第五章 心系病证 (2)
处方：东北参4.5克，北沙参9克，旋覆花5克（包煎），紫丹参9克，炙桂枝0.6克，茯苓神各4.5克，生白术9克，紫苏子9克，甘草水炒远志肉3克，枸杞子9克，合欢皮9克，海蛤粉5克（包煎），橘络红各3克，白蒺藜6克，血珀粉0.9（蜜调服）。12月15日复诊：服上方4剂，颇合病机，心悸减轻，咯痰较多，胸廓顿感舒畅，唯睡眠不实，夜梦纷纭，脉象两部大而重取有力。再拟化裁前制，扩充安神之品，以冀续效。处方：东北参4.5克，北沙参9克，血珀粉0.9（蜜调服），炙桂枝0.6克，云茯苓6克，熟枣仁9克（杵），广橘络3克，化橘红3克，海蛤粉5克（包煎），合欢皮9克，枸杞子15克，旋覆花3.5克（包煎），抱茯神6克，紫丹参9克，青龙齿12克（先煎），甘草水炒远志肉3.5克。服上方又4剂后心悸完全消除，复查心电图正常，慢性气管炎亦有所好转。12月20日三诊：嘱原方再服10剂，以巩固疗效。随访半年，心悸未再发作。
（按）心悸，是指病人自觉心动数疾，心慌不安而言，亦称“惊悸”、“怔忡”。但惊悸与怔忡，在程度上有轻重之别，其发病情况亦有差异。如《医学入门》说：“怔忡因惊悸日久而成”。《医学正传》说：“惊悸者，忽然若有所惊，惕惕然心中不宁，其动也有时。怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时”。心悸的原因很复杂，它与心血不足，心气衰败，情志刺激，外邪入侵，水饮内停，肾阴亏耗和各种失血等因素有关。它可见于多种心脏疾病，阵发性心动过速是其中之一种。
柯例心悸，西医皆诊断为阵发性心动过速。柯案心悸之发作与工作紧张和过度疲劳有密切关系，属于惊悸。系宗气不足，湿痰内蕴，肝阳偏旺，故以补气豁痰，佐以柔肝之品取效。药后果然吐出大量痰涎，气机能展，痰热得清，络脉通畅，升降适常，心悸自已。
引自《中国百年百名中医临床家邹云翔医案》
医案七
例1：患者戴某，女，45岁，会计。此患者因忧思操劳过度，而致惊悸烦躁半年余，多方延医诊治罔效，病情日趋加重，因来求诊。症见惊悸不宁，惕惕然恐，面色不华，神疲倦怠，头晕目眩，失眠多梦，好忘前事，指甲色白，舌淡苔白，脉细弱。检视前服药方，乃为行气祛瘀药为主治之者，无怪乎不效。辨证：心脾两虚。治则：益气补血、养心安神。处方：人参6克，黄芪12克，当归12克，白术12克，炒枣仁12克，茯神12克，龙眼肉12克，炙甘草6克，远志10克，菊花10克。方中参、芪、术、草益气健脾以资生血之化源；当归、龙眼肉以养血益心脾；枣仁、茯神、远志以养心安神；菊花清利头目。二诊：进上方5剂后，惊悸不宁减轻，头晕好转，夜寐欠安，脉沉细弱。上方加五味子8克、柏子仁10克以敛阴安神。三诊：遵上方继服10余剂，惊悸已止，夜寐较安，胃纳有增，眩晕减轻，精神日佳。为防后患，又服2剂，终获痊愈。
例2：患者黄某，男，56岁，管理员。惊悸、气短已3年，每遇寒凉则加重。面色苍白，胸闷，乏力，四肢不温。因昨日天气骤冷，而惊悸发作频繁，余症亦随之加重，舌淡胖嫩，苔白，脉虚缓无力。辨证：气血虚损，心阳不足。治则：补益气血、温运心阳。处方：党参12克，白术12克，炮附子10克，桂枝9克，当归12克，茯苓12克，炒枣仁12克，炙甘草6克。
党参、白术、茯苓补气健脾生血；当归补虚而养血；炮附子、桂枝以温煦心阳；炒枣仁、炙甘草养心安神。二诊：服上药3剂后，惊悸渐平，胸闷得畅，手足渐温。又照上方加养心之品，五味子9克，远志10克。调理5剂，诸症消除。
（按）《医学正传》中说：“惊悸者，忽然若有惊，惕惕然，心中不宁，其动也有时。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，其作也无时。”
以上两例都是以惊悸为主症。例1由忧思操劳过度，伤及心脾，神不潜藏所致。患者平素忧思操劳，伤及心脾，脾失健运，致使血之化源不足，心虚血少，神不潜藏，故惊悸不宁，惕惕然恐；心神失养，故失眠多梦、健忘；血不上荣，故头晕目眩，面、唇皆不华，舌质淡；血虚不能营运四末，故指甲色白，疲倦无力；血脉不充，故脉细弱。前医用行气祛瘀药而不效者，以其犯虚虚之戒。尔后改用补血益气为主，服药10余剂，而获痊愈。
例2患者久病体虚，损伤心阳，心失温养，加之天气骤然寒冷，阴得阴助，上乘阳位，故心中惊悸不宁；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血行迟缓，肢体失于温养，故四肢不温，面色苍白；舌为心窍，阳气不足，故舌淡胖嫩，苔白；心合于脉，心气不足，血脉鼓动无力，则脉虚缓无力。证属气血虚损、心阳不足之惊悸，采用益气养血温阳之法，诸药合用，心神得以安宁。经云：“虚者补之。”旨哉言也。
（引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》）
医案八
师某，男，9岁。主因胸痛2个月，于1991年8月13日初诊。患儿2个月前不明原因引起胸部刺痛，时发时止，活动后加重，伴纳呆、便秘、睡眠欠佳，曾在某医院诊为：“心肌炎”，口服三磷酸腺苷、维生素C、腺苷B12、辅酶A，生脉饮、复方丹参片等，均未获效，而来我院就诊。现主症同前，舌淡红，苔白，脉细少力，查体：心率116次／分，律整，心音少力，未闻及杂音。心肌酶：乳酸脱氢酶高，谷草转氨酶偏高。心电图示：窦性心动过速，心律不齐，时发早搏，aVF、V5，导联ST段偏低，但不超过0.5cm，不正常心电图。
诊断：西医：病毒性心肌炎；中医：心悸（气虚血瘀）。治法：补气活血，理气行瘀。处方：黄芪8克，扁豆9克，川朴6克，陈皮8克，炙甘草5克，当归6克，白芍9克，鸡血藤8克，茯苓6克，鸡内金8克，瓜蒌6克。水煎留液150ml，分3次服，日1剂。二诊：服药7剂后，胸痛已止，精神好，脉律较前规整，面色好转，饮食不佳，便可，舌淡红，苔白，脉平和。继用前方去当归加砂仁6克，炙甘草改为3克，又服3剂，诸症悉除，饮食二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉平和：查体：心律整，心音有力，心率87次／分，心电图正常，继用前方黄芪改6克，以巩固疗效。
（按）询患儿有暴饮暴食病史。患儿饮食不当，引起脾胃升降失和，脾气不升，胃气不降，影响气血运行，血脉不畅，气滞血瘀，加之脾能运化失健，气血生化之源不足，气虚无力推动血液而致血瘀，血瘀气滞，不通则痛，故见诸证。可见胸痹一证，并非唯心脏本身引起，其他脏器亦可引起。故用补气活血，行瘀理气止痛，佐以宣导化滞法治之。方中：鸡内金、川朴、陈皮和胃消食，宣导化滞，理气止痛；川朴苦温通降，使胃气和降；黄芪补气升举脾阳之气；扁豆以养脾阴；配茯苓、炙甘草以健脾益气，振奋心阳；当归、白芍、鸡血藤活血行瘀，理气止痛；瓜蒌宽胸理气，而且能润肠通便，为治胸痹要药。
引自《中国百年百名中医临床家马新云医案》
二、心痛
医案一
患者，男，36岁。初诊：1997年11月12日。病人近月来时觉心前区闷痛，每次发作约持续3～5分钟，劳累易诱发，伴神疲嗜卧、形体肥胖、夜寐不安、大便溏泄、唇舌暗、舌尖有瘀斑、舌苔腻、脉弦涩，心电图示I、aVL、V4－V6T波低平，诊为冠心病、心绞痛，证属心脉瘀阻、脾虚湿盛，治从活血化瘀、健脾化湿。处方：生黄芪30克，丹参20克，川芎10克，葛根30克，生蒲黄10克（包煎），郁金10克，地龙10克，党参10克，云苓20克，生山楂l0克，苍术10克，干荷叶15克，法半夏10克，生甘草5克，14剂，每日1剂，水煎2次，饭后服。
二诊：药后心前区疼痛发作明显减少，神疲嗜卧、睡眠较前改善，舌苔薄腻、脉弦涩，治宗前法，续服前方14剂。三诊：仅偶有心前区闷痛，余无特殊不适，嘱其在家中休养，续服原方14剂。
药后诸症状消失，心电图示：窦性心律，ST－T无异常。以后偶有心前区闷痛，均以原方煎服取效。
（按）冠心病心绞痛属中医胸痹心痛范畴，其病机有虚实两方面，虚者应首推脾气虚弱，实者以痰湿血瘀为主，终致心脉痹阻而发病。治疗则在重视健脾益气的同时，注意化瘀祛痰，而蒲黄入心经，化瘀止痛力强，同时能利水泄浊，且现代药理研究也证实其能增加冠脉血流量，减慢心率，改善心肌血液循环的作用。本例以蒲黄配丹参、郁金、地龙、山楂、川芎增强活血化瘀通络止痛；而以黄芪、党参、云苓等健脾益气化湿治其本；蒲黄配苍术、荷叶、法夏等除痰泄浊，诸药合用协同增效，标本兼治，故疗效显著。
吾师喜用蒲黄，他认为蒲黄性味甘平而归肝心两经，入血、走上彻下无所不达，其功效双向，既能收敛止血，又能化瘀行血，故止血而无留瘀之弊，化瘀而无出血之害，尤适于既有出血证又有瘀滞者。
临床应用蒲黄多随证配伍定向以增其效，在止血方面，蒲黄敛涩，能缩短出凝血时间及凝血酶原时间，增加血小板数及其黏附率，可广泛应用于多种血证，如治血尿、血淋时多配生地、白茅根、大小蓟、琥珀末；治疗上消化道出血配生大黄粉、白芨粉、侧柏炭共为粉吞服；治疗痔疮出血可配炒防风、地榆炭、生槐花；治妇女崩漏配炒阿胶；在活血祛瘀止痛方面，多配郁金、延胡索、川芎，在妇科疼痛如痛经、产后瘀滞腹痛配五灵脂、茺蔚子、香附、延胡索等，但必须指出，蒲黄对子宫有明显的兴奋作用，使其收缩力增强、紧张度增高，对产后瘀滞子宫复原不良者有效，但对妊娠胎漏则属禁忌；在降血脂方面多配泽泻、山楂、荷叶；在平肝降压方面多配钩藤、石决明、生龙牡。在外用方面，可用蒲黄、三七粉外敷创口，散瘀消肿止血作用甚佳；蒲黄配青黛、冰片外扑治疗口疮；蒲黄配青黛、黄芪、地肤子等共研末外扑治疗湿疹效佳；另外因蒲黄对结核杆菌有一定抑制作用，临床上可用其与百部、白果共研末外治结核寒性脓肿在体表溃破或形成溃疡、窦道者。蒲黄内服剂量不必过大，一般10克即可达到治疗效果，外用适量。收敛止血须炒用，其余生用即可。
总之，蒲黄在收敛止血、化瘀止痛、降脂降压、利尿通淋等方面有理想的效果，临床若配伍得当，可使疗效倍增，具有广泛的临床应用价值。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
隋某，男，42岁，初诊：1998年3月17日。病志号：98031742。2年前自觉胸闷，偶有微痛。1周前左胸痛加重，连及肩背，痛有定处，如锥刺感，甚则下颌疼痛，伴有心悸，舌质紫暗，脉弦。心电图示：V1～V4T波倒置，V4～V6ST段轻度下移。辨证为胸中血瘀。治以活血祛瘀、行气止痛之法。处方：丹参25克，川芎15克，红花15克，郁金15克，木香10克，当归15克，枳壳15克，赤芍15克，姜黄15克，三七面（冲服）10克，延胡索15克，炙甘草15克，6剂，水煎服。3月24日二诊：胸闷、心悸明显减轻，舌质略暗，脉略细。方中行气活血之品久服可耗伤正气，尤以木香辛香走窜为最，故上方去木香。脉细为阳气不足，故加黄芪25克，桂枝15克，以扶正气，增强益气活血、温通心脉之效。3月31日三诊：服上方6剂，胸脘微觉痞闷，下颌已不痛，舌质基本正常，脉已不细，于前方加陈皮15克，以行气和胃。4月7日四诊：服上方6剂，诸症皆消，心电图T波大致正常，惟脉略数，于上方去桂枝，续服8剂，以善其后。
（按）血瘀是胸痹心痛临床上最为常见的证候，但有轻有重，有缓有急。本例患者血瘀见证较为明显，而虚证不彰，故处方以活血化瘀、行气止痛为主。临床用活血行气之剂一般取效较快，但过服必伤气血，故须谨慎。本方以丹参为君药，化瘀血，生新血，祛瘀不伤正，《本草汇言》云：“丹参，善治血分，去滞生新，为调经顺脉之药也。”三七善能化瘀定痛，《医学衷中参西录》云：“三七善化瘀血而不伤血……使瘀血之聚者速化而止疼。”红花能通利经脉，破瘀行血，《本草经疏》云：“红蓝花，乃行血之要药……人心人肝，使恶血下行。”二者助君药化瘀止痛，共为臣药。赤芍能除血痹，散恶血。川芎行气活血止痛，能上行头目，下行血海。延胡索、郁金、姜黄行气活血止痛，当归养血和血，使活血而不伤血。血随气行，气行则血行，故方中又佐枳壳、木香行气以助活血之力。枳壳且能理气宽胸，行胸膈滞气。以甘草为使，调和药性，并能益气和中、固护正气，使活血行气而不伤正。
引自《中国百年百名中医临床家段富津医案》
医案三