第五章 心系病证 (1)
一、惊悸、怔忡
医案一
郑某，女，38岁。初诊：1991年8月31日。主诉：胸闷、心悸、失眠，五心烦热3个月余，被诊断为“病毒性心肌炎”，住杭州某医院治疗，好转后出院。半月来，诸证又发，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5T波低平，遂来中医求治。诊查：舌尖红，边有齿痕；苔黄腻，舌下瘀紫，脉细。辨证：气阴两虚，痰火内壅，瘀血阻滞。处方：川黄连3克，麦冬15克，紫丹参30克，潞党参30克，五味子5克，瓜蒌皮10克，薤白5克，郁金12克，陈皮5克，竹茹l0克，降香5克，枣仁（炒）15克，龙骨（生）15克（先煎），牡蛎（生）30克（先煎），白薇10克。7剂。
二诊：1991年9月7日。胸闷、心悸、五心烦热减轻，失眠。苔黄腻。效不更方，原方再进7剂。三诊、四诊：1991年9月14日、1991年9月21日。心悸已平。五心烦热，脘痛而痞，胃不和（痛）则卧不安。苔薄黄，舌尖红。治拟养阴清热，舒胸和胃（9月1日心电图复查T波Ⅱ、Ⅲ、aVF＜l／10R）。上方去生龙骨、生牡蛎，加夜交藤30克。五诊：1991年9月28日。心悸已平。近日咽红而痛，午后脘痞而痛（痞）。苔薄黄，舌尖红，脉细数。治拟益气养阴、舒胸活血利咽。上方加木蝴蝶5克、金果榄10克、桃仁l0克，去夜交藤。六诊、七诊：1991年10月12日、19日。六诊脘痞消失，七诊咽红消失，夜寐已安，拟原法出人。10月29日心电图复查正常，诸症均瘥，至今未发。
（按）本案初诊心烦、舌红、脉细数，心阴虚征象明显；心悸、乏力，舌边有齿痕，心气虚已露端倪；胸闷、苔薄腻，痰气火壅之证存焉；舌下瘀紫，心血瘀阻无疑；故初拟川黄连、白薇清心火、退虚热，生脉饮益气养阴生津，瓜蒌皮、薤白、竹茹、陈皮宽胸涤痰舒痹，丹参、降香、郁金活血化瘀，龙牡、枣仁安神志；药后胸闷、心悸、五心烦热逐渐减轻；期间因咽红而痛，加金果榄、木蝴蝶等清咽利喉之品，以杜绝热毒蔓延。六诊后痰火渐消，转而以益气养阴为主，佐以豁痰化瘀，加北沙参、元参以增养阴生津之力。整个治疗过程扶正着眼于益气养阴，祛邪不离清火豁痰化瘀；重用党参、丹参益气活血之品，而轻用泻火理气之药，为其用药特点。守方稍事加减化裁，全在于病机的变化，而步步为营，丝丝人扣。
引自《古今名医医案赏析》陆芷青医案
医案二
朱某某，女，15岁，甘肃省高台县东联公社农民。初诊日期：1967年11月17日。主诉：近一个多月以来心跳、气短、心悸动而不能下地参加体力劳动。兼夜间咳嗽，不能平卧。望诊：面黄白，颧部略红，双手护心。舌苔薄白。闻诊：气短，咳嗽吐白色泡沫痰。心脏听诊有舒张期雷鸣样杂音。切诊：脉象细数，偶有促象，每分钟七八次，用手摩扪心前区，感到心悸动而快。曾在县医院诊治，说是风湿性心脏病，心瓣膜没长好，吃药不好治。我进行四诊以后，对她说，中医诊断您这是心悸怔忡病，吃中药可以治。四诊合参，诊为胸阳不振，胸中湿气不化，影响心阳而致心阳衰微。治则：温助胸阳，温化水饮，佐助心阳之法。
处方：桂枝6克，枳壳l0克，茯苓皮l2克，化橘红6克，白术6克，炙甘草l0克，生白芍10克，丹参l0克，朱远志10克，当归6克，牡蛎I2克（先煎），珍珠母2l克（先煎），党参l0克，杏仁t0克。水煎服，6付。二诊（1967年12月2日）：上药服后即感不到心慌、不跳，也不咳嗽了，能平卧睡觉。感到服中药效果好，故此，又照原方买来3付，尚未煎服。白痰仍多。查体：西医听诊同前，中医诊脉：脉象滑而平稳，未发现促象。舌苔仍薄白。据此脉症，知胸中阳气渐旺，但痰湿之邪，尚未运化，故痰仍多。又在上方中加制半夏10克、化橘红备用12克，茯苓皮改为茯苓l2克，另加全瓜蒌l5克，再服6付。追访（1967年12月16日）：心跳正常，咳嗽也止，已到地里去参加劳动。
（按）这个病人西医诊断为风湿性心脏瓣膜病，以手术换瓣为治疗主要手段。中医学认为目前病人胸阳不振，心阳也受到影响，心胸阳气不足，所以胸中的痰湿之邪不能正常温化而致心悸怔忡、咳出白稀痰而不能平卧，胸中痰饮不化还会影响睡眠，并且不能仰平而卧，所以药方中用了苓桂术甘汤来温化水饮，橘红、半夏温化湿痰而降气和中，朱远志、白芍、丹参、当归养心血而镇止心慌、心悸，用牡蛎、珍珠母潜收心阳而安神，故药后即能人睡，又加党参助桂枝而补助心胸阳气，杏仁利降肺气，枳壳宽胸理气而止气短。病人服药十余付而诸症消失而能下地劳动。是助阳化饮之功也。
引自《树德中医内科》
医案三
佟某，女，56岁。初诊：2003年7月24日。心悸伴头晕，胸闷4月余。患者今年3月起不明原因出现心悸，伴阵发性胸闷，甚至头晕欲倒。查心电图示：频发室早、房早，ST～T改变。Holter示：24h室性早搏9095次。曾住院治疗有所好转，后又反复，频频光顾急诊。现症：心中惊悸，胸闷，头晕，全身乏力，精神紧张，急躁，爱发脾气，头麻汗出，失眠早醒，纳可，二便可。脉细小弦结代，舌红苔簿黄。西医诊断：“心律失常一频发室早”。中医诊断：“惊悸”。辨证：气血亏虚，心脉失养。治则：益气化瘀，强心复脉。处方：炙甘草汤加味。
炙甘草10克，干姜5克，天、麦冬各10克，太子参15克，桂枝10克，生地30克，火麻仁15克，川芎10克，阿胶珠15克，鸡血藤25克，丹参15克，银柴胡10克，石菖蒲10克，郁金15克，威灵仙15克，茜草10克，薤白10克，煅龙、牡各30克，三七粉0.3克（冲）。7剂，水煎服，每日两次。二诊：2003年7月31日。服7剂药后，诸症大有好转，尤以心悸和胸闷明显减轻，早搏l～2次／分，睡眠亦好转，惟晨起眼肿，咽不适，咳嗽，腿软。脉细缓，偶有结代，舌红苔薄。治以益气强心，复脉清火。炙甘草汤加减。处方：炙甘草10克，五加皮3克，娑罗子9克，甘松9克，仙鹤草30克，太子参l5克，天、麦冬各10克，桂枝9克，炙百合15克，桑白皮12克，地骨皮12克，桔梗12克，炙百部12克，川杜仲l2克，桑寄生15克，黄芪25克，炒枣仁l8克，合欢皮10克，三七粉0.3克（冲）。7剂，水煎服，每日两次。
三诊：2003年8月14日。心悸、早搏、头晕皆已缓解，午睡醒后手发颤，时心前区发闷。脉细缓，苔薄。治以益气强心复脉，化瘀通络熄风。处方1：炙甘草汤合天麻钩藤饮化裁。黄芪30克，炙甘草10克，干姜5克，太子参15克，生地30克，阿胶珠12克，桂枝9克，天、麦冬各10克，桑叶l5克，火麻仁15克，元胡9克，浮小麦30克，天麻9克，川楝子l0克，钩藤15克，煅龙、牡各25克，磁石15克，炙乳、没各3克，三七粉0.6克（冲）口7剂，水煎服，每日两次。处方2：另予强心安神，定志宣痹之方药以善后。五加皮3克，黄芪30克，阿胶珠12克，薤白10克，五味子9克，白术12克，火麻仁15克，茜草12克，西洋参6克，防风6克，生地黄15克，荜茇3克，香附米12克，良姜3克，黑芝麻30克，茯苓l5克。加大二倍量，共研末，制水丸，6克，每日两次。
（按）惊悸是指人心中动悸不安，甚则不能自主的一种自觉病证，《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》曰：“惊者，心卒动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也。”《医学正传》曰：“惊悸者，募然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”惊悸以虚症多见，多与心血不足、阴虚火旺、心阳不振有关，尤与气血亏虚者多见。治疗首选炙甘草汤，以益气补血，强心复脉。炙甘草以益气补中、化生气血以复脉之本为主药；太子参补气健脾，以助气血生化之源；生地、阿胶、天冬、麦冬、麻仁补心血，养心阴，充养血脉；桂技合炙甘草以壮心阳，配合干姜以温养血脉，使血脉旺盛。诸药合用，使心气复而心阳通，心血足而血脉充，则心中惊悸及诸症自除。再予益气健脾、强心安神之丸药继服以善后收功。
引自《谢海洲验案精选》
医案四
孙某，男，43岁，某公司经理，初诊：2000年5月6日。主诉：一年余睡眠不佳，恶梦纷扰，头昏胀，终日惊悸不宁，心烦焦虑，口干苦，舌红少苔，脉弦数。辨证：心气虚，肝胆郁热，治则：疏泄肝胆，养心宁神法。处方：柴胡20克，龙骨20克，牡蛎20克，半夏15克，黄芩l0克，大黄7克，太子参20克，生地20克，寸冬15克，柏子仁20克，石菖蒲15克，炒枣仁20克，桂枝10克，茯神20克，远志15克，夜交藤30克，甘草15克，水煎日2次服。6月11日二诊：服药21剂，睡眠明显好转，焦虑惊悸均大好，继以上方增减治疗：柴胡20克，龙骨20克，牡蛎20克，半夏15克，黄芩10克，生地20克，寸冬i5克，柏子仁20克，远志15克，石菖蒲15克，太子参20克，桂枝10克，枣仁20克，珍珠母30克，夜交藤30克，甘草15克，大黄7克，水煎日2次服。7月1日三诊：继服上方14剂，睡眠好转，精神大好，恐惧感消除，体力增强，脉象缓，舌转淡红，苔薄润，继以上方调治而愈。
（按）此病人患病一年余，精神抑郁，心情苦闷，心烦焦虑，惊悸不宁，夜梦纷扰，不能工作，属心气虚，肝胆郁热，用柴胡龙骨牡蛎汤酌加养心安神之品，前后共服四十余剂而愈，现已上班一年余，精神状态一直良好。
引自《中国百年百名中医临床家张琪医案》
医案五
李某，男，12岁，初诊：1990年7月25日。心慌气短1年余，因心肌酶谱高于正常值，心电图异常，确诊为心肌炎，求诊于中医。目前患儿胸闷憋气，心慌气短，动则尤甚，身倦乏力，自汗懒言，纳呆，面色苍白，气池青暗，舌淡，苔薄白，结脉无力。心电图示ST段下降，P－R间期延长，室性早搏呈二联律，心动过缓，每分钟56次，其中夹有18次早搏，节律明显不齐。辨证：气阴两虚，心气不足。治则：益气养阴，重补心气。
处方：炙甘草12克，生黄芪15克，北沙参30克，桂枝1.5克，麦冬10克，大枣6克，百合15克，白芍10克，菖蒲10克，丹参10克，生龙骨15克，生牡蛎15克。服上药7剂，心慌、自汗明显减轻，但仍感胸闷憋气。前方去沙参、百合，加甘松6克，郁金10克，当归10克，川芎6克。又服7剂，心慌胸闷明显减轻。复查心电图：二联律消失，心率66次／分，早搏次数减至9次／分，仍感乏力、气短。继服7剂，患儿心慌气短消失，胸闷自汗亦消失。心脏听诊：心率每分钟78次，节律整齐，未闻及早搏。仍感乏力、纳呆。前方加砂仁6克，炒谷芽10克，炒稻芽10克继服。上方连服14剂，纳食增加，自觉有力。复查：心电图正常，心肌酶谱亦正常。半年后追访，患儿一切正常。
（按）此患儿证属气阴两虚，偏于心气不足之类型，故治疗当以补心气为上。方中炙甘草、生黄芪重补心气为主药，以沙参、百合、麦冬补其阴，桂枝、大枣温通心阳，菖蒲助心气，丹参行心血，生龙牡潜阳安神。服7剂，症虽有所减轻，但仍见胸闷憋气，考虑气为血帅，气行血行，气虚帅弱，故血行不畅而瘀，加当归、川芎活血化瘀；气虚则滞，郁闷胸中，胸阳不展而见胸闷憋气等症状，加甘松、郁金行郁散结，宽胸理气。又服7剂，症状大减，后又加砂仁、谷芽、稻芽乃醒脾助胃，补后天以养心气之意，连服20余剂而痊愈。
引自《中国百年百名中医临床家宋祚民医案》
医案六
柯某，男，54岁，干部，初诊：1960年12月11日。患者于今年3月始患心悸，心率快至128～160次／分，先后大发作三次，皆用毛地黄等控制。西医作过多方面检查，诊断为“阵发性心动过速”。向有慢性支气管炎史。诊时，心悸不宁，动则更甚，微咳痰多，稍感气喘，乏力，少寐，脉象两部劲大，左关较甚，重按则细，苔白。揆其心悸之因，多与工作紧张、过度疲劳有关。治则：补益宗气，辛开降气，化湿豁痰，佐以柔肝之品。