第四章 肾系病证 (8)
（按）腰痛，足冷不温，脉沉细，证由肾阳不足所为；而痛势较急，不得转侧，是为风寒袭入。故方中用肉桂、附子温肾阳；用寄生、牛膝、杜仲强腰肾；用川芎、当归味辛散风雨性温和血，血和则风散，以急则治标；用秦艽、独活、松节专除风湿；用乳没活血伸筋，化瘀止痛；白酒为引，亦有活血通络止痛之功。诸药合力，挟正祛邪，标本兼治，故投数剂，腰则转动如常。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》
五、遗尿、小便不利
医案一
李某某，男，20岁。自幼患遗尿症，昼间小便不多，夜间则尿量、尿次增加，虽于睡时常被唤醒小便以防遗尿，但再入睡依然遗出，屡经医治未得效果。舌苔正常，六脉缓。辨证立法：乳儿遗尿，以其肾气不充固摄无力，不为病态，男子8岁肾气实，发长齿更，若再遗尿即属病态，治之宜固涩法。处方：生白果14枚（连皮打）山萸肉12克，益智仁5克，桑寄生18克，桑螵蛸10克，五倍子、五味子各3克，（同打）酸枣仁12克，白莲须10克，石莲肉18克，春砂仁5克，、大熟地l0克，（同捣）炙甘草3克。二诊：服药5剂，有效，5日只遗尿2次，希予常服方。处方：前方加紫河车3克，先每日服1剂，渐渐隔日1剂，依次递减至不服药亦不遗尿为止。
（按）遗尿又叫遗溺，俗称尿床。是指小便不能随意控制而自遗而言。多由下元虚冷，肾气不固，治宜温肾固涩。方用益智仁、莲肉、熟地、山萸肉、桑寄生健脾补肾，生白果、莲须、桑螵蛸、五味子、五倍子收敛止遗。五味子——五倍子：五味子敛肺滋肾，敛汗止汗，生津止渴，涩精止泻；五倍子敛肺降火，敛汗止汗，涩肠止泻。二药参合，益肾固精，敛汗止汗，摄尿止遗，涩肠止泻益彰。桑螵蛸——桑寄生：桑螵蛸得桑木之津液，禀秋金之阴气而长，善于补肾助阳，固精缩尿；桑寄生得桑之余气而生，质厚而降，不寒不热，为补血补肾之良药。桑螵蛸以固涩为主，桑寄生以补肾为要。二药伍用，一补一敛，补肾固涩，摄尿止遗之力益彰。
引自《施今墨医案解读》
医案二
陈男20岁，于1991年月5日12初诊。遗尿已18年，多方求医无效。初诊时羞于开口，由其母亲代诉，每晚睡觉中遗尿1～2次，尿多清长，面色萎黄，神疲倦怠，蒙昧不清，心悸怔忡，健忘不寐，梦多烦躁，畏寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细无力。辨证：心脾两虚，上虚不能制下，水道失约，肾阳不足，气化失常。治则：益气养血，健脾养心，温肾壮阳。拟归脾汤加味。处方：黄芪30克，白术l5克，熟地20克，红参、当归、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、菟丝子、益智仁各l0克。服5剂后，隔晚睡中遗尿1次，其他诸症缓解；仍服5剂后，遗尿消除，为巩固疗效，再服5剂，至今未复发。
（按）本案从小遗尿，病程长，前医均从肾治，笔者认为患者系思虑过度，劳伤心脾，气血不足，故见面色萎黄，神疲倦怠，心悸怔忡，健忘不寐，梦多烦躁。肾阳不足，下元不固；脾阳不振，上虚不能制下，膀胱失约，故睡梦中遗尿，尿多清长，畏寒肢冷。方中红参、白术、黄芪、炙甘草温补脾而益气；当归甘辛温养肝而生心血；枣仁、茯苓、龙眼肉养心安神；远志交通心肾定志宁心；木香理气醒脾；配合益智仁、菟丝子暖肾固精缩尿。共奏温补脾阳，养心安神，壮火之主发助肾阳气化之功效。
引自《盛刚临床经验集》
医案三
陈某，女，8岁初诊：一年来小溲短数，色黄，夜眠遗尿，两足无力，纳谷一般，舌红无苔。症属肾虚阴亏，膀胱不约，治以滋阴补肾，兼以止涩。处方：大生地12克，淮山药12克，萸肉6克，菟丝子9克，覆盆子9克，五味子1.8克，龙骨9克，牡蛎24克，盐水炒桑螵蛸9克，缩泉九9克{包}，七剂二诊：尿数已瘥，遗尿仍作，两足还感虚弱，纳和舌净，肾虚未复，再以原法出人。上方去桑螵蛸、缩泉丸，加乌梅6克，金樱子9克，芡实9克，七剂。三诊：尿频已和，遗尿大减，两足渐觉有力；前方尚合，原方再服七剂。诊后药未尽剂，遗尿已止。
（按）三岁以上的小儿，夜眠遗溺，是为遗尿病。其辨证可有多种，如肾气不足，肺脾气虚，肝胆郁热等。但临床上以肾气不足为多。经云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”（《素问·脉要精微论》）张景岳指出：“膀胱不藏，雨水泉不止，此其咎在命门。”（《景岳全书》）盖肾与膀胱相为表里，若肾气亏虚，则州都气化失职，关门不固而为遗尿。张景岳言：“固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意；而非塞源之道也。”故遗尿的证治不能只顾止涩，对肾气不是者必须重视命门，分别情况温补肾阳或滋阴扶元。例为小溲色清、舌淡神软，是下无本虚而偏于阳弱，故加用附片、党参、黄精、太子参等，补气助阳，则下元固而遗尿即愈。
引自《董廷瑶医案》
医案四
林某，男，22岁。1982年6月12日初诊。素患遗溺之疾，每月有七八次。近因工作紧张，夜遗溺倍增。但遗出一半即醒。伴腰凌、心悸。其脉软，舌淡。此乃心肾不足之象。处以内金缩泉饮。处方：益智仁5克，台乌药6克，淮山药12克，炙甘草3克，鸡内金10克，覆盆子10克。水煎服。二诊：6月17日，服上方药5剂后，夜遗次数显减。嘱再连服10剂，随访已不复遗矣。
医案五
李某，女，18岁，未婚。1979年12月15日初诊。自诉10岁起因热病之后，人冬则夜遗溺，遗尽乃醒，伴夜梦频多。舌质绛，脉弦细。此乃肝肾阴虚，膀胱失摄之故。予以内金缩泉饮加味。处方：台乌药5克，益智仁6克，淮山药12克，炙甘草3克，鸡内金6克，金樱子10克，北枸杞12克，山萸肉10克，覆盆子10克，五味子3克。二诊：12月20日，上方药服5剂后，夜遗次数减半，唯夜梦仍多。照原方加味。处方：台乌药5克，益智仁6克，淮山药12克，炙甘草3克，鸡内金6克，金樱子10克，北枸杞12克，山萸肉10克，覆盆子10克，五味子3克，酸枣仁10克。三诊：12月30日，上药服10剂后，遗尿停止，夜寐安然。嘱再服药10剂以巩固疗效。并告诉患者于翌年立冬季节前，预服本方药10剂。迄今已无斯症。
（按）缩泉丸（饮）温肾祛寒，收缩小便，适应于下元虚冷之证，方中再加鸡内金、覆盆子益肾收涩，故能毕功。3个病例所同者，均为肾虚封藏失职，下元不固，膀胱失约而入夜遗溺；所异者，例一偏于心肾不足，例二偏于肝肾阴虚。内金缩泉饮适合于下元虚寒之证，如下焦有火或热盛神昏之遗溺，须另当别论。遗尿多见于小儿，成人较少见。本病多因肾气不固、下焦虚冷、心肾不足、膀胱失约而然，故虚多实少。《内经》云：“膀胱不约为遗溺。”《甲乙经》亦日：“虚则遗溺。”肾主封藏，开窍于二阴，司二便，与膀胱为表里。若先天禀赋不足，或后天生活失调，常导致肾气不固。肾虚则闭藏失职，膀胱开阖失约而遗尿，故温肾培元、缩尿止遗是本病常用治法，俞教授临证每以内金缩泉饮加减运用而取效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之俞慎初》
医案六
朱某，女，8岁，夜间遗尿多年，今已小学二年，自己已觉害羞，家长亦觉之为病，尤其有的同学时而讽之，故始求医。经西医X线摄片，确诊为先天性骶椎裂，建议手术治疗。患儿与家长闻听手术皆惧之，便试求治于中医。诊其脉沉略缓无力，观其发育正常，舌质微淡，苔薄白，问其学习成绩良好，每夜尿床一次，偶尔甚至两次。此乃下元虚冷之证。处方：益智仁6克，乌药6克，山药10克，桑螵蛸6克，山茱萸5克，煅龙骨、煅牡蛎各15克，投7剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。二诊：家长喜出望外，告知服上方5剂，即不尿床，今已两夜未发。诊其脉虽沉但不甚迟，舌已基本正常，嘱其停药观察。2年后其父来诊，言患者始终未再尿床。
（按）缩泉丸出自《校注妇人良方》，主治“脬气虚寒，小便频数，或遗尿不止”。方用乌药、益智仁等分为末，山药未为糊丸。今患儿舌质淡、脉缓无力，除下元虚冷外，尚有肝肾亏虚、先天不足之象，故加人山茱萸补肝肾、固精缩小便；桑螵蛸补肾涩精，止小便不禁。久病多虚且久遗成习，或时有梦中遗尿，故又佐以煅龙骨、煅牡蛎既重镇安神，又加强固涩止遗之功。药证相应，故收显效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之段富津》
医案七
张某，男，7岁，1973年4月6日初诊。患遗尿症已3年，多方治疗不显效。现每夜均出现尿床现象。其他方面无不适。舌质红少苔，脉象正常。辨证：肾气不足。治法：固肾缩泉，佐以提摄。处方：桑螵蛸15.6克，生黄芪9克，生杜仲9克，芡实9克，益智仁9克，旱莲草9克，生牡蛎15.6克。服上药10剂后，遗尿基本治愈。
（按）遗尿是肾与膀胱的病变。肾主封藏，开窍于二阴，职司二便。膀胱为津液之腑，有贮藏和排泄小便的功能，又与肾互为表里。本例为肾气不足，影响膀胱正常功能，不能约束水道而致遗尿，故以补肾敛气固脬药为治。病延三年，大气失于鼓舞；舌红少苔，阴液有所损耗，故补肾佐以提摄，挟元兼顾育阴，虽宗缩泉丸之意而不拘泥其方。治法在人，仍不离辨证施治的原则。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之何世英》
医案八
翟某，女，6岁。1994年8月2日初诊，间断遗尿4～5年。患儿时有遗尿，每于劳累后出现遗尿，平日易感冒，好倦乏，多自汗，语音低，食欲差，且食后即便，便中多夹有不消化食物。其面色萎黄，气池发暗，舌淡红，苔薄白9脉弱。尿检正常。辨证：肺脾气虚，治宜健脾益气。方药：黄芪l0克，党参10克，五味子6克，山药10克，白术6克，苍术6克，茯苓10克，炒薏米l5克，益智仁10克，鸡内金10克，神曲15克，煅牡蛎15克。患儿服药5剂，纳食有所好转，5日内遗尿2次。原方不变，又服7剂，仅1次遗尿，大便成形，声音较前增大，其间未患感冒，但仍时有自汗。前方加浮小麦15克，麻黄根2克。患儿又服10剂，自汗明显减少，未再出现遗尿，纳食、大便均正常。患儿症状已明显改善，要求服丸药，故改服人参健脾丸。患儿连服丸药3周，症状完全消失。1年后追访，患儿一切正常。
（按）本型病情一般较轻，患儿遗尿并非每日发生，常在劳累、饮水过多、情绪波动时出现，若能有效地防止上述情况，则可减少遗尿的发作。此患儿数年间，间断发生遗尿，并伴有明显的肺脾气虚的主证：自汗、气短、易感、倦怠乏力、纳呆便溏等。但在治疗用药时，则重点在健脾益气，不需另补其肺。因为祖国医学认为：五行之中肺属金，脾属土，其相生相克关系为脾土生肺金，故补脾土可达到母壮及子的效果，使肺金充盛。因此，本例患儿的治疗，重在健脾益气，肺脾气旺则水道得以通调，水湿得以运化，使水液正常运行，遗尿自然痊愈。
医案九
苏某，女，4岁。1994年7月13日初诊，遗尿2周。家长诉患儿1岁多就不再尿床，近2周患儿却时有尿床，不仅夜间遗尿，白天在幼儿园午睡时亦尿床，故在幼儿园老师督促下来诊。老师反应：患儿脾气烦急，并有尿频尿急，其尿臊味较大。小儿诉****及外阴瘙痒，其纳食一般，大便偏干，日二行，夜寐不安，偶有啼哭。舌尖红，苔黄白厚略腻，脉滑数。查体：****、尿道口、****口潮红。尿常规：尿蛋白（－），红细胞（－），白细胞3～10／HP。辨证：湿热下注膀胱，治以清热祛湿。处方：黄柏10克，苍术6克，黄连3克，萆藤10克，瞿麦10克，木通1.5克，车前子l0克（包煎），茯苓15克，使君子6克，百部6克，生薏米15克。患儿内服上药，每日3次，并用苦参10克，百部10克，苦楝根皮10克，煎水，每晚外洗前后阴部，嘱家长每日换洗患儿内裤，并煮沸消毒。3日后症状明显减轻，继以前法治之，1周后诸症全部消失，尿检正常。
（按）此患儿本无遗尿，近2周才见此症状，说明其为继发性遗尿。根据问诊所得及检查结果，表明患儿感染蛲虫，小虫爬入前阴引发泌尿系感染所致。其舌脉及症状均显示其证属湿热下注，故以黄柏苦寒清热祛湿为主药，配以辛苦温之苍术燥湿健脾，并配用革薜、瞿麦、车前子清热祛湿，黄连清心除烦，茯苓、薏米健脾调中，使君子、百部驱虫杀虫，并配合外洗，内外兼用可加强疗效。方中虽无一味止遗之品，却达到围魏救赵，祛除病因，使遗尿自除的效果。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张梦侬》
六、遗精
医案一