第四章 肾系病证 (16)
再进14剂，偶有耳鸣，时间缩短，口黏消失，食纳增加，惟觉腰膝痰软，头目不清，睡眠欠佳，舌黯红，苔薄白，脉沉细，痰湿已化，清窍得养，因肾精不足，水不涵木以致肝热内郁，治法改为滋肾养肝舒郁，投《医宗己任篇》滋水清肝饮加减。处方：枸杞10克，野菊l0克，生地黄10克，黄精10克，阿胶珠10克，石菖蒲10克，郁金10克，柴胡l0克，炒枣仁10克，蝉衣10克，泽泻l0克，丹参30克草决明30克，川牛膝10克，生山楂15克，葛根10克。上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，耳鸣消失，腰膝凌软明显减轻，改服杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日3次，连服1个月，病情稳定，嘱坚持服杞菊地黄胶囊，未来复诊。
（按）《中藏经》曰：“肾者，精神之舍，性命之根，外通于耳……”《医林绳墨·耳》云：“耳属足少阴肾经……，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”本案患者年过半百，气血自衰，故治疗以益气健脾为主，以升阳举陷，调畅气机。沈师认为补脾不如补肾，治法改为补肾益精、滋水涵木，以治耳鸣。本案用药特色：①阿胶珠、蝉衣、柴胡、石菖蒲为开窍散，补肾疏肝，透窍熄风为沈师专治耳鸣之效方；②升麻、川牛膝一升一降，调畅气机，气血自通；③丹参养血活血，人肝经，和血疏肝；④生牡蛎重镇降逆，潜降肝阳；⑤云苓、陈皮、生山楂健脾和胃。全方重在滋肾填精，兼顾补益气血、潜降肝阳，升清降浊，通畅大便，耳鸣之症自消。
引自《沈绍功验案精选》
医案九
马某，男，58岁。工程师。初诊：2004年6月9日。主诉：反复耳鸣5年，加重伴耳聋1个月。患者5年前因工作紧张劳累，出现头昏、夜间间断耳鸣，呈高声调，听力正常。被某医院诊断为高血压，给科素亚1号治疗，血压维持在18.6／11.9千帕。但耳鸣反复发作，因听力正常，故未去就诊。1个月前患者2周工作劳累后出现耳鸣加重，持续高声调，双耳听力下降，闭塞感，去某医院做电测听：双耳感音神经性耳聋，头颅MRI：（一）、CT：（—）。诊断为：神经性耳聋，给予高压氧治疗15天，仍感耳鸣，又给丹参注射液、能量合剂等药物治疗l0余天，当时因外感同时加用利巴韦林、罗氏芬治疗，症状稍有缓解。现为进一步治疗而就诊。现症：头昏、脑鸣、耳鸣加重，持续高声调，双耳听力下降，闭塞感，咳嗽，咳稠痰，消化功能差，大便日2～3行，质溏，舌淡红，苔薄，脉弦。辅助检查：电测听：双耳感音神经性耳聋1000赫兹型。听力表：50赫兹处明显下降。头颅MRI：（—）。外耳道CT：（—）。西医诊断：①双耳感音神经性耳聋。
中医诊断：①耳聋（肝阴不足，肝阳上亢）。②眩晕。辨治：患者年近花甲，加之工作紧张劳累，肝阴暗耗；肝藏血，体阴而用阳，肝属木，主风，“诸风掉眩，皆属于肝”。肝阴不足，肝阳上亢；合并春夏之交，风热外袭，风热袭肺，肺气失宣而出现咳嗽、有痰；肝阴不足，肝阳上亢故耳鸣、脑鸣；肝木克脾土，脾胃运化功能障碍，故消化功能差，大便日2～3行，质溏。治疗当以：潜阳以平耳鸣，养阴以安神定志。
处方：荆芥9克，白蒺藜15克，桑叶l2克，石菖蒲9克，远志6克，前胡l2克，泽泻24克，苍、白术各12克，丹参l5克，酸枣仁12克，杏仁9克，桔梗9克，竹叶12克，芡实12克，苡仁l2克，怀牛膝12克，柴胡4克，茯苓12克。6剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年6月16日）头昏明显减轻，双耳听力稍有改善，无咳嗽、咳痰，仍有阻塞感，纳可，大便日一行，舌淡红，苔薄，脉弦。风热之邪已去，当治其本，针对肝阴不足，肝阳上亢，拟以滋阴平肝，潜阳。处方：生石决明15克，石菖蒲9克，远志6克，白蒺藜12克，女贞子12克，旱莲草12克，双钩藤15克，天麻9克，丹参15克，柴胡4克，怀牛膝l5克，白芍15克，炙甘草9克。10剂。每日1剂，水煎服。
（按）耳鸣、耳聋，听觉异常为症状。病人自觉耳内鸣响，如闻潮声，或细或暴，妨碍听觉的称耳鸣；听力减弱，甚至听力丧失，不闻外声，影响日常生活的称为耳聋。在临床上耳鸣、耳聋常常合并出现。除先天性耳窍失聪外，多因急性热病，反复感染，以致邪热蒙窍，或因痰火肝热上扰，以及体虚多病，气血不能上濡清窍所致。与肝、胆、肺、肾诸脏功能失调有关，尤其与肾的关系密切。多因病后精血衰少，或恣情纵欲，以致耗伤肾精，髓海空虚不能上濡清窍，而无根之火上浮，引起耳中轰轰有声，其人昏昏愦愦。或因脾胃虚弱，气血生化之源不足，经脉空虚，不能上承于耳，或脾虚清阳不振，清气不升，导致耳鸣、耳聋。
或因情志失调、肝失疏泄，郁而化火或暴怒气逆，肝胆之火循经上扰，则清窍被蒙。或因脾胃湿热，平素嗜饮酒厚味，聚成痰热，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍以致耳鸣，甚至气闭，而成耳聋。风热外乘，外感风热，邪气郁遏不泄，循经上扰，壅闭清道，亦引起耳聋。治法从肝胆多实，治肾从虚，上宜清降，中宜升补，下宜滋降。此患者年近花甲，肝肾阴虚，加之工作劳累，暗耗心阴，伤及肾阴，阴不涵阳，肝阳上浮，无根雷龙之火上冲，故耳鸣耳聋、眩晕，因此以平肝潜阳，养阴安神，开窍化痰为法，兼疏散风热表邪。方中荆芥、前胡、竹叶疏散风热；杏仁、桔梗宣肺开窍；白蒺藜、桑叶平肝；石菖蒲、远志开窍，苍白术、苡仁、芡实健脾；泽泻、茯苓利水消肿；怀牛膝引血下行，兼补肝肾；丹参活血；柴胡升清。诸药共凑养肝肾之阴，平肝潜阳，安神定志，故尔暂获初效。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十
方某，男，成年。初诊：1955年6月29日。小溲频数，耳鸣。肾亏、虚气走窍之故。法当兼顾。处方：煅牡蛎四钱（先煎），煅龙骨四钱（先煎），灵磁石四钱（先煎），淮山药二钱，益智仁一钱，台乌药一钱，酒炒菟丝子一钱半，炙内金一钱半，炒杜仲二钱，桑螵蛸三钱，胡桃肉四枚（打），全匮肾气丸四钱（包煎）。
（按）本例是肾阳虚。肾精无阳气之鼓舞，则不能温养于耳，虚气走窍，则耳官为之虚鸣；肾气不能温煦膀胱，州都摄纳无权，则小便因而频数。故用附桂八味丸、缩泉丸、青娥丸等法，阴阳并补，涩关纳气。加人磁石等重镇之品，又是耳聋左慈丸的组合。鸡肫皮是缩小便的专药，《医宗金鉴》有鸡内金丸，又有鸡舭腔散等，均治遗尿、尿多症。胡桃肉能纳上冲于耳之虚气，又涩小便频多之肾气，是上下兼顾之药。
医案十一
吴某，男，40岁。1992年7月27日初诊。患者耳鸣已10天，耳内且有胀闷感，听力下降。伴有头痛、痛及颈项部，时流清涕，咽稍痛，口咽干涩。舌质红苔薄黄。证属风热侵袭，蒙于清窍。治以疏风清热、散邪通窍之法。方用自拟的桑菊通窍汤加味。处方：冬桑叶12克，甘菊花6克，薄荷叶6克，蔓荆子10克，金银花15克，牛蒡子9克，夏枯草10克，苦桔梗6克，石菖蒲6克，鱼腥草12克，麦门冬15克，黑元参12克，粉甘草3克。水煎服。二诊7月30日：上方服3剂后，咽痛已愈，头痛耳鸣减轻。脉弦细数，舌红苔白。仍按前方加减。处方：冬桑叶12克，甘菊花6克，薄荷叶6克，蔓荆子10克，金银花15克，夏枯草10克，苦桔梗6克，石菖蒲6克，毛柴胡6克，活磁石30克（先煎）。水煎服。5剂。三诊8月6日：头痛已愈，耳鸣有明显减轻。舌质稍红苔薄白，脉细数。处方：冬桑叶10克，甘菊花6克，薄荷叶6克，蔓荆子6克，北沙参15克，麦门冬15克，粉丹皮12克，苦桔梗6克，石菖蒲6克，活磁石30克（先煎），粉甘草3克。水煎服。上方服5剂后，耳鸣已愈。
（按）本例为风热外邪侵袭，清窍受之蒙敝，而出现耳鸣重听。治法应以疏风散邪，清热通窍为主。俞师自拟的桑菊通窍汤中桑叶、薄荷、牛蒡子能祛散风邪，使邪从汗而解；银花、甘菊花、夏枯草轻清解热；蔓荆子疏散风热，清利头目；苦桔梗升提肺气以利窍；石菖蒲行气通窍。全方配合有清解外邪，开通耳窍之效。
医案十二
郭某，男，56岁。1990年10月29日初诊。患者近一年来经常耳鸣如蝉声，且听力下降，伴头晕目眩，腰膝酸楚，夜寐欠佳，食少，口干不欲饮，舌质稍红，苔少，脉细数。证属肾精亏虚、脑海失充而致，以补肾益精、滋阴潜阳法治之，方用耳聋左慈丸加减。处方：活磁石30克（先煎），北枸杞12克，甘菊花6克，明天麻12克，制首乌12克，山萸肉12克，干地黄15克，淮山药15克，茯苓10克，粉丹皮12克，建泽泻12克，五味子3克，5剂。二诊11月5日：药后耳鸣眩晕减轻，口干好转，睡眠仍差。舌质稍红苔少，脉细数。仍守前法。
处方：活磁石30克（先煎），北枸杞12克，甘菊花6克，制首乌12克，山萸肉12克，干地黄15克，淮山药15克，结茯苓10克，粉丹皮12克，建泽泻12克，五味子3克，夜交藤15克，合欢皮12克。水煎服，5剂。三诊11月10日：服上方后耳鸣眩晕已明显改善，睡眠好转，余症均有减轻。舌质稍红苔薄白，脉细数。处方：活磁石30克（先煎），北枸杞12克，甘菊花6克，明天麻10克，干地黄15克，粉丹皮12克，淮山药15克，结茯苓10克，麦谷芽各15克，山茱萸12克，桑寄生15克，五味子3克，夜交藤15克。水煎服。又嘱服5剂后，耳鸣已愈，诸症也得解。
（按）《景岳全书》曰“耳为肾窍，乃宗脉之所聚。人于中年，每多耳鸣，如风雨、如蝉鸣、如潮声，皆是阴衰肾亏而然。”可见中老年之耳鸣多责之于肾。本例耳鸣已年余，伴有眩晕，腰膝酸楚，口燥咽干，舌红少苔，脉细数，乃知耳鸣是肾阴不足所致。故俞师治之以萸、地、薯、苓、丹、泽即六味地黄丸直补其肾阴；用磁石入肾益阴潜阳而聪耳（俞师的常用量是30克）；又有五味子滋肾纳气。耳聋左慈丸原方有石菖蒲，该药有芳香化湿开窍之效，多用于痰湿蒙蔽清窍的耳鸣，对肾虚耳鸣，俞师常减去不用。方中加人枸杞、甘菊花、天麻能养阴明目且止眩晕。方中以滋肾潜阳诸药合用，配伍得当，故耳鸣自愈，此为标本同治所获之功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之俞慎初》