第四章 肾系病证 (5)
柏某，女，71岁，素体肥胖，患有冠心病，常感气短，四肢无力，心悸，失眠等。昨日突发小便不利，点滴不出，小腹急满，痛不可忍，现已18个小时未能排尿。西医诊断为尿潴留，欲留置导尿，患者不肯，便来求治。诊其脉沉而无力，舌质淡苔白。短气不足以息，语言轻微无力，时而痛极则微似汗，口渴而不敢饮水。诊断为气虚癃闭，拟保元汤与五苓散合方：生晒参15克，生黄芪40克，肉桂6克，泽泻25克，茯苓20克，猪苓15克，焦白术15克，生甘草15克，白通草10克，投2剂。当即取药煎服，服后一时许，小便得通，1剂尽，排尿如常。
（按）此证乃因年老气衰，气化失常所致。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”该患元气素虚，中气不能运水，膀胱气化不行，故下窍不通，小便不利。方用保元汤（人参、黄芪、炙甘草、肉桂）益气温阳，峻补元气。方中黄芪、人参、甘草配伍，《医宗金鉴》称之“黄芪固表气，人参补里气，炙草补中气”，有芪****内草中央之妙用，能大补一身之气。五苓（泽泻、茯苓、猪苓、焦白术）淡渗利水。尤用一味肉桂为佐，导引阳气，与参、芪配伍，则温补阳气，取“形不足者，温之以气”之法；与苓、泽配伍，则人膀胱温阳化气，使之“气化则能出矣”。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之段富津》
医案九
石某，三十二岁。辽宁省公署护兵。症诊：仲冬，晚饭后，食梨一颗，至夜站岗又受寒过甚，遂致小便不通。病初得时，人西医院治疗。西医治以引溺管小便通出，有顷小便复存蓄若干，西医又纳以橡皮引溺管，使久在其中有尿即通出。初虽稍利，继则小便仍不出，遂来院中（立达医院）求为诊治。自言下焦疼甚且凉甚。脉弦细沉微，不足四至。证治：小便因受寒而凝滞，治以温热之药通之。处方：野党参五钱，椒目炒捣五钱，怀牛膝五钱，乌附子三钱，广肉桂三钱，当归三钱，干姜二钱，小茴香二钱，生明没药二钱，威灵仙二钱、甘草二钱。
（按）方中人参、灵仙并用，可治气虚小便不通。椒目与挂、附、干姜并用，可治因寒小便不通。佐当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药，润而滑之，引而下之，辛香以透窍，温通开瘀，和中止疼，众药相济，自当随手奏效。服药一剂，小便通下，服至三剂，腹疼觉凉痊愈，脉已复常。俾停服汤药，日用生硫黄钱许研细，分作两次服，以善其后。诸家本草，皆谓硫黄之性能使大便润小便长，用于此证，其暖而能通之性与之相宜。
引自《张锡纯医案》
医案十
张某，男，72岁，农民。1972年4月15日来诊：素日身体消瘦，精神倦怠，食欲不振，食已脘中结滞，暖气、腹胀，大便溏泻，每日2～3次。10年前，曾患前列腺炎，经泌尿科行前列腺按摩，应用抗生素治疗，月余而愈。一个月前，因劳累而突感小腹坠胀，继则尿路不畅。尿后淋漓，渐而至于小便点滴不通，小腹日益膨隆，渐而胀痛难忍。当地卫生院隔日导尿一次，大量尿液排出后，则诸症消失。开始导尿用橡皮管，后改用金属导尿管亦不易插人，尿道已被刺破，灼痛出血，痛苦异常，不得已，来院就诊。泌尿科检查：前列腺肥大压迫而致尿闭，建议手术，患者未予接受。
乃请中医会诊治疗。舌胖质淡，苔薄白。脉沉虚无力稍数。予补中益气汤：黄芪30克，党参15克，白术9克，陈皮2克，枳壳2克，炙甘草3克，当归9克，升麻2克，柴胡2克，焦三仙各9克，黄柏3克。水煎服。二诊：前方服5剂，尿已渐通，小腹膨隆渐去，胀痛减轻，精神好转，食欲渐佳，大便仍溏。前方去黄柏、焦三仙，加茯苓12克，再服5剂。三诊：尿路通畅，小腹已无所苦，矢气增多，腹胀减轻，大便每日1～2次，有时成形，舌脉无著变。鉴于尿闭已去，气犹未复。嘱前方去茯苓，再服5剂停药。转以补中益气丸以善其后。2年后，在家乡会面云：自经上述治疗，诸病皆愈，未再复发。
（按）本例为老年性前列腺肥大压迫尿道所致之尿闭。中医学认为本病因于脾胃损伤。李东垣认为饮食不节，寒温不适，形体劳役，皆可损伤脾胃。从两例病史看来，均有中气虚弱，纳化失常之见症。如精神倦怠，食诀不佳，结滞满胀，大便溏泻等一系列脾胃症状。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，土虚不能生金，肺气不足，则失其气化及肃降之能，必下窍不启，尿道不通，小腹坠胀膨隆。治疗上，中西医迥然不同。两例都具有脾胃虚弱，升降失常的病机，所以都取补中益气汤，补中焦之气，举下陷之阳，使气机恢复其常度。方中黄芪独用大量，意在补脾益肺。其次肺气受邪，须多用黄芪。
《脾胃论》中，芪、草、参称“甘温三味”，这是李东垣经常使用的药物组合形式。以其药性为阳，又有升、柴为引，总在升阳举陷，补益脾肺之虚。然而，甘温三味以静为主，静药易滞，故配动药陈皮，助阳之升，散气之滞。动静结合，其功益著。在复诊时，以大便溏泻不减，加用茯苓，服5剂后，大便好转，即未再用。因茯苓甘淡渗湿，有下降之性，当脾虚湿盛，须用淡渗之药，以折湿势之时，迨湿势锐减，则宜停用。否则，将有助阴邪，而碍阳升之弊。举陷升阳，是治疗过程中应该引为重视的问题。然而，一旦出现阴火为患，苦寒通降药，亦势在必服。例2因阴火下移，尿窍灼痛，而加用黄柏。应该指出要严格掌握此类药的适应病机，勿使太过，过则有伤正之虞。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之王国三》
医案十一
朱某，男，84岁，干部，太原人。1974年3月14日初诊：患者素体尚健，上周因偶风寒，咳嗽，痰中带血，大便不畅，小便癃闭，小腹急满，难受不堪，发病2日，医治无效。苔黄厚，脉洪数。此膀胱积热所致，治以清热利湿，八正散合五淋散加减主之。处方：当归10克，白芍10克，炒栀子10克，甘草梢6克，赤茯苓10克，竹叶10克，瞿麦10克，篇蓄10克，白茅根15克，川大黄3克，贝母10克，滑石10克，木通6克，车前子l0克，灯心一撮上方水煎，服2剂后，小便通利，诸症均安。1977年二月，患者87岁高龄时又一次发生癃闭。上方去贝母、白芍，2剂而愈。
（按）患者素体壮实，患病后，咳嗽痰红，小便癃闭，此为三焦水道不通，膀胱气化不行，湿热下注之证。必须用八正散清热利湿，五淋散通利三焦。急则治标，尽快启闭通淋。方中木通、灯心、竹叶、茯苓、贝母清肺热，利肺气，降心火，此“导水必自高源”之法。甘草梢既能直达茎中，又善调和中焦。瞿麦、篇蓄、车前子降火通淋，兼能凉血。滑石利窍散结，善通癃闭。栀子、大黄苦寒下行，用小量泻热而兼利小便。加当归、白芍者，一则活血养血，治痰中带血，再则血行则水亦行，三焦通利，小便自通，小便一通则诸症皆愈。通过本例治验，我们深感治急症必须胆大心细。若以高龄多虚，因循拖延，必致病情变化，耽误病人。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张子琳》
医案十二
患者张某，男，70岁，工人。于秋分燥金当令之际来诊，主诉自去年患小便频数，时愈时犯。今夏某日突然小便不通，少腹憋胀疼痛难忍，口干不喜饮水，坐卧不宁，靠导尿管排尿至今已3日。诊得脉象沉细而数，舌苔白，大便干结。证属湿热蕴积，水热互结。治以清利湿热，通利小便。处方：生地10克，黄柏6克，瞿麦12克，木通10克，竹叶9克，车前子12克，滑石12克，甘草梢6克。治下焦之湿热，以清热通淋为主。方以瞿麦、木通苦寒清热利水；车前子、竹叶、滑石、草梢清热利湿，通淋利窍；黄柏、生地泻火燥湿凉血。二诊：服上方3剂，小便仍点滴全无，大便3日未行，舌苔转为黄燥，脉沉数。此湿热蕴结大肠也，邪热上灼，肺津耗伤，大肠愈燥，须两顾之，急下存阴，佐以清热润肺。处方：熟军9克，元明粉9克（另包，分2次冲服），瞿麦12克，篇蓄12克，黄柏6克，麦冬15克，木通10克，栀子6克三诊：煎服1剂，大便通，小便利，口干好转，少腹畅快。又进2剂，诸症若失。
（按）《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃。”《诸病源候论》谓：“膀胱与肾俱热而然。”主症为小便不利，但应与淋证鉴别，淋证便数而茎痛，癃闭则小便点滴难通，故虽有便秘口渴，苔黄脉数，不可断为淋证而妄施药饵。本例癃闭，证属湿热蕴积，水热互结，先治以清热利湿不应，后见3日未大便，将成热结之势，因思普明子尝谓“渴而小便不利，热在上焦气分也”，“大便亦闭加大黄、元明粉”，故拟通下、清肺、利水泻热之剂，竟得霍然而愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之许玉山》
三、关格
医案一
患者，男，29岁。1998年4月29日初诊。病者患肾病多年，渐至肾功能不全、尿毒症，因拒绝行血液透析治疗，寻求中药治疗。刻诊：面色晦暗无华，神疲乏力，纳差，恶心欲吐，头胀不舒，腰脊酸痛，无肢体浮肿，小便清长，大便稀溏，每日1～2次，舌质暗，舌苔白而厚腻，脉弦细而滑。化验检查：血中肌酐1300mmol／L，尿素氮45.7mmol／L，证属关格，肾气虚惫，浊邪内恋，尿毒重证。治从健脾补肾，泄浊排毒。处方：生黄芪30克，潞党参30克，炒白术10克，云茯苓20克，熟地15克，山萸肉10克，菟丝子10克，补骨脂10克，生大黄10克（后下），法半夏克20，车前子15克（包煎），泽泻10克，生甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。嘱注意饮食调摄，宜优质低蛋白饮食，并预防感冒。二诊：恶心欲吐消失，精神较前改善，食欲增加，小便量增加，大便溏泄，日2～3次，舌苔薄腻，舌质暗，脉弦细而滑，仍宗前法，续服上方14剂。三诊：诸症明显缓减，复查血中肌酐800pmol／L，尿素氮32mmol／L，续服前方14剂，嘱注意饮食调摄，必要时仍应进行血液透析，配合中药调治，以提高疗效。
（按）本病人虽不是典型的小便不通与呕吐并见的关格病汪，但从辨证与辨病相结合的角度仍属中医的关格证。患者因肾病多年，机体正气受损，脾肾亏虚，脾虚则水谷不化，气血虚少，故面色无华、神疲乏力、纳差，大便稀溏；肾虚，阳气不足，气化不利，则腰脊酸痛，小便清长；肾气衰竭，水毒潴留，浊邪犯胃，而有恶心欲吐，舌苔厚腻；浊邪内停，血行不畅，瘀血内生，则面色晦暗，舌质暗。本例乃本虚标实之证，故临证时臧教授以生黄芪、党参、炒白术、云茯苓、熟地、山萸肉、菟丝子、补骨脂健脾补肾以固其本；生大黄、法半夏、车前子、泽泻硭等利湿泄毒以治其标。配合饮食调养可暂时缓减证情。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
郭某，男，34岁，工人。1975年9月10日就诊。该患因被砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折。住院2天后突感头晕乏力，食少纳呆，恶心呕吐。诊见：面色晄白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36.1℃脉搏115次/分，呼吸28次/分，血压11/7.8千帕。血检：白细胞17.5×109/升，中性0.86，淋巴0.14，血钾5.5纳摩尔/升，二氧化碳结合力15.8毫摩尔/升。
肾功能：尿比重1.026，尿素氮29.5毫摩尔/升，肌酐4.2毫克﹪，尿量200毫克/日，尿常规：蛋白（+++），红细胞6～10/立方毫米，白细胞4～8/立方毫米，颗粒管型3～5个。诊断：急性肾功能衰竭。辨证：属淤血凝滞，败精阻塞之关格。治法：治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。方药：血府逐瘀汤加减。当归20克白茅根、桃仁各25克川芎8克赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克甘草5克丹参30克瞿麦15克大腹皮50克天麻10克半夏8克。水煎服。服2剂尿量达1000～1600毫升/日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻，半夏加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量正常。病愈后3年未见复发。
引自《刘明武医案》
医案三