第三章 脾胃病症 (10)
（按）呃逆有虚有实，有寒有热。本例是虚实夹杂之候。患者自觉有气上逆，引起呃逆频作，胃脘胀痛，是肝气犯胃，胃气上逆引起膈气不利。肝胃不和，则烧心，吐酸水，口干口苦，大删结沁怿气短，蜱乏力，燕血两虚，栅在脾。脾虚肛则生湿生痰，因而上为恶心、苔薄白，下为大便下坠、白带增罨多。治当采取标本兼顾，着重治标。首诊用香附、青陈皮、枳（实、吴茱萸疏肝理气；煅瓦楞镇肝制酸止痛；旋覆花、半夏、丁香、木香和胃降逆，加党参、茯苓以健脾化湿。本案为肝气横克中焦引起的脾升胃降失常之证，一诊时以肝胃气逆不降之实为主，以脾气不升之虚为次。夏氏泻实补虚，和调升降，选药精当，颇为得法，故能3剂而病减。二诊仍守原方稍作加减。三诊时肝胃之气已和降，实证渐除，惟心脾气血亏虚尚未恢复，法随证转，以补为主，而收全功。本呃逆案可见夏氏对脏腑同病、虚实夹杂之证的辨证论治方法。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
大怒致呃（陈澄）某中年健妇，由家人伴随到诊，脸青不华，唇舌皆红，脉弦滑两关尤甚，默默不语，呃逆频作。家人代诉：经治禾效，西药曾用解痉镇静剂，中药投半夏、厚朴合橘皮、竹茹汤。询之，自云无意就医，奈家人催迫，勉从之耳。言时烦躁有怒意，细问起因，谓家中宴客，操持颇劳，席散，夫妻因事反目，彻夜未眠，翌晨觉胁痛胸满，欲吐不遂，继而呃逆频作，3日未解。脉证合参乃大怒致呃。拟丹栀逍遥散，去术，当归轻用，加枳、朴、金铃子，服1剂。再诊，胁痛胸满减，有嗳气，呃间作，照前医之方加消导药，服2剂而愈。该妇因食饮在前，继而大怒，前治之所以罔效者，因未平其肝气，盖木克上，肝气未舒，脾运失职，胃气不降之故。今始用丹栀逍遥散舒肝，继用半夏、橘皮、竹茹降逆消痞，加消导药恐其因宿食滋滞未尽也。病必有因，体虚为邪所凑，医者易察，若七情所致，病从内生，多被隐忍，每有忽略，可不慎欤。
刘尚义主编.南方医话，第1版.北京.北京科学技术出版社.1996：136
医案七
化瘀治呃逆（严冰）1982年秋，孙某患呃逆之病，常因恼怒引发，已延近载，几经更医，反复不已，呃逆甚时，伴呕吐食物，自疑不治之症而讳疾忌医，经其友再三劝说，乃来院就诊。及余诊时，患者呃逆频频，说话每因呃逆而暂时中断，胸脘作闷，不时呕吐痰涎夹食。望其舌质紫暗苔薄腻，诊其脉象细弦。索阅前医之方，温胃、降气、化痰、平呃等法悉具，方投旋覆代赭、半夏厚朴似效非效。更方附子理中、丁香柿蒂、益胃汤等皆罔效。余揣摩再三，方悟此因恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成，祛瘀化痰即可。医生用温，温之不应，继用降，降之不效，叉议化痰，皆不合机，以致病延近载。遂用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍之味化瘀通络，旋覆、姜夏、陈皮之味理气化痰，代赭石重镇虚逆，以收瘀散痰化之功。嘱用频服之法，饮不拘时，虑其呕吐不纳也。药进3剂，患者呃逆渐平。继进3剂，呃逆得失，脘闷亦舒，迄今未发。
詹文涛主编.长江医话.第l版.北京·北京科学技术出版社。1989：221
医案八
（补中益气法治呃逆）王某，男，29岁，因患结核性胸膜炎、胸腔积液，经西医治疗病情好转，唯呃逆频作，愈见加重，应邀会诊，为疏二陈汤加旋覆花、代赭石、丁香。经服5剂，患者呃逆依然。询知病人呃逆已近1年，前后服中药不下60余剂无效，出示药方，类皆旋覆代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等，无非理气降逆，且方中杂以全蝎、蜈蚣等所谓“解痉药”。因思既已屡经通降，不便复蹈故辙。察知病人有舌淡苔少、脉细寸沉、纳呆肢困等症，遂萌起用补中益气汤的念头。但深惧呃逆之“逆”，不敢尽用升补，只在首诊原处方中加黄芪，并加服补中益气丸以探消息。结果5日后患者呃逆见减，于是放胆予补中益气汤加味，药用：黄芪30克，党参白术各l5克，陈皮6克，升麻柴胡各4.0克，当归桔梗各9克，甘草6克，川芎3克。服至l0余剂后，患者呃逆基本消失。复以补中益气九善后而愈。追访半年未见复发。
呃逆为气逆动膈的症状，治用补中益气，为升举之法，是“升法”因“升病”而施，即升因升用。谨就此谈几点体会：首先凡呃逆、头痛、咽痛、发热、咳喘等病证，当其直接病机（直接引起该病证之病机）与根本病机（引起直接病机之上级病机）的气机趋向相反时，可用升因升用法。其次，当上述病证病史较长，屡投潜降而不效者，虽无明显脾虚气弱脉证，亦可使用本法。第三，使用补中益气汤重用黄芪，而不必因求全而杂以他药，以免扰乱药物阵营。第四，摒弃中西两法不恰当对比的某些成见，以解放辨证论治的手脚。注意此四点，则用升因升用法不难。
夏洪生主编，北方医话.第1版.北京.北京科学技术出版社.1988：149～150
医案九
一案：李某，男，58岁。患拆于1950年发现十二指肠球部溃疡、经常于饥饿时上腹疼痛，其后曾反复呕血、便血数次，经治而愈。近半个月来又感上腹疼痛，并有黑便8次。患者于1980年l0月行胃次全切术后翌日即出现呃逆频频，纳食不禁，现已l0日，大便通畅，舌苔薄白而腻，脉滑而大。辨证：脾胃职司运化，有升清降浊之用，患者胃痛30年，其脾胃之虚可知，胃次全切术后，脾胃运化之力更为削弱，水湿不能运化，进而阻聚中焦，致使胃气不降，转而上逆，遂出现呃逆频作，纳食不甘，舌苔润腻等湿聚气逆之证。立法：此证正虚邪实、虚实挟杂，治之宜扶正气以助脾运，降胃逆以化湿邪，方用旋复代赭汤加减。方药：党参15克代赭石l8克旋覆花9克（包）厚朴18克枳壳10克姜半夏9克大腹皮l0克香附l0克刀豆子l0克川楝子10克陈皮l0克沉香粉2克（分吞）。3剂，水煎服。方解：方中重用党参补脾胃之虚，助脾胃之运，合重镇降逆之代赭石为主药，辅以厚朴、枳壳、旋复花、沉香之温降，佐以半夏、陈皮之燥湿降逆，香附、刀豆子之理气下行，腹皮、川楝子之由中达下，共奏降逆和中之效。进药3剂，呃逆遂除。
二案：李某，男，51岁。患晚期贲门癌，不能进食已2月余，3日前经外科行探查手术，术中因发现牵涉面广泛而未能切除，改做空肠造瘘术以供给养。患者术后呃逆频作，便少，溲利，贲门肿块胀实，舌苔前半光赤，脉来滑软。辨证：气行则血行，气滞则血滞，气血积滞日久，结聚上脘，有形可证，致不能进食已2月余，后天水谷之源绝，脾胃失于所秉，此胃阴渐耗之所由来也。近则术后胃气暴夺，遂失其和降之用，故见脉软，舌红、呃逆频作等象。立法：此证气血积滞，阻碍气机不得下降为其主因。治宜理气化瘀，降逆止呃，以图救急。方药：旋覆花10克（包）代赭石30克党参l5克槟榔l0克三七粉3克（分吞）血竭粉2克，（分吞）石见穿20克赤白芍各l0克沉香粉3克（分吞）枳实10克2剂，水煎服。方解：方中三七、血竭、石见穿、赤芍为活血化瘀而设。旋覆花、代赭石、枳实、槟榔、沉香为降逆止呃而用。党参、白芍以调胃之阴阳。1剂后呃逆即止。
（按）呃逆多为近代之膈肌痉挛，古称哕，属于内科疾患，其成因在中医学中有寒、热、虚、实之分，而总的关键是胃气上逆。上述二案，均出现于外科手术后，就其病史、病情而论，既有其相同处，叉有其不同处，其相同处，在于二案均为胃气上逆。故同用重镇降逆之药；其不同处，在于虽同有虚证，而有阳虚、阴虚之不同，虽同有挟实，而有挟湿、挟瘀之异，故在辅助配伍药物上亦随证而用。第一案重在肺胃素虚，又复行手术，更伤元气，出现虚中挟实之象，其虚者乃脾胃阳运之气，故选用党参以扶正，合以重镇之代赭石为主药.其挟实者为湿，故辅以燥湿健脾之品。第二案重在气血凝滞结聚，已成瘤积，呃逆之来，显系结聚不解而起，症见标本供急，与第一案之由虚而聚湿不同。故用重镇之旋复代赭以降逆，用三七、血竭、赤芍以活血化瘀，为标本兼顾之治，由于瘀血不化，兼之不能进食，新血不生而伤及胃阴，是叉与第一案之虚不同，此虚在阴，彼虚在阳，此虚之来为瘀血，瘀不化则阴不复，此不同于彼之先虚而后湿聚，故以党参之助气，白芍之和阴，双扶阴阳，且使之居于臣、佐之位。二案症情不同，选方用药随之有别。必须于通盘兼顾中突出重点，既要抓住主症，又要抓住主因，方不失时机，立除病痛。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之郭士魁》
医案十
白某，男，42岁，教师，1971年1月3日初诊。病史3个月前发病，与受凉有关，开始打呃，胃内有气上冲，近2个月觉胃内咕噜一声即有气上冲迸发出牛鸣状之长声，力猛而壮，重时连鸣2～3小时，长吁则觉宽舒，生气或进食后加重，食欲日减，食量亦少，大便干燥，2～3日一次，形如羊屎，经本地治疗无效，遂来求治。查体见精神苦闷，脉沉弦，舌苔薄白，边有齿痕。诊断顽固性呃逆。治疗呃逆症有数端，不外寒热虚实，本患者因受凉雨起，生气后加重，治宜温中散寒法，鉴于便燥加润燥之品。公丁香15克，柿蒂15克，干姜15克，党参50克，白芍50克，青皮25克，芒硝15克，水煎服。二诊：1月6日。症状大减，精神转佳，牛鸣声减至十几声，音小雨微，食欲略增，大便已通，睡眠欠佳，脉象右沉缓，左沉小，两关旺，舌苔薄白，边有齿痕。继服前方。二诊：1月8日。
一目只鸣几声，音短声微，食欲增加，稍恶心，脉弦缓，舌苔薄白。母丁香（当时公丁香无货，以母丁香代之）10克，柿蒂50克，干姜10克，党参35克，白芍50克，青皮25克，竹茹25克，半夏10克，陈皮15克。四诊：1月11日。日鸣3～5声，9日因精神紧张又发牛鸣声20声左右，已不恶心，脉弦缓，舌苔薄白。前方减陈皮、竹茹、半夏。五诊：1月14日。昨日发6声，声壮猛，便燥，脉沉迟，苔薄白，边有齿痕，为虚寒未尽，致胃气不降，呃逆不止，酌加理气之品以降胃气。母丁香15克，柿蒂15克，干姜20克，党参50克，白芍50克，枳壳50克，芒硝5克，代赭石15克。六诊：1月21日。3天内日鸣3～4声，脉弦缓，无舌苔。寒象减退，胃内逆气不平，增加重镇之品。柿蒂50克，党参50克，白芍50克，代赭石35克，旋覆花25克，半夏15克，干姜15克。七诊：1月24日。牛鸣音已止，胃内亦无气上冲，嘱再服3剂。后随访无复发。
（按）虚寒性呃逆病并不少，但发为牛鸣音者罕见。陈老认定“本病为寒呃”，应治以温中、理气、降逆法，因胃气以下行为顺，故用丁香柿蒂汤加减化裁。刘河间论治寒呃亦善用丁香柿蒂汤，认为丁香可去胃寒，理元气；柿蒂苦温入胃，专能温中下气。然而陈老用此法，在药量上有显著的不同，柿蒂多至75克，丁香15克，超出常用量的3～6倍，主要因本患者胃内逆气上冲，迸发出牛鸣音，为一重症“寒呃”。故初用温中散寒，继佐理气，后用重镇之品而愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈景河》
医案十一
曹某，男，唯亭。一诊九月初八日。胃病二载，左右两脉皆弦，弦属肝脉，终究肝用太过，阳明大失冲和之气，胃病之多见弦脉者，其故在此。据云过饥过饱，多作呃逆，呃声颇厉。今晨大便虽畅而不结实。总之胃气虚寒，阳无宣发，肝木横逆，气冲于上，温通固其宜也。淡附子一钱二分上肉桂一钱二分白蒺藜四钱八分姜炒于术二钱四分姜炒穹术二钱四分炒白芍四钱八分制香附三钱六分沉香曲八钱（包煎）全瓜蒌六钱（薤白头三钱六分同炒）。另：旋覆花二钱四分（包煎），代赭石六钱（先煎），刀豆子三钱六分，干柿蒂三个，太子参四钱八分，大红枣六个。老生姜三钱六分。煎汤代茶。二诊九月十六日。前方进四剂颇合，后以停药之故，而呃逆复作，连续不已，此属虚气上冲。纳食并不格拒，惟一入胃中，无论流质固质，适逢气升作呃，无有不直冲而出者，均是阳无以化，气失摄纳，与泛恶呕吐者尚有殊异。故欲止其呕，必先治其呃。然大便秘结，粪下干黑，洵属阳结阴枯。勉拟前方中参重镇降逆，温以导之。
医门黑锡丹四钱八分（另吞）公丁香八分柿蒂三个高良姜一钱二分制附子一钱二分肉桂子一钱二分炒白芍四钱八分沉香曲八钱全瓜蒌六钱（薤白头三钱六分同炒）砂仁末一钱二分肉苁蓉四钱。三诊九月十七日。昨进黑锡丹合《三因》丁香散加减，重以镇逆，温以养阳，颇能安适，再从此处立意。震灵丹二两四钱（包煎）代赭石一两二钱（先煎）公丁香八分柿蒂三个制附子一钱二分肉桂子一钱二分益智仁三钱六分枸杞子四钱八分真锁阳四钱八分（砂仁末一钱二分拌）沉香曲八钱。四诊九月十九日。迭进温纳导引，参以柔养填补，呃逆嗳噫太平，脉之弦劲较和。惟嘈饥求食，食而不能纳，依然如故。