第五章 心系病证 (4)
方某，男，62岁，干部。门诊号：72382。病史：1972年体检中发现有慢性气管炎，轻度肺气肿，升主动脉增宽，左心室增大。1973年12月3日，由于用脑过度，饭食过量，吸烟太频，突然头晕心烦，恶心呕吐，心前区剧烈疼痛，暴发心肌梗塞，血压急剧下降（50／30mmH克），脉搏36次／分。病势危急，经某医院抢救，始转危为安。1974年春节前，转青海省某医院，以西药为主，配合服中药（冠心二号为主方）。到1974年8月中旬，虽然血压基本正常，但仍不稳定，依然胸闷，气短，心绞痛每日发作两三次，每次几秒至几分钟，于是转到北京治疗。先住某医院，后转某医院，皆以中西医结合办法医治年余，血压渐趋稳定和正常，但心绞痛每天仍有发作，一日2～3次，每次3～5秒至1～2分钟，偶而可达十几分钟，时伴见头晕。以后又经杭州、上海、太原等地治疗，心绞痛一直未控制。
1977年3月11日初诊：患者被人搀扶而来，摇头，歪嘴，口角流涎，言语不清。左胸部疼痛、憋胀，近日稍好，气短，时有心慌，睡眠尚好，多梦，口干咽燥，左手冷，右手热，左膝痛，食欲一般，大便如常，小便频急、色黄，有尿不尽的感觉，尿时灼痛。脉弦急，左脉较右虚弱。舌苔薄白，舌质稍赤，舌中间有一道光剥无苔。诊为胸阳不振，络脉瘀滞为主，兼有肾气不固。治以振胸阳、化瘀滞，辅以固肾安神。处方：瓜篓12克，薤白10克，生蒲黄6克，炒灵脂10克，丹参12克，桃仁6克，当归10克，远志6克，炒枣仁12克，麦冬10克，菟丝子15克，甘草梢5克，竹叶10克，覆盆子10克，枸杞子10克，川牛膝10克，水煎服。4月20日二诊：上方经11次增损，服二十余剂，左胸部疼痛无明显减轻，睡眠较好，咳嗽有痰，舌苔薄稍黄，脉沉而不弦。仍遵原法，上方加红花6克，元胡10克，茯苓10克，七爪红6克，胆星6克，半夏10克，去麦冬、竹叶、覆盆子、枸杞子、川牛膝，水煎服。
5月25日三诊：上方7次加减化裁，左胸部疼痛，疗效仍不明显，23日心绞痛又剧烈发作一次，猛烈窜痛，持续三四分钟，有时疼如针刺或刀割，睡眠尚可，咳吐白粘痰，苔腻，脉稍数，沉而弦。仍遵原法，加重理气之品。处方：瓜蒌15克，薤白12克，生蒲黄10克，炒灵脂10克，丹参15克，白檀香6克，砂仁3克，桃仁10克，红花6克，炙甘草5克，远志5克，菖蒲5克，炒枣仁15克，当归10克，川芎6克，菟丝子15克，枸杞子10克，覆盆子10克，云茯苓10克，半夏10克，橘红6克，水煎口服。
6月20日四诊：服5月25日方4剂后，左胸部疼痛减轻，继续服用8剂，左胸疼痛逐渐减轻，由刺痛变为隐痛，近来一直未发作剧烈绞痛，每次发作时间亦见缩短，食欲、大便、睡眠较好，小便同前，苔薄白，脉沉弱。上方加丹参至21克，红花至10克，加山药10克。继服。7月26日五诊：上方加减服16剂，左胸疼痛以隐痛为主，虽时轻时重，但病情较前明显好转，一直稳定，食欲、大便好，小便有时仍频数，苔淡白，舌中无苔处较前缩小，脉沉稍弦。仍遵原法加减。处方：瓜蒌15克，薤白12克，生蒲黄10克，炒灵脂10克，白檀香5克，丹参21克，桃仁10克，红花10克，炙甘草6克，远志6克，当归10克，川芎6克，菟丝子18克，枸杞子10克，覆盆子10克，五味子6克，茯苓10克，橘红6克，半夏6克，砂仁3克，炒枣仁15克，水煎口服。
9月9日六诊：服上方17剂，诸症渐安，但因昨日气候突然变化，发作一次心绞痛，较剧，今日又转轻，脉沉，右脉原弦大，现已转缓，余症同前。仍遵前法。处方：瓜蒌15克，薤白12克，生蒲黄10克，炒灵脂10克，丹参21克，檀香5克，砂仁5克，桃仁10克，红花10克，川芎6克，菟丝子15克，五味子10克，枸杞子10克，覆盆子10克，炙草6克，远志6克，半夏10克，橘红6克，当归10克，炒枣仁15克，水煎口服。10月5日七诊：上方又经2次调整，病情平稳，其间因患感冒，停服上药，心绞痛未剧烈发作。现在感冒已愈，食欲、大便好，小便频数减轻，仍咽痒，有白沫痰，劳累时心绞痛隐隐发作，瞬时即止，舌质稍红，苔淡，舌中光剥区缩小，脉沉弱。原方加前胡6克继服。10月30日八诊：上方加减服二十余剂，病情平稳。近来又感冒，鼻痛，身乏力，头闷，咽痒，咳嗽，白沫粘痰，胸隐痛，尿频，小便困难，舌淡，苔黄，脉弦数。治以辛凉解表，理气止嗽为主。处方：桑叶10克，菊花10克，甘草5克，前胡10克，七爪红10克，紫菀10克，芦根15克，杏仁6克，芥穗6克，连翘12克，瓜蒌12克，菟丝子18克，五味子6克，覆盆子10克。
1978年3月3日九诊：上方加减服4剂后，感冒基本治愈，又改用以前治冠心病方，诸症均好转。左胸只有偶然的隐隐作痛，尿频减轻（夜尿由五六次减为二三次），舌苔薄白，舌中心剥苔已不明显，脉沉弦。处方：瓜蒌15克，薤白10克，当归10克，川芎6克，赤芍10克，辽沙参12克，麦冬10克，五味子6克，砂仁5克，沉香6克，前胡10克，紫菀10克，橘红6克，炙甘草5克，百部6克，菟丝子15克，覆盆子10克，枸杞子10克，冬虫夏草6克，丹参15克，竹叶6克，山萸肉10克，水煎口服。3月28日十诊：上方加减调整6次，病情平稳，偶有胸部隐痛，食纳好，小便频数，量少，疼痛，经西医检查前列腺肥大。舌苔干白，边尖红，脉沉稍弦。治以补肾通淋。
处方：当归10克，赤芍10克，炒栀子6克，甘草梢5克，赤茯苓10克，滑石10克，泽泻10克，竹叶6克，生地12克，木通6克，菟丝子10克，覆盆子10克，枸杞子6克，山药15克，白茅根15克，麦冬10克，元参10克，水煎口服。4月25日十一诊：上方加减服用1个月余，小便频，尿道痛较前明显好转，咽痒，吐白痰，口干，心绞痛一真平稳，没有剧烈发作，一星期内偶有一二次隐隐作痛。最近在我所（山西省中医研究所）做心电图复查，与1977年3月中旬所做心电图相比有明显好转，心肌缺血情况已不明显。病情逐渐稳定。拟心肾兼顾，缓缓调理以期巩固。处方：熟地12克，山萸肉10克，山药10克，云茯苓6克，泽泻6克，丹皮6克，覆盆子10克，枸杞子10克，橘红6克，前胡10克，白术10克，甘草梢5克，竹叶6克，白茅根10克，瓜蒌15克，薤白10克，生蒲黄6克，炒灵脂6克，丹参12克，水煎口服。1月后复查，病情稳定。患者精神很好，已于5月下旬返回青海，恢复工作。
（按）本案是1例病情严重而危险的冠心病患者，经多方抢救，脱离险境，但心绞痛发作，一直未能控制。经张老耐心、认真医治，坚持1年有余，诊治60多次，服药350余剂，终于使每日发作3～5次的心绞痛得到控制，几经合并重感冒及前列腺肥大等疾病的影响与折磨，都未使心绞痛剧烈发作，可见效果是肯定和稳固的。在本例的治疗过程中，有以下两点值得重视：
一、治慢性病，善于守法是治愈的关键。本例既气滞憋胀，又血瘀刺痛，故以理气化瘀为大法，开始治疗3个月，病情并未明显改善，而持之以恒，定法不易，于6月份初见功效。坚持年余，终于收功。
二、理气化瘀的大法虽属正确，选药、用量、配伍是否切合病机，仍然不可忽视。如本案从三诊时加大理气药比例，加用白檀香、砂仁后开始见效。李时珍云：“白檀香辛温，气分之药也，故能理卫气而调脾肺，利胸膈。”砂仁“理元气、通气滞。”配合失笑散、桃仁、红花、丹参、川芎之类，通滞气行瘀血，气血流畅，瘀滞何有？故全方力量倍“增，才使如此顽固之心绞痛遂渐减轻，心肌缺血得以改善。
引自《中国百年百名中医临床家张子琳医案》
三、不寐
医案一
王某，31岁，初诊：2002年10月14日（霜降）。病史：8年前因学习紧张，经常熬夜，生活没有规律，出现头晕，失眠多梦，精神抑郁，气短乏力，心悸易惊，影响正常工作，在某医院诊断为“神经衰弱”，给予谷维素片、安定片、维生素B1片及中成药等药物治疗，效果欠佳，多方求治，未能治愈，故来门诊求治。刻下症见：失眠多梦，入睡困难，纳谷不香，神疲乏力，寡言少语，四肢怕冷，头晕头痛，记忆减退，心悸易惊，小便色黄，大便不畅。检查：舌黯红，有紫斑，苔薄白，脉弦细。血压100／70mmH克，心率72次／分，神志清晰，精神抑郁，颜面灰暗。辨证：本案患者失眠多梦，气短乏力，记忆减退，舌黯红，有紫斑，苔薄白，脉弦细为气虚血瘀；脾气不足，健运失司，不达四肢，则纳谷不香，四肢怕冷；头晕头痛，记忆力减退系气虚脑失所养；气虚肠道推动无力，则大便不畅；心气不足，血脉运行瘀滞，则颜面灰暗，心悸易惊；久病郁而化热，小便色黄。其病位在心脾。证属脾气不足，血脉失荣。
诊断：不寐。气虚血瘀，脑脉失养证；神经衰弱。治法：补气化瘀，养心宁神。《医林改错》补阳还五汤合《韩氏医通》交泰丸化裁。处方：生芪15克，当归10克，黄连10克，肉桂3克，红花l0克，桃仁l0克，生地10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，夜交藤30克，，草决明30克车前草30克，天麻l0克，川芎l0克，丹皮10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，头晕头痛减轻，入睡较前容易，怕冷减轻，精神好转，仍感眠中易醒，睡中梦多，心烦急躁，四肢乏力，舌淡黯，有紫斑，苔薄白，脉沉细，脾阳不足减轻，气虚血瘀之证仍在。故上方加仙鹤草、生白术、黄精补益心气；加三七粉、丹参、苏木活血通络；加珍珠母、琥珀粉镇静安神；头痛甚时，加白芷、僵蚕、蔓荆子；胸闷气短加全瓜萎、薤白、葛根；大便干燥加菜菔子、草决明；记忆减退加益智仁、生杜仲、桑寄生；食欲不振加焦三仙、生内金、木香。经加减治疗3月余，睡眠好转，每晚人睡7～8小时，偶见梦，不早醒，已恢复正常工作和生活。
（按）本案失眠证属气虚血瘀。治则益气通络，养血宁神，方选补阳还五汤。方中重用生芪，配仙鹤草、生白术、黄精益气健脾；红花、桃仁、三七粉、丹参、苏木活血通脉；生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀粉镇静安神。本案特殊用药：①丹皮清肝泻热除烦；②川芎引药上行，车前草与草决明泻热通便，引邪外出，一升一降，调畅气机；③肉桂温通肾阳，引火归源，黄柏、知母清降相火，引肾水上承，黄连清降君火，相互配合达到心肾交通；④丹参、赤芍、红花，活血化瘀，改善脑部血液循环。⑤白芷、僵蚕、蔓荆子祛风活络止痛，为治头痛要药；⑥益智仁、生杜仲、桑寄生补肾健脑，安神定志。全方巧配，8年失眠得以恢复。
引自《沈绍功验案精选》
医案二
患者蔡某，男，32岁，干部。初诊：心烦不寐，头晕耳鸣，已半年有余，伴见五心烦热，口干少津，夜寐梦多，健忘怔忡，舌质红，脉细数。证属肾水不足，心经火旺。治以滋阴降火、清心安神之剂。处方：当归12克，生地10克，玄参10克，炒枣仁15克（捣），龙齿12克，川黄连5克，远志10克，珍珠母12克，竹叶8克，甘草5克，琥珀5克（研细末，分2次冲服）。方中当归、枣仁、龙齿养心安神；生地、元参滋阴而制火；黄连味苦性大寒，可泻心火之盛；珍珠母、竹叶、甘草镇静安神以除虚烦；琥珀镇心而安魂魄；竹叶配枣仁人眠尤捷。二诊：服上方5剂后，夜寐较安，梦亦减少，头晕已消，耳鸣减轻。再服下方3剂以巩固疗效。处方：当归12克，白芍12克，生地10克，茯苓10克，炒枣仁12克，龙齿12克，天冬12克，远志10克，珍珠母12克，黄连3克，竹叶8克，甘草5克。
（按）心属阳，位居于上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水。心火须下交于肾水，以资肾阳，借以温煦肾阴，使肾水不寒，肾水须上济心火，以资心阴，俾其濡养心阴，使心阳不亢，而成水火既济、坎离交泰之象。今病者肾精亏耗，髓海空虚，故头晕、耳鸣、健忘；精亏液少故口干少津，五心烦热；舌质红、脉细数均为阴虚火旺之象。阴液虚亏，五志之火无制，而心火独亢，致水火不济、阳不入阴之候。欲降其火，宜滋其水，兼以潜镇，俾真阴递复，水火庶得相济，浮散之神内敛。故拟养心阴，滋肾水，合潜降治之，终得心肾相交，水火既济，夜寐酣畅，诸症悉除。
引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》
医案三