第四章 肾系病证 (4)
患者田某某，男，30岁，农民，山东省成武县城西南田路桥人，1975年7月5日初诊。主诉：小便不通两月多。病史及治疗经：两月前不明原因，突然小便不利。三日后加重，小腹胀满，疼痛难忍。赴公社医院求治，初步诊断为前列腺炎，用利尿、消炎药均不应，病势更重，转县医院治疗。因前用消炎利尿药不应，马上采取紧急措施，插管以导尿，即时解除痛苦，但未能根治，索性把导尿管插入后，胶布固定，有尿即解开顺下。从此，佩带回家，作为依靠，隔一周去医院换一次，撤除则不能自行排尿，已计两月余。现在症状及治疗：饮食大便均正常，身上别无痛苦，唯小便不能自行解下，仍靠导尿，脉象沉迟，舌苔薄白少津此为膀胱气化失司。治当化气行水，以五苓散加麻黄、杏仁、桑皮、党参治之。处方：猪苓10克，白术10克，云苓10克，泽泻12克，桂枝6克，麻黄10克，杏仁10克，桑皮10克，党参12克。水煎二次服，连服二剂，病无进退。依方继服两剂后，因大便时用力过度，导尿管被压迫而自行脱落，小便随之畅通，自此小便再无依赖导尿管而愈。
（按）癃闭指小便不畅或不通，《证治要诀》谓：“古名目癃者，罢也，不通为癃……小便急满不通者谓之闭。”《景岳全书》亦谓：“小水不通是为癃闭。”《内经》云：“膀胱不利为癃”（《素问·宣明五气篇》）；“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不利”（《素问·生气通天论》）。此病病因和病理机制是多方面的。如肾与膀胱有热，尿道中有异物梗阻，或转胞及气闭等等。此证开始热结膀胱而用利尿剂强迫利尿，过则损伤脾肾以致两脏功能失常。脾不能运化水湿，肾阳伤而阴胜，合而不开。阳不能化气行水，膀胱失职，故尿潴而不通。《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”阳不胜其阴，九窍不利，不利则癃闭不能，点滴皆无。无疑是先治其本。
肾阳不足、脾失运化的主要原因是三焦不利，只有阳热之气布满于三焦，益肾阳、补脾阳，膀胱受肾阳之鼓动而气化功能恢复，才能输布和利用水液。《内经》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”五苓散，所谓散者，取四散之意。茯苓、泽泻、猪苓淡味而渗泄；白术助脾气以转输；妙在桂枝导心火以下交于膀胱，膀胱如釜，桂枝釜底添薪，化气上腾而为津液，津液四布，下达膀胱而为尿，“气化则能出矣”；麻黄力猛，能通阳气于至阴之地下；肺主皮毛，配杏仁以降肺气；桑皮色白人肺以助其行水之力，使药力尽快下达州都，导水于高原，启外窍而通内；党参以助其元气，气行则水行。膀胱生理功能恢复，其病得愈。后随访病人，此病再无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案五
张某，65岁，2002年12月8日初诊（大雪）。病史：患者于5年前开始出现尿频，排尿无力，夜尿数次。曾因饮酒后受寒，出现急性尿潴留，在某医院经B超检查诊断为前列腺增生症。之后经西医热敷治疗，肌注乙烯雌酚及各种对症治疗均无效果。刻下症见：夜尿4至5次，尿频尿少，点滴不爽，排尿无力，尿呈线细，小腹胀满，面色苍白，体倦无力，畏寒肢冷。检查：舌苔白厚腻而滑，舌质淡嫩而胖，脉沉细无力。辨证：本案患者年老体衰，精气亏耗，命门火衰，气化不及州都，故尿频尿少，夜尿频多，点滴不爽，排尿无力，小腹胀满；面色苍白，体倦无力，是元气衰惫之象；畏寒肢冷，舌苔白厚腻而滑，舌质淡嫩而胖，脉沉细无力，都是肾阳不足，寒湿内盛所致。其病位在肾膀胱。证属肾阳不足，寒湿内盛。诊断：癃闭。
阳虚内寒，膀胱失司证；前列腺增生症。治法：温阳补肾，理气化水。宗《济生方》加味肾气丸化裁。处方：黑附子10克，（先煎）肉桂5克，车前草30克包，川牛膝30克，生地10克，黄精10克，山药l0克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓15克，桔梗l0克，杏仁10克，地龙10克，生芪30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连月艮1月后，夜尿降至3次以内，溲时较前通畅，畏寒肢冷已除，苔转薄腻，脉呈弦细。寒湿渐除，阳气未复，因脾肾同治，故上方去附子、肉桂、地龙，加健脾的炒白术；血为气母，故加当归养血；杜仲、寄生滋阴，以阴中求阳。继服2月后，夜尿降至2次以内，排尿有力，通畅稍滴，精神振作，苔薄脉细。改为每晚服1煎。3月后，夜尿仍为2次以内，余无不适，B超复查，增生前列腺明显缩小。嘱服济生肾气丸巩固。
（按）《素问。灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，****藏焉，气化则能出矣。”可见膀胱气化不利可导致本病。然膀胱之气化，有赖于肾阳之温煦，三焦之气化，脾土之温运，所以脾肾之虚可致膀胱气化失司，排尿无力。方中附子、肉桂补命门之火；生地、黄精、山药补肾益精；车前子、川牛膝、地龙通利小便；桔梗、杏仁、泽泻、茯苓宣畅肺气，通调水道，以利湿浊排泄；生芪、桂枝补气以助膀胱气化，正合肾虚阳衰、气化不行之病机。前列腺增生症系老年多发病。年老体虚常见脾肾阳虚，补肾温阳沈师主张：①少用温燥，中病即止，多投温润，以防伤阴；②补肾应调肾，平衡阴阳，阴中求阳，阳中求阴；③脾胃同源要同治，佐以补气养血；④注意气化，膀胱失司者，治以揭盖利尿，伍入宣肺之品；5.补而不滞，肾脏之滞在于水停，故常配泽泻、薏苡仁之类。
引自《沈绍功验案精选》
医案六
罗某男62岁中国银行职工。初诊：1978年秋，突然小便不通，小腹胀急9不能触近，已经第二天。气息短促，不能平卧，烦躁不寐，时作干恶。心腹胀闷，不欲饮食，小便涓滴不畅，赤涩刺痛，大便不解，偶得矢气，腹中稍舒。据述，春初此病已经发过一次，确诊老年性前列腺肥大，引起尿闭，因导尿感染，发热尿闭，住院月余才愈。深怕再蹈前辙，不愿住院治疗，要求改服中药。平时血压偏低，尿频，夜尿亦多。诊时形寒怯冷，自感一身上下寒热不调，上为口舌干燥，但不欲饮，中脘胸腹觉冷，下为小便涓滴，灼热赤涩。脉细，按之弦，舌胖，苔水滑。分析病情，证属肾虚阳惫，气化不行。阳虚则生寒，所以脉细舌滑，胸腹冷而形寒。气化不行则水道不利，浊气郁于下，为小便癃闭；逆于上则小腹胀而气促，口舌燥而不欲饮。然关键之处，还在阳气不化，升降气窒。治以温肾化气，通阳泄浊。方从天真丹加味。处方：炒小茴3克，胡芦巴10克，破故纸10克，巴戟肉10克，杜仲l0克，淮牛膝10克，茯苓10克，肉桂5克（后下），炒黄柏10克（2帖）。
另：沉香粉6克，黑白丑l0克，青盐炒，去盐，研取头未，琥珀粉6克和匀，用黄酒调，分三次，药汤调下。医嘱：四小时服尽一煎，缓缓服。连服两个头煎，而后两个药渣再煮一煎，热服。一日夜服完。服药经过：服第一煎药后，即自觉有一股暖气，从胸中直至腹部，腹中似有一个翻动，得矢气，较适。接服第二煎，有气直走前阴，小腹胀痛不可忍，额上冷汗出，就在这时，小便突然涌出，射满床褥，顿觉轻快。而形神已很疲乏，得熟睡三四小时，又得小便一次，量亦多，并感爽利。续服最后一煎，又得熟寐。二诊；小便已能自解，胸腹冷感亦除，这是阳气已能通行，佳兆。但大便未通，下腹部尚似不适，然已欲得饮食，脉亦缓滑。效议再进，略加出人。原方去黄柏、黑白丑；加当归l0克，淡苁蓉10克。（3帖）三诊：温阳行气，小便得通；温润下焦，大便亦行。这＿是肾阳来复，腑气得通，升降复常，诸症亦随之平安，病员甚喜。既不愿手术，但又怕再有反复，要求调理巩固，老年能够过得舒坦些。即用天真丹原方（沉香、巴戟、茴香、萆薢、胡芦巴、破故纸、杜仲、牵牛、琥珀、肉桂）去革薜；加茯苓、苁蓉为丸服。坚持二年余，病未复发，1990年尚健在。
（按）下焦阳惫之证，临床不少见，尤其老年人，往往可以遇到，余常以天真丹为治，获得迅效。特此介绍。又，此案第一诊方中用黄柏，似乎不伦，但病员口舌干燥，渴不欲饮，小便涓滴而赤涩刺痛，这在阳虚病中（是少见的，然而现在错杂出现了，盖由气郁生热使然〈今天来理解，可能是前列腺肥大，对尿路有障碍性刺激，或炎症性刺激），所以借用滋肾丸意，用黄柏伍肉桂，作为反佐，竟然效果很好。于此深感，临床工作，要多思多艺，即圆机活法，不能拘泥。前人论癃闭，李东垣认为是“邪热为患，分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之”。在气主肺，宜清肺而滋其化源，用清肺饮子。在血主肾，宜气味俱阴之药，除其热，同时化其气，泄其闭塞，用滋肾丸。张介宾认为，癃闭其因有四：火邪结聚小肠膀胱，致水泉干涸，所以没有小便；热居肝肾，败精膏血阻塞水道，闭而不通。
气闭分虚实，气虚有下焦水火不济和中焦气陷、升降不利，如此等等，可见论证详悉了。但像本例的病理改变，前人是不可能了解的。但从临床症状和卒急发病观察，是能推知其病原因和处理意见的。这是下焦之病，又见阳虚证候，尤其是老年人。肾阳虚惫，气化不行，很快就能得出尿闭的成因，败精膏血阻塞（前列腺肥大梗塞），尿路不通，浊气不能下行，所以猝然小便不通。有了这样的认识，则温肾化气，通阳泄浊的治法，亦就相应成熟了。用天真丹最为合拍，其中有大队温肾化气之药，配伍琥珀、牵牛，通窍泄浊。琥珀能消瘀血，通五淋；牵牛下气，利小便，并能除气分湿热，三焦壅塞。所以其温肾化气，通阳泄浊，标本兼顾，开通癃闭的疗效很好。李时珍对这种用药，亦推崇备至。如云：“牵牛能达有肾命门，走精道，人所不知，惟东垣李明之知之。故明之治下焦阳虚天真丹，用牵牛以盐水炒黑，人佐沉香、杜仲、破故纸、官桂诸药，深得补泻相兼之妙”（《本草纲目·牵牛子》）。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之丁光迪》
医案七
林某，男，70岁，干部。1991年9月10日初诊。患者于7月底因外感风寒，咳嗽痰多，气喘，经治疗感冒及上呼吸道症状减轻，但感小腹胀满，小便不通，下肢水肿，大便秘结，经住某医院检查治疗，诊断为前列腺肥大。用导尿法，小便通则水肿消退，如拔去导尿管则小便癃闭，水肿发作，而来求诊。患者小便涓滴不通已20多天，须赖导尿管以排尿。脘腹胀满尤甚，精神疲乏，食欲不振，口干不喜饮，大便秘结，下肢轻度浮肿，舌质红，舌根部苔黄，脉细数。证属下焦湿热，水热互结，膀胱气化不行。拟清热化湿，育阴利水。方用猪苓汤合八正散化裁。处方：沙参、茵陈、滑石、茯苓、车前子各15克，苡米30克，猪苓、泽泻、篇蓄、麦冬各9克，甘草4克，水煎服。二诊：9月8日，药后小便量少，仍依赖导尿管，脉舌同上。
窃思肺为水之上源，主肃降，通调水道，下输膀胱。因患者素有咳喘病史，此次病起于外感风寒，乃致上焦肺气不宣，而下焦湿热郁滞，上下失调则尿闭不通。乃遵前人“上通下利”之旨，于上方加桔梗、薄荷各6克，以宣开肺窍。三诊：9月25日，上方服6剂后，小便稍利但感排尿乏力，仍需配合导尿，院方建议手术，但患者仍要求中药治疗。二诊时兼以治肺，已略见效，因患者年老体衰，自觉排尿乏力，即于开宣肺气之中兼投以益气生津的生脉散，另用西洋参5克，五味子6克，麦冬10克，水煎服，配合上方服用。四诊：9月28日配服生脉散后，自感小便有力，已无须导尿，小便通畅，腹胀满大减，纳食亦增，精神较佳，唯感大便干燥。嘱按三诊处方续服6剂，另以草决明研粗末，每次15克开水冲服。五诊：10月6日，大小便调畅，眠食均佳，继以生脉散化裁，并略进清补即安。
（按）本例患者据脉舌症，辨证为下焦湿热壅结无疑，治疗采用清热利湿为主，但药后疗效不著。以古人“上通下利”之旨，配以宣肺开窍之后，始见效验。后因考虑患者年老体弱，肺气亏虚，加用生脉散益气生津，使肺气充则水道通，膀胱气化得利，小便则畅通无阻，亦提壶揭盖之法也。可见前列腺肿大引起的癃闭，虽为器质性病变，但却从“气”而治，竟然起到意想不到效果，足见“气行则水行”理论的临床指导意义。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之盛国荣》
医案八