第四章 肾系病证 (7)
韩某，男，54岁，干部。1989年11月11日。病史：右侧腰、髋、腿疼痛半年，近3个月加重。今年6月份去峨嵋山地区出差，路途劳累，不适应当地潮湿气候，感右侧腰、髋、腿疼痛，回家后疼痛加剧，以致站立、行走、弯腰、床上翻身、起床等活动均感困难，于今年l0月12日在铁路总医院诊为“腰椎骨质增生，腰4～5、腰3～4椎间盘突出，椎管狭窄。”经服活络丹，卧床休息2周，病情未见改善。诊查：望之痛苦病容，腰、髋活动及步履受限，按之关节不肿，右腿腓侧痛感降低。纳食不馨，大便微溏，每日一行，小便如常，夜寐不安。舌淡红、质嫩、有瘀点，脉沉小弦。辨证：肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养。治法：补肝肾，壮筋骨，利关节，化瘀滞，缓疼痛。处方：杜仲12克，狗脊15克，巴戟天12克，川断12克，桑寄生15克，独活6克，熟地18克，山萸肉9克，细辛5克，鸡血藤25克，川芎9克，牛膝15克，威灵仙15克，秦艽12克。水煎服，20剂。二诊：1989年12月16日。服药后感腰、髋、腿痛减轻，站立行走时间较前延长。但弯腰及在床上翻身、起床仍困难。纳食不馨，便溏，小便可，睡稍安。舌质淡红，苔薄，脉沉小弦。
证属肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养。治以补肝肾，壮腰膝，健步增力，通络缓痛。处方：（1）女贞子15克，狗脊15克，独活6克，牛膝15克，桑寄生15克，细辛5克，锁阳20克，白芍20克，补骨脂12克，川芎9克，秦艽12克，杜仲12克，骨碎补12克，地龙9克，茜草10克，威灵仙15克，鸡血藤25克，水煎服，10剂。（2）健步虎潜丸，每日2次，每次1丸。三诊：1990年2月4日。服二诊汤、丸药方后，腰、髋、腿疼痛进一步减轻，活动已基本自如，可骑自行车上下班，纳食、二便、睡眠均正常。舌淡红，苔薄白，脉沉小弦。证属肝肾不足，筋骨失养，寒湿瘀血余邪未尽。治以补益肝肾、荣筋壮骨为主，辅以温经化瘀之法。处方：（1）熟地18克，肉苁蓉24克，巴戟天12克，紫河车9克，鹿角霜12克，山萸肉9克，天、麦冬各9克，附子6克，麻黄6克，五味子9克，白芥子12克，炙甘草9克，菖蒲9克，石斛9克，远志9克，白芍18克，锁阳18克，水煎服，30剂。（2）健步虎潜丸，河车大造丸，每日2次，每次各1丸。随访：1993年8月14日。共服汤药60剂、健步虎潜丸54丸、河车大造丸20丸后腰、髋、腿痛缓解，活动自如，至今未犯。
（按）本例诊断为“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出，椎管狭窄”。总属中医“痹证”范畴。《类证治裁》日：“诸痹…¨良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”本病证属肝肾不足，寒湿瘀血阻滞，筋骨失养，故自始至终以补益肝肾、强壮筋骨治其本，温经散寒、祛湿化瘀通络治其标。
方以杜仲、川断相须配对，补肝肾，壮筋骨，使药力倍增，疗效加强，且有补而不滞之特点；桑寄生苦甘而性平，既能祛风湿、调血脉、舒筋活络，又能补肝肾、强筋骨，独活辛苦微温，气芳香，性走窜，搜风祛湿，善治下部，为疗风湿痹痛之要药，二药相使配对，擅入足少阴经，能益肾壮骨、祛风除湿、通痹止痛，具有扶正祛邪并施、标本兼顾之优点，两者伍用见于《千金要方》独活寄生汤；巴戟天甘温能补，辛温能散，专人肾经，补则益肾，散则祛寒湿，狗脊味甘苦而温，能入肝肾，具有补肝肾而强筋骨，兼能祛风除湿之特点，二药相须为用，增强补肝肾而强筋骨之力，又能祛除风湿，可谓扶正祛邪，标本兼顾；重用熟地益精血、补肝肾，配山萸肉增强补肝肾而强腰膝之力；牛膝专人肝肾二经，性善下行，长于活血通络、舒筋利痹，鸡血藤善活血养血通络，《饮片新参》谓之：“祛瘀血，生新血，流利经脉。”二药伍用，既增强活血通络、舒筋利痹之力，又有祛瘀生新之效，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意；威灵仙辛散善走，性温通利，能通十二经，可导可宣，为治痛风之要药，秦艽辛以疏风，苦以燥湿，且能入肝经以舒筋止痛，为祛风除湿之要药，二药伍用，祛风除湿利痹之力倍增。
二诊增加善人肝肾、补肾气、祛风湿、强筋骨而兼有活血之功的骨碎补，配补骨脂补肾壮阳，既增强补肝肾之力，又能祛风湿、强筋骨；锁阳甘温质润，能补肝肾、益****、助阳道、养筋骨、润肠燥，与补骨脂等补肾助阳之品配伍，既增强补肝肾、壮筋骨之力，且无伤阴之弊，《本草纲目》称其可“润燥养筋”。《本草求真》曰：“锁阳，本与苁蓉同为一类。……其性虽温，其体似润，未可云为命门火衰必用之药也。”附子辛热燥烈，走而不守，能通行十二经，峻补下焦之元阳而逐在里之寒湿。
《本草正义》曰：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑有真寒，无不皆治。”“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣（泄郁滞而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无所不至，内之宣络脉而疏通百节，外之引空窍而直达肌肤。”二药合用，表里内外兼顾，在内则附子治之，细辛托之散之；在外则细辛疏之，附子鼓之助之。性则善走通行，功则散寒止痛。麻黄辛温散寒，可祛风除湿、宣通经络，《本草正》曰：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒。”三药组合为用，温经散寒止痛之力倍增，出于《伤寒论》麻黄附子细辛汤。女贞子伍白芍，滋阴血、补肝肾而养经脉，与附子、细辛、麻黄等辛燥刚烈之品同用，以制约其耗气折阴之弊。
三诊增血肉有情之品紫河车大补元气、养血益精，鹿角霜壮元阳、益精血、强筋骨，二药相须为用，补肾壮阳、益精养血、强筋壮骨之力倍增；同时辅以天冬、麦冬、五味子、石斛等滋阴养液之品配伍，有金水相生之意，即“善补阳者，必阴中求阳”；菖蒲能燥脾湿、化湿浊，《本草正义》曰：“菖蒲味辛气温，故主风寒湿邪之痹者。”白芥子辛温气锐，善走善通，具有利气豁痰、散结止痛之效；远志苦辛性温，善于祛痰，三药组合为用，增强豁痰利痹之力；肉苁蓉、山萸肉、巴戟天三药组合并用，补肝肾、壮筋骨、祛寒湿之功倍增，而且润燥相宜，具有补火而不燥水之妙。
综观本案治疗，始终抓住补肝肾、壮筋骨这条主线治其本，重用熟地、肉苁蓉、巴戟天、狗脊、桑寄生及血肉有情之品紫河车、鹿角霜等一专多能之药，既增强益精血、补肝肾而壮筋骨之力，又兼有散寒除湿利痹之功；方以细辛、麻黄、附子等辛燥刚烈之品，增强散寒止痛作用，又以女贞子、白芍、天冬、麦冬、五味子等滋阴养液之品相反相成，）既制约伤阴之弊，又有金水相生、阴中求阳之意；威灵仙辛散善走，可导可宣，能通十二经，配秦艽既增强祛风除湿利痹之力，又能引诸药直达病所，可谓事半功倍也：痰瘀同源，互为因果，治痰不忘化瘀，治瘀不忘祛痰，治痰即化湿，治瘀即通络；方以牛膝、川芎、地龙、茜草、鸡血藤等活血通络、祛瘀生新；又以白芥子、菖蒲、远志等豁痰利痹，可谓痰瘀并治。全方润燥相宜，刚柔相济。既有阴中求阳之旨，又有“治风先治血，血行风自灭”之妙；既重视补肝肾、壮筋骨治其本，又兼顾祛寒湿、化瘀滞治其标；既发挥汤剂的主导作用，又佐以丸药相辅相成，此为扶正祛邪兼施，以扶正为主，佐以祛邪，挟正而不留邪，祛邪而不伤正，故正足邪自去、邪去正自安。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之谢海洲》
医案七
曾某，男，56岁，1938年9月初诊。腰痛2周。近2周来腰脊疼痛，自尾骶至大椎夹脊两旁酸痛明显，大小便正常，能食，服止痛药症状不减轻。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。诊为营气痹阻，肾气痹着，外感风邪所致。治宜调营气，通肾痹。处方：黄芪15克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草10克，大枣5枚，淡豆豉10克。水煎服，每日1剂，2剂痊愈。
（按）人体经络上下左右相互联系，生理上相互为用，病理上相互影响。本例虽无桂枝汤证，但脉浮缓，而症状又出于太阳经及督脉之间，因此治从太阳经。考太阳经后溪穴通督脉，是太阳经申脉穴通于阳跷脉，督脉的第三条与足太阳起于目内眦……挟脊抵腰中，人循膂，络肾，而阳跷脉从足外跟下的足太阳经人络于肾。经络相通，外感风邪，内伤营气，可以造成营卫迟滞，肾气痹阻，因而出现太阳经及督脉循行部位症状。故采用挂枝汤加淡豆豉、黄芪以通营卫，醒肾气，通络脉。
医案八
刘某，男，47岁，1954年10月5日就诊。腰痛2年余。患者自1952年起，一直患腰痛，经多家医院检查，确诊为腰椎肥大，因腰痛及肥胖高大，需两人挟持行走。诊得舌淡胖，苔滑腻，脉沉缓。中医诊为腰痛，证属脾虚湿重，肾府受因。宜健脾祛湿，壮腰活络为治。处方：白术17克，茯苓20克，陈皮5克，生薏米20克，狗脊10克，川断10克，桑寄生20克，威灵仙10克。清水煎服，每日1剂，连服6剂。二诊：1954年10月12日，脉症如前，稍觉轻松。处方：生白术50克，生薏米65克。清水煎服，每日1剂，3剂。三诊：1954年10月15日，行走已不需人挟持。自称服药1剂，解下稀大便半桶，翌早一身轻松，现在腰已不痛。诊得脉舌如前，仍照前方给5剂，每日1剂。四诊：1954年10月20日，脉来沉细软，舌淡红。处方：肾气丸加车前子5克，牛膝5克，以善其后。
（按）因工作关系眠干睡湿，日夜操劳，以致积劳成疾，造成脾湿困肾阳，故以大剂白术、薏米健脾利湿。薏仁最善利水，不致损耗真阴之气，见湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤而湿易去，故凡遇水湿之证，可用薏仁一二两为君，而佐以健脾祛湿之味，未有不奏效的。本例以生白术健脾祛湿，利腰间瘀血，是从《辨证奇闻》中“宽腰汤”化裁而来，恰中病机，故收效迅速。
医案九
农某，男，63岁，1991年10月4日初诊。腰痛3年。腰痛已3年，每于气候寒冷时疼痛明显，去冬今春以来，腰部疼痛未见消止。现见腰痛，活动受限，早上起床时疼痛最为严重，两下肢乏力。诊见面色暗红而无华，腰脊部按压及叩痛明显，舌质淡暗，舌苔白，脉虚。X线腰椎正侧位片：腰椎骨质增生。中医诊为腰痛，证属肾气衰弱，肾府失养。西医诊断为腰椎退行性病变。治宜壮腰健肾。处方：熟地15克，骨碎补20克，鹿含草⒛克，淫羊藿17克，炒菜菔子10克，苏木15克，徐长卿20克，土鳖虫7克，威灵仙10克，独活7克，桑寄生30克，石斛20克。3剂，水煎服，每日1剂。以此方为基础，随症稍作出人，连续治疗1个多月后症状消失。随访1年，腰痛无再次发作。
（按）肾主骨而生髓。《内经》中云：“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣。”又说：“感于寒……腰椎痛”。还认为腰痛由于“湿气下临，肾气上从”。因此腰痛与肾脏虚损，寒湿内注有关。除此之外，腰痛还多与瘀血有关联。本例年老体衰，肾气欠充，腰府失其脏气所养，以致骨质衰退，从而出现腰痛之病证。所用方药，是上述病机在治疗上的反映。方中的药物，基本上是集补肾壮腰、活血化湿祛寒之品为一体。其中石斛，在方内作用并非养阴，而是活血通经脉的药物。此方主要对于腰椎骨质增生及慢性腰扭伤的治疗作用较好。急性腰扭伤，则应酌去补肾药物，增加活血之品。对于两侧腰肌酸胀疼痛者，要注意加以祛湿，如用白术、薏苡仁等。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》
医案十
裴右，59岁。2月来腰痛不能转侧，诊之足冷不温，六脉沉细。此阳虚风寒袭人之证，宜独活寄生汤加减主治。服2剂，足温痛减，又2剂转动如常。处方：紫油桂1钱5分，全当归1钱5分，西秦艽1钱5分，大独活1钱5分，熟附子1钱5分，川芎1钱5分，酒寄生2钱，川杜仲2钱，制乳香、没药各3钱，川牛膝1钱5分，粉甘草1钱，油松节2个，白酒1杯（冲）。