，续服14剂，以巩固疗效。
（按）本例由商海浮沉，思虑过度，劳伤心脾，心神失养；脾伤，运化不足，气血虚少，精亏血少，髓海空虚，脑失所养而发病，与归脾汤证相仿，故治以益气养血，健脾养心，效如桴鼓。
引自《臧堃堂医案医论》
六、昏迷
医案一
李某，男，61岁。初诊：2004年7月5日.患者自三月前（2004年4月6日）邀友喝酒大醉被送往朝阳医院急救，次日酒醒回家，出现语言减少，思维、反应迟钝，健忘。4月25日自行外出，一夜未归，次日邻居发现其倒卧街头，不能言语，行走不稳，遂送至宣武医院急诊室以“原因不明性脑病”留观。4月29日头颅MRI检查未见明显异常。但病情逐渐发展成为昏睡，不能识人，完全性失语，吞咽困难，四肢强直，二便失禁。5月26日宣武医院MRI示：“双侧大脑皮质下白质对称性弥漫性病变”，诊断为：“弥散性脑病，中毒可能性大”。家属为求中医针灸治疗，于2004年6月25日转于我院。2004年7月5日邀请谢老会诊。刻下症：患者表情呆滞，呼之不应，言语不能，鼻饲饮食，双下肢偶有不自主活动，二便失禁，低烧，体温37.5℃～38.2℃，舌暗淡苔白，右脉小弦，左脉沉。中医诊断：“昏迷”。辨证：湿毒阻窍。治则：解毒利湿，醒脑开窍，补肾填精为法。处方：葛花解酲汤化裁。
升麻5克，土茯苓15克，败酱草15克，马齿苋15克，川芎10克，石菖蒲15克，生蒲黄l0克，羚羊角粉0.6克（冲），葛花10克，山萸肉15克，首乌20克，仙灵脾15克，巴戟天15克，生地15克，菟丝子20克，川羌活l0克，枳椇子10克。7剂，水煎服。配合紫雪丹1.5克，每日2次，清热解毒开窍。服药4天体温已降至37.4℃～36.8℃之间，一周后意识逐步转清，可随呼唤移动目光。服药20天后意识状况进一步好转，仍失语，但可自主转动头部，偶有语音，可经口进食少量饮食（如200克西瓜等），查体有自主配合动作，排便常有示意。于2004年7月27日再邀谢老会诊，患者平卧，呼之有应，仍失语，右侧肢体活动不利，喉中有痰咳出不畅，大便3日未行。舌淡红苔厚，脉细小弦。拟解毒开窍，解语醒脑之剂。宗上方加减。处方：葛花15克，枳椇子10克，升麻5克，土茯苓15克，生蒲黄12克，石菖蒲l2克，真牛黄0.15克（冲），羚羊角粉0.6克（冲），制首乌20克，菟丝子20克，黑桑椹30克，黑芝麻30克，川羌活10克，明天麻9克，淡鲜竹沥水20ml。水煎服。—周后患者病情进一步好转，家属将其接回家中调养。
（按）葛花解酲汤出自《兰室秘藏》，以葛花为主药，其别名为葛条花，最早记载于《名医别录》中，性甘，凉，入胃经，功擅解酒、止渴；木香、青陈皮为辛香行气之品，能化浊醒脾开窍；酒液体阴性热，人参、干姜甘温之品，用于挟佐正气，暖胃散寒，令其服后取汗，使酒毒从汗而解；茯苓、泽泻、猪苓化湿利尿，给湿热之邪以出路；神曲、砂仁、蔻仁健脾和胃，化湿宽中，调理善后。其方外解肌肉，内清阳明，内外分消，使胃中秽浊化清，人体自当泰然自和矣。
患者素有嗜酒及酒精中毒史。方中枳椇子甘、平，入心、脾经，解酒毒，利二便，平肝熄风，治疗醉酒，烦渴，二便不利等症，与葛花同用解酒毒；石菖蒲开窍豁痰，醒神健脑；真牛黄擅长清心开窍，豁痰定惊，清热解毒；羚羊角粉能平肝熄风，清热镇惊解毒；明天麻以平肝熄风见长，“眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能治”；淡鲜竹沥水清热化痰，升麻升清阳以开窍。诸药合用，相得益彰，清热解毒，平肝熄风，祛痰醒脑，宁神开窍。首方偏重祛邪，用土茯苓、败酱草、马齿苋等清热祛湿解毒之品；后方重在补益肝肾，首乌、菟丝子、黑桑椹、黑芝麻填精生髓，益肾补脑。两方无论是清热解毒，还是祛湿涤痰，或为补肾健脑，最后的落脚点是醒脑开窍。本方独具匠心之处是羌活的应用，一味羌活，量少味轻，但寓意深刻，羌活气雄而散，味薄上升，行上焦而理上，能直上巅顶，作为动药，能将诸药活动开来，防止滋腻呆滞；羌活主上，能带药上行直达巅顶，使清阳之气贯注于脑。全方攻补兼施，结构严谨，配伍精当，故能收到较好疗效。
引自《谢海洲验案精选》
医案二
患者戴某，男，37岁，干部。初诊：夏月发热1周，热邪不解，神昏谵语，不省人事，壮热面赤，天吊露睛，头痛眩晕，四肢抽搐，牙关紧闭，颈项强直，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤，舌绛苔黄，脉弦数有力。证属暑热内盛，热动肝风。治以清热镇痉、平肝熄风之剂。强进安宫牛黄丸1粒，然后灌服汤剂。处方：银花30克，连翘12克，生栀子9克，黄芩10克，黄连5克，生地12克，大青叶12克，熟军12克，元明粉6克（分2次冲服），羚羊角3克（先煎20分钟），石菖蒲12克，钩藤12克，全蝎5克（炒），甘草5克，滑石12克。
语云：“热甚则生风，热解则风自解。”方用银花、连翘以透热于外；栀子、黄芩、黄连、大青叶清热于里；熟军、元明粉荡热通便，泄热于下；羚羊角为镇痉之要药；钩藤、全蝎以熄风镇痉；石菖蒲清心开窍醒神；生地育阴清热，解渴生津；甘草清热解毒，调和药性；滑石配甘草名六一散，用以解暑之用。二诊：服药3剂后，邪热衰减大半，内风将熄，神志逐渐清醒，大便畅通，热势已退，余症渐已，仅偶有抽搐发作。仍以上方为主，酌加菊花10克，郁金12克，调治10余剂而愈。
（按）昏迷一症，当首辨闭证与脱证。昏迷而有牙关紧闭、两手握固、面赤气粗、痰声如拽锯者，闭证之属也；昏迷而有四肢厥冷、汗出目合、口开鼾声、手撒遗尿者，脱证之属也。闭证又分热闭、痰闭、浊闭。本例昏迷，证属热闭，乃由夏季暑月，热邪亢盛，燔灼肝经，热入心包，致成此病。邪热鸱张，则见壮热久不退；邪热燔灼肝经，筋脉失于濡养而风动，故见四肢抽搐，颈项强直，目晴天吊，牙关紧闭；风阳上扰，故头痛眩晕，面赤；热人心包，心神被扰，则烦躁不宁；热邪闭塞心窍，则昏迷不醒人事；邪入阳明，则大便秘结；舌质绛为热盛伤津，苔黄为热邪内盛；脉弦数有力为肝热阳亢之征。热闭昏迷，牙关紧闭，病情急，又难以施药，须急救之。首用安宫牛黄丸芳香开窍，熄风定痉，清热解毒，促其复苏。窍开神醒，继灌之以清热通下、熄风镇痉之汤剂，迨其热退风减，再慢予调理，俾危急之症，风定神清，霍然而愈。
引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》
医案三
吴某，女，35岁。夏受暑湿，至秋而发，高热持续，且曾便血，三周来用多种药物，病情未减。今面黄肢冷，咳嗽，呕逆，纳钝，口渴，便秘，两耳失聪，神志蒙昧，精躁扰，不能静卧，脉左软右伏，舌淡红，体温38.1℃。此病久邪闭，元气欲脱之危症。先用银针试刺内关、支沟、后溪三穴，患者能知酸痛，病尚可为。急拟温阳固脱先救其逆。处方：桂枝3克，生白芍6克，炙甘草9克，生姜3克，红枣4枚，化龙骨12克，生牡蛎9克，麦冬9克，西党参9克，黑锡丹6克（研细灌）。1剂。二诊：药后神清，四肢温和，夜能安眠，脉转弦滑而数，苔黄白厚黏，体温38.7℃。此为元复邪达之兆。但咳嗽、便秘、欲呕之症尚存，慎防病情反复。治拟清热化痰降逆。
药用黄连3克，黄芩9克，秦艽9克，银柴胡9克，生甘草3克，天花粉9克，薤白9克，瓜蒌皮仁各9克。前胡3克，北沙参9克。1剂。三诊：大便已行，呕咳俱减，夜寐亦安，能进薄粥，体疲肢软，体温39.2℃，脉弦滑大而数，舌红润，面转红活。正气渐复，病有转机。治拟表里双解。药用银花9克：连翘9克，生牛蒡子9克，桔梗3克，炙甘草3克，川黄连3克，黄芩9克，制半夏9克，西党参9克，鲜石菖蒲6克，郁金6克。1剂。四诊：昨日药后，便解色黄，身热，舌苔灰黑干燥。仍须清解伏热。药用银花15克，鲜淡竹叶9克，鲜芦根4尺，葛根6克，冬瓜仁9克，生石膏30克，玄参15克，知母9克，生米仁15克，生甘草3克，麦冬9克。1剂。五诊：伏邪未清，苔黄厚腻，脉弦滑数，身热未减，体温39.8℃，纳钝微咳。
治以前方增损。药用生石膏15克，黄芩9克，黄连⒈5克，淡竹叶9克，玄参12克，麦冬9克，茯苓9克，生米仁15克，浙贝9克，瓜蒌皮9克，苦桔梗1.5克，制半夏9克。2剂。六诊：热势已减，胃纳呆钝，脉象弦滑，舌红苔微黄。治拟清热养阴润肺胃。药用冬桑叶9克，枇杷叶（刷去毛）9克，瓜蒌皮9克，地骨皮9克，玄参9克，麦冬9克，秦艽9克，鳖甲9克，银柴胡9克，天花粉9克，鲜茅根15克，炙甘草3克。七诊：阴液不足，肝火内炽，潮热，纳钝，尿后少腹不舒，脉弦滑，舌质红。治宜滋阴降火，调和肝胃。药用龙胆草3克，黄柏3克，知母9克，生地9克，淮牛膝9克，车前子9克，青蒿9克，秦艽6克，乌梅3克，淡竹茹9克，〉佛手片3克，生龟板12克，生牡蛎9克。2剂。八诊：病后阴虚，尚有潮热，肝胃不和，时有嘈杂，泛吐清水，脉弦滑，舌红苔薄。治以养肝肾，退虚热善后。药用大生地12克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮3克，山萸肉9克，淮牛膝9克，车前子9克（包）玄参9克，生米仁12克，银柴胡9克，秦艽9克，生牡蛎9克。2剂。