第五章 心系病证 (5)
曾某，男，41岁，职业：工人初诊时间：1975年11月14日门诊号：802435科别：中医内科。主诉：失眠6年，时轻时重，未能治愈。病史：患者失眠6年，经常每晚仅睡2～3小时，曾住某医院，经西医治疗，并多服滋阴潜阳中药，证无改善。就诊时，梦多、口苦、头晕、耳鸣、心悸心烦、神疲乏力、食欲尚可、腰酸、夜尿次数多、舌质淡、舌尖红、苔薄白、脉沉细无力。辨证分析：失眠、多梦、口苦、心悸心烦、舌尖红，是火气上扰心神，心肝火旺的表现。然观头晕、耳鸣、腰酸、夜尿多，参之舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，却是肾阳虚之象。肾阳虚、虚火上浮，扰乱神魂，是以失眠；外观表现出一派虚性亢奋征象，这便是虚火的由来。故证属肾阳虚的虚火证。诊断：失眠。治法：健脾益肾，潜纳浮阳，重镇安神。方剂：磁朱丸合肾气丸化裁。
处方：紫石英30克（先煎），龙牡各30克（先煎），磁石30克（先煎），黑桑椹l5克，枸杞子15克，菟丝子l5克，熟附片6克，芡实15克，朱砂1克（冲服），3剂。1915年11月21日二诊：患者相隔6日，才来复诊，复诊时，症无变化，又照上方续服3剂。1915年11月28日三诊：症无变化，仍照上方再服3剂1975年12月8日四诊：自诉服药9剂后，睡眠已有好转，其他症状亦有不同程度的减轻。脉仍沉细无力，舌质淡，苔薄黄。照前方将熟附改为4.5克，并加熟地12克，连服4剂。1915年12月24日五诊：自诉最近几天，每晚能睡5～7小时，饮食、二便正常，其他症状续有减轻。舌质淡，苔薄黄，脉稍沉。照12月8日处方，将附片改为3克（熟附用量逐渐减少），再服6剂。1976年1月21日六诊：睡眠较好，耳鸣、腰酸、头晕、心悸症状基本消失，只是夜间小便次数多。照12月24日方，再加桑螵蛸9克、黄精12克，又服6剂。1976年1月30日七诊：每晚保持睡眠7个小时左右，夜尿次数减少。遂嘱停药观察，并加强体育锻炼，以资巩固。
（按）失眠发病原因很多，有因阴虚阳亢引起的；有因心脾气血亏引起的；有因心胆气虚引起的；有因痰火内扰或胃中不和引起的。本例失眠，则是虚阳上浮引起心神不安。故仿磁朱丸和右归丸之意，取附子合菟丝子、枸杞、桑椹（代山萸肉）、芡实（代淮山药）、熟地，以补养肝肾，并用紫石英、龙牡、磁石、朱砂，镇心安神。连投数剂，始见端倪。假如当时不坚持用药，又改用滋阴潜阳之法，不免重蹈6年不愈之臼。本例辨证准确、坚定不移，连用附子方剂以治失眠，临床中用这样方法是不多见的。
引自《中国百年百名中医临床家赵棻医案》
医案四
张某，女，45岁，工人，门诊病历，初诊：1994年5月6日主诉失眠10余年，加重1月。其于l0年前因工作紧张，经常发生入睡困难，或早醒后不易再入睡，睡眠时好时坏，严重时每晚仅睡3～4小时，需服大量安眠药。近1月来因心情不畅而失眠加重，乃求治于祝氏。现每晚辗转反侧难以人睡，并感左侧咽痛、左侧肢体麻木汗出，咽燥不欲饮水。平素常腰酸腰痛，肠鸣便溏，进食生冷加剧。观其面颧有较深的黄褐斑，月经少而不畅，经来腹痛，舌紫黯，边伴数块瘀斑，脉弦。辨证：瘀血阻滞，肝脾失调，心神受扰。治法：理气活血，健脾除湿。处方：当归l0克，赤芍l0克，川芎l0克，生地黄l0克，桃仁l0克，红花10克，柴胡l0克，桔梗l0克，枳壳l0克，丹参30克，鸡血藤30克，苏藿梗各10克，白芷l0克，生薏苡仁30克。每日1剂，水煎服。服药7剂，人睡明显好转，停服安眠药，咽痛、肢麻、汗出均消失。唯大便仍溏，舌边瘀斑减少，脉弦。效不更方，守方去丹参、鸡血藤加苍白术各l0克、益母草30克继服。5月27日复诊：自诉药后人睡极佳，月经时至且经量较前增多，大便已成形。又于原方加川断15克、桑寄生20克、鸡血藤30克，服14剂而终。
（按）清·王清任云：“不眠……用安神养血药治之不效者，此方《血府逐瘀汤》若神”。本案患失眠10年余，可谓病苦难言。祝氏依四诊，审证求因，认为系瘀血内阻所致。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，血舍魂，为心之母脏。今病者血脉瘀滞，疏泄失职，气机不畅，神魂岂安？肝木不达，脾失健运，湿聚于内，故而肠鸣便溏；左阴右阳，左血右气，血瘀不畅，故左侧肝麻木汗出；腰为肾之府，冲任系于肾而主于肝，血瘀而肝郁，冲任不畅，故月经量少，腰酸腰痛生焉。是以祝氏择王氏血府逐瘀为主方治之，取桃、红、归、芎、地、芍加丹参、鸡血藤活血祛瘀治病本；柴、枳、桔理气治其肝，使肝气条达，气行血畅；又佐薏仁、苍白术、苏藿梗、白芷等健脾除湿、挟其化源，川断、寄生助肾元以固根。瘀血祛，气机畅，脾运健，化源充而神得安矣。不治神而神自安，堪称“治病求本”之佳案。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案五
邢某，女，34岁，工人。门诊病历。初诊：1997年9月22日主诉：失眠4年余。4年前因目睹邻居家中发生的持刀砍伤人事件后，受惊吓而出现失眠、胆怯，虽服各种中西安眠、镇静药物，屡经治疗未见好转。刻下症见：彻夜不眠或恶梦纷纭，心悸不宁，胆怯易惊，害怕黑暗，不敢独处，恶闻响声，烦躁不安，饮食一般，食后易脘腹胀，大便溏泄，日行1～2次，月经前期，初汛量少色黑，4～5日后经量渐多而有血块，带经淋漓，10余日方止，经前腰痛，小腹冷，口咽干。舌淡，苔白，脉沉细。辨证立法：气血两虚，心神失养。治以补气养血，宁心安神。方拟归脾汤合百合地黄汤加减。处方：黄芪20克，当归12克，太子参30克，炒枣仁15克，阿胶10克（化兑），熟地20克，百合12克，炙甘草10克，生龙齿30克，小麦30克，远志10克，红枣10枚。水煎，每日一剂，分二次温服。
治疗经过：服上药后食纳稍增，睡眠未有明显改善，但配合针灸、安神丸后可稍睡眠片刻，仍时惊醒，心神不宁，自觉有气上冲，便溏，舌淡，苔根黄腻，脉沉细。此乃病重药轻，宜加强补益宁神之品，原方减当归、熟地，加代赭石15克、生地20克，并嘱每晚于睡前用上药冲服一枚鸡子黄，续服。上药服用7剂后诸症即减，烦急消，大便成形，一日1～2次，入睡较快，但梦多，半夜时时惊醒，左侧偏头痛，腹胀，肠鸣，呃逆，舌暗淡，苔薄白，上方减代赭石、红枣，加白术10克、防风10克，鸡子黄照前服用，再进。上方加减服用半年后，诸症平稳，烦躁已除，睡眠转佳，每日可安眠6～7小时，但时有反复，气短，矢气较多，肠鸣，嗳气，月经来潮，量少色黑。改用益气健脾之法，方用参苓白术散加减：黄芪20克，白术15克，太子参30克，炒苡米12克，炮姜10克，茯苓10克，莲肉10克，益母草15克，白芍15克，远志10克，陈皮10克，当归10克，鸡子黄，服用同前，继续服用3月余告愈。
（按）不寐证，病因繁杂，景岳以“有邪、无邪”概括之。本案因惊扰而起，惊则气乱，阳气不得入阴，故而彻夜不寐；久病不愈内耗阴血，心肝血虚，致胆怯易惊、心悸烦躁、经血量少而延期；脾虚不运，则食后脘胀、便溏；舌淡脉细，心脾两虚；气血虚少不能充灌于下，冲任虚寒，故小腹冷、腰酸、经血多块。初受惊扰，当以镇静宁神为法，但久病内耗，心脾两虚，故用归脾补益养心为主，百合地黄滋阴以合阳，使阴宁阳入则神自安守。初诊服药未效，乃病重药轻，故仿黄连阿胶汤之意，加鸡子黄一枚，即见显效，因知烦躁不寐乃虚极之象，舌脉可证。
引自《高忠英验案精选》
医案六
王某，女，45岁。初诊：2001年11月29日主诉：素体尚健，1年前因爱人病故，抑郁寡欢，先是胃纳欠馨，继之不饥少纳，尔后夜难人寐。刻下日进食不足三小碗，且均为糜粥稀饭，纳后亦无不适。所苦者，暮夜难以人眠，甚则通宵不能合目，或稍寐即寤而乱梦纷纭。形体羸瘦，原体重51k克，现仅41k克。面色萎黄，神疲乏力，口苦，善太息。大便干，七八日始一临圊。往昔汛水先期，量较多，病后经量日少，今则错后四旬余而犹未潮。脉象细而数，不弦，舌正红，苔薄白。患者大姐谓其素性温和，乃病后火气特旺，动辄骂诟云。前此曾迭进参苓白术散、异功散、半夏秫米汤、交泰丸、归脾汤等方罔效。目前，每晚服舒乐安定始能半人梦乡。
余揆度奇恒后，一反前服和胃健脾，交通心肾宗旨，毅然从柔肝体、疏肝用着手，方用四逆散加味，参一贯煎意。处方：醋炒柴胡、粉甘草各3克，杭白芍15克，江枳壳、川楝子、佛手各6克，甘枸杞、当归身、黄郁金各10克，粉丹皮5克，玫瑰花1.5克。7剂。并嘱畅开怀抱，怡情养性，晚餐后不饮浓茶、咖啡等。12月6日复诊：胃不和则不饥而少寐，然本例胃之所以不和，实由于肝气不疏所致。经谓治病必求于本，予柔肝疏肝之品，果然不治胃而胃已和，而日渐思食，夜渐能寐矣。再参治其中，以土为万物之母，若中州久羸，则气从何来，血自何生，肝何由养耶？前方去枸杞、丹皮、川楝子，加潞党参、大麦冬各15克，云茯苓20克。7剂。三诊时诸恙悉蠲，仿归芍六君，肝脾并调。四诊时自述眠食已若常人。嘱服逍遥丸以作预防用。越两月，2002年春节后，与该患者途遇，她高兴地告诉我，病愈后迅即康复，现体重增至49.5k克云。
（按）本例可资讨论处有二：①关于诊断：“运化在脾，纳谷在胃”，此乃清代理胃大师叶氏名言，既然胃主纳谷，则恙初胃纳欠馨，进而不饥少纳，纳食后脘部亦无脾运不及而胀满之象；此刻责之胃不和，似无欠妥之处。《内经》豫有“胃不和则卧不安”之说，因而多日不思纳谷之后继以不寐，亦属顺理成章之事；乃迭进参苓白术散、半夏秫米汤等方而罔效。面对诊断无误，治疗无功之病例，诚为费解。此其一。其二，患者罹病经载，眠食俱废，形体羸瘦：疲惫不堪，多方求医未见好转。考虑到常法无效，不妨求之变法。伏思胃为阳土，五行中唯木能克土，患者为一中年女性，女子不足于血而有余于气，加之丧偶抑郁戕肝，亦在意料之中。现患者虽少弦劲之脉，缺胸痞之症，却有气郁太息之征，又不时骂诟，此肝郁化火喜怒之象，况口苦多日，《尚书·洪范篇》云：“火曰炎上，炎上作苦”。基此，采用“隔二”之法，从肝诊治。实践证明有者求之，无者求之，腑病治脏法，行之有效。②关于治疗：恙由肝郁而起，法当疏肝。
“疏肝不忘和胃”，此乃治疗学上宝贵经验的结晶。反之，和胃也要疏肝，这也声一定不易之理。前贤认为，“肝为刚脏，非柔不克”。可见在疏肝用的同时，还应柔肝体。在确定体用并调的前提下，选用了四逆散。这是按照《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”，“以酸补之”，和《金匮要略》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”的原则，选四逆散取方中芍药之酸，甘草之甘，二味以补肝、缓肝，芍药与甘草同用，则成“酸甘化阴”，更能滋养肝阴。又四逆散中白芍与柴胡同用，则一收一散，一柔一疏，体用并调，既具有协同功用以增强疗效，又有拮抗作用收相反相成、互制互济之功。再因患者体虚已显，故以性和顺之枳壳，以易性猛悍之枳实，以免破气。从用四逆散柔肝体与疏肝用并举这一思路出发，本例处方中还取一贯煎意用枸杞、当归、川楝子，再参郁金、佛手、玫瑰花等性平或偏凉而不燥之品，另选一味丹皮以降火。在一、二诊取得效验的基础上，转从肝脾同治，遣益中气之党参，资生血气以竟全功之意。
引自《中医临证求实》
医案七