第三章 脾胃病症 (9)
杨某，女，31岁。1975年2月27日初诊。1974年8月患下腹部疼痛胀气，左侧较甚，左腰亦痛。曾在江西某医院住院治疗，近叉在本市某医院住院2个月；经多次钡餐检查，未发现消化道有器质性病变，其他检查也正常，至今下腹部胀痛未除，气上逆欲呕，下注则腹痛。食后腹胀，大便干结，夜不安寐，（至多3小时）。头昏神疲，记忆力减退。舌苔白腻，脉细弦。肝气横逆，脾胃健运失常。治拟养血疏肝，调气和中之法。当归9克，白芍9克，制香附9克，青陈皮各6克，木香6克，白术9克，煅瓦楞l5克，炙鸡内金6克，柏子仁9克，焦六曲l2克，炒谷麦芽各l2克7剂。
3月6日二诊：下腹疼痛，食后即胀。头昏。大便每日1次，已不干结，夜寐4、5小时，也较前改善。再予前法。原方加大腹皮9克。7剂。3月13日三诊：腹部仍觉胀痛，头昏腰痛。胃纳欠佳，睡眠较好，大便正常，苔、脉同上。守原方加延胡索9克。嘱此方带回连服1月。5月12日患者来信：接连服药40剂，病情大为好转，休假5月，今已坚持上班工作。目前，下腹仍稍有痛胀，停药后大便又转干结，纳食欠佳，有时头昏，与天气阴雨有关。复信处方：当归9克白芍9克白术9克青陈皮各6克木香6克制香附9克延胡索9克大腹皮9克炙鸡金6克焦六曲9克炒谷麦芽各12克柏子仁9克嘱连服半月后停药。
（按）此例肝阴不足，肝气有余，疏泄失常，其气横逆，以致脾胃升降失调，胃气上逆则泛恶呕吐，脾气不运则腹胀腹痛。其少寐、便燥为阴血亏耗，气机郁滞之象。治以当归、白芍养血柔肝，香附、木香、青皮、延胡索、大腹皮疏肝利气止痛，白术、陈皮、鸡金、六曲、谷麦芽调和脾胃，柏子仁安神润肠，不用攻泻之品，以免损伤肠胃。标本同治，获得比较满意的疗效。
引自《黄文东医案》上海人民出版社.1977：114～117
六、呃逆
医案一
患者，男，43岁。1998年12月18日初诊。近周来，呃逆时作，得食即作，动则缓减，刻诊：胃脘胀满，嗳噫频作，并有呃逆，纳食差，腹胀肠鸣，矢气频作，大便溏软，每日2次，舌苔薄白，脉弦。证属肝胃失和，胃气上逆，治拟疏肝健脾，和胃降逆，旋覆代赭汤加减。旋覆花10克（包煎），代赭石15克（先煎），灵磁石30克（先煎），法半夏10克，广郁金10克，广木香5克（后下），制香附10克，制川朴l0克，生黄芪20克，云茯苓10克，炒白术10克，生甘草5克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：呃逆停止，胃脘腹胀减轻，嗳噫缓解，唯纳差便溏，脉弦细，苔薄白。治宗前法。去重镇之代赭石、灵磁石，加谷麦芽各10克，陈皮5克，续服7剂。三诊：胃脘腹胀均除，纳食香，大便正常，无特殊不适，脉细弦，舌苔薄白。治从健脾胃以调摄之，嘱服香砂六君子丸，每日3次，每次6克，开水送服，一周后停服，以资善后调治。
（按）本例患者脾胃虚弱，运化失常，肝气横逆犯胃，胃气上逆，故嗳噫，呃逆。脾胃不足，运化失常，则纳食差，大便溏软；脾虚肝旺，气机失常而出现腹胀肠鸣，矢气频作。治从旋覆代赭汤，益气和胃、降逆止噫平呃，控制症状，继则香砂六君丸善后，标本兼顾，证自解矣。治疗嗳噫，呃逆之类，我师喜旋覆花、代赭石、灵磁石三药伍用。旋覆花辛温，能宣壅通滞，下气消痰；代赭石清热降逆凉血，尤降气血之上逆，以降为主，与代赭石相须则宣降合法；灵磁石咸寒，重镇降逆、纳气平喘，降逆之中尚能安神补益；三药合用共奏重镇降气，除痰消痞。浊降痞硬可消，清升呃噫可除，临证时可治肝肾肺胃之逆气。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
李某，女，46岁，职员，门诊病历。1998年4月28日初诊。主诉：呃逆2年余。发现慢性胃炎己有2年，时作胃脘胀痛，呃逆泛酸。平素易气郁。刻下症见：近日胃脘作痛且胀，时有烧灼感，呃逆频作，酸纳少，气短乏力，睡眠尚佳，二便调，自觉上身热、汗多，下身冷。月经如期，量少色深。舌紫暗，两边瘀斑，有齿痕，苔白，脉沉滑。胃镜示：弥烂性胃炎，伴HP（＋）。辨证立法：胃热伤阴，气失和降。治宜清胃养阴，平逆止呃。处方：生白芍l5克，当归10克，黄连10克，川贝10克，海螵蛸129，柿蒂15克，麦冬12克，刀豆子10克，蜜杷叶l0克，绿萼梅10克，降香10克，生赭石12克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌辛辣、刺激之晶。勿紧张。
治疗经过：7剂药后胃痛止，呃逆减，但仍感胃脘胀灼，泛酸纳少，气短乏力，舌紫暗，两边瘀斑，有齿痕，舌苔黄腻，脉细滑。上方减绿萼梅、降香、生赭石，加茵陈l0克，枳壳l0克，丹参15克。继服7剂药后呃逆继减，但仍感胃脘胀灼、泛酸，大便干结，1～2日一行，汗出，余症同前。胃热已清，胃阴渐复，标症基本平复，复治瘀血内停之本，治以活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减：当归12克，川芎10克，赤芍l5克，桃仁10克，红花t0克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，丹参15克，三棱10克，莪术l0克，牛膝10克。水煎，每日一剂，分二次温服。7剂药后呃逆继减，胃胀灼感消，偶作吞酸，食纳增加，二便调，晨起日苦，汗出，舌色渐红，边有瘀斑，脉同前。上方减柴胡，加生地Z0克。继服14剂药后诸症均减，舌暗转红，上方减牛膝、桔梗、识壳，加党参15克，半夏10克，桂枝l0克。服用14剂后，胃脘灼胀及呃逆泛酸未作，因外出旅游停药2周，仍未作呃逆。
（按）久病胃脘胀痛、呃逆频作，中焦气滞、胃失和降可知。然何只所致？观其舌紫暗不淡而兼瘀斑，经血量少而色深，此郁热日久，久病入络，伤及阴津，且有瘀血内蕴之征象。本案症虽简单，但病机复杂，郁热横犯则伤胃阴；瘀阻冲任则经气逆上，致有胃脘胀痛、呃逆；胃失腐熟则纳少。故治疗分两步，先以清胃养阴为主以安其燥，此为治标之举，症虽有减而反复，故继用疏肝活血、化瘀调经之剂，平冲以和阳明，治下以求本，使瘀去逆平而收效。
引自《高忠英验案精选》
医案三
崔某，女，52岁，工人。门诊病历。1997年12月16日初诊。主诉：呃逆2年。近2年来饮水后即作呃逆，血压不稳，一直服用西药降压，血糖升高，现已基本控制，心电图提示未见异常。绝经已2年。刻下症见：呃逆，饮水后为甚，胸闷气憋，心悸，时作心前区疼痛，头晕，肢麻，纳食尚可，睡眠不实，二便调，烦躁，情志多波动。舌暗红，苔少。脉沉弦细。辨证立法：肝郁气逆，胸阳不展。治宜疏肝化瘀，宽胸通脉。方拟旋复代赭汤加减。处方：生赭石15克，柴胡10克，枳壳10克，陈皮10克，川厚朴10克，紫丹参20克，白术10克，郁金10克，红花12克，苏梗10克，旋覆花12克（布包），赤白芍各l5克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌恼怒，慎劳作。治疗经过：服药14剂后胸闷、呃逆大减，饮水后亦无碍，余症同前。上方枳壳易枳实，陈皮易青皮，减丹参、红花、苏梗，加砂仁10克，柿蒂12克，半夏l0克。继服。连服2周，呃逆一直未作，头晕、肢麻亦减，睡眠转佳，但血压不稳，善太息°上方减枳实、青皮、厚朴、白术、郁金、砂仁，加佛手l0克，生地30克，紫丹参15克，陈皮l0克，泽泻15克，牛膝15克，调治血压及余症。
（按）呃逆本为胃气上逆之证，临床多见寒、热、虚、实4类。实证中常见寒邪伤胃和肝火犯胃；虚证中以脾肾阳衰及胃阴不足为多。本案饮食如常，知胃之纳谷腐熟职能尚健；究其呃逆之因，寒热未现，肠道通畅，唯虑因肝气之横逆所致；详察病史，并未有郁怒起因，但据其处绝经之期，情绪易于波动，血压不稳之状，系阴阳失调，肝体阴不足，疏泄无力而致肝郁。一般饮入即吐，多为水饮停胃之逆；本案饮后而呃逆，除饮后不得温化下行外，尚有气机之阻滞，因致胃气逆上作哕。气滞加水饮阻滞清阳之升，胸阳不得宣展，血行因而不畅，故见胸闷而痛、心悸不安；天癸已绝，气血日虚，阴阳失和，肝阴血不足则疏泄无能，故脉沉细而弦。脉症合参，证属肝郁气逆、胸阳不展。治疗用旋复代赭汤加减以镇逆上之气，柴胡、芍药、陈皮、厚朴、郁金、枳壳舒肝解郁；丹参、红花、赤芍活血化瘀；白术一味有“见肝之病，当先实脾”之意。服药后呃逆止，当逐渐加强挟正之力。
引自《高忠英验案精选》
医案四
谢映庐医案：傅定远，得痰膈病，发时呃逆连声，咽喉如物阻塞，欲吞之而气梗不下，欲吐之而气横不出，摩揉抚按，烦惋之极。医治两月，温胃如丁、蔻、姜、桂，清胃如芩、连、硝、黄，绝无寸效。延余诊，视其气逆上而呃声甚厉，咽中闭塞，两肩高耸，目瞪口张，俨然脱绝之象，势甚可骇。然脉来寸口洪滑，上下目胞红突。辨色聆音，察脉审证，知为痰火上攻肺胃，其痰也，火也，非气逆不能升也。遂处四磨汤加海石、山栀、芥子、瓜蒌、竹沥、姜汁，连投数剂，俾得气顺火降痰消。再以知柏地黄汤加沉香以导其火而安。
（按）本案呃逆，前医以胃寒者投以丁香、蔻仁、干姜、桂枝；又以胃热者施以黄芩、黄连、芒硝、大黄，“医治两月”而“绝无寸功”。析其原因有二：其一，此案呃逆属痰火气逆上攻肺胃所致，并非胃中虚寒或胃积实热。黄芩、黄连、芒硝、大黄虽能泻火，但痰塞不除，呃逆难消；丁香、蔻仁、干姜、桂枝，热药治痰火，无异于火上加油，呃逆益甚；其二，辨证墨守于“呃逆总由胃气上逆动膈而成”，忽视了主一身之气肺。肺胃同主降，失和则逆。《灵枢·口问篇》云：“谷入于胃，乃传于肺”，肺胃在生理上相互连属，在病理上相互影响，且胃气之逆必假道肺系。痰块阻塞，气机失调，肺气不宣则“欲吐之而气横不出”，胃气失降则“欲吞之而气梗不下”，“两肩高耸，目瞪口张”实为痰火上阻肺道、呼吸不利之明证。
《证治汇补·呃逆》篇云：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力。”此案呃声甚厉、脉象寸口洪滑、目胞红突，显为痰火气逆之证，其治当宗化痰必先理气，降火必先降气之法，故用四磨饮平其气逆，加海浮石、山栀子、白芥子、瓜蒌等清火化痰之品，则气顺火降痰消，呃逆自止。病延两月，痰火必损其阴，故以知柏地黄汤养阴清热善其后，佐沉香以防其气再逆。
引自《古今名医医案赏析》
医案五
夏锦堂医案：高某，女，24岁。初诊：1987年3月13日。主诉：患呃逆症已15年，近一年加重。自觉有气上冲，引起呃逆频频，胃脘胀满隐痛，烧心，吐酸水，恶心，口干口苦，伴心悸气短，头晕乏力。大便两三天1次，有下坠感。月经后期，白带多。诊查：舌苔薄白腻，脉弦滑。辨证：脾虚痰湿内阻，肝气犯胃动膈。治法：疏肝理气，和胃降逆，兼以健脾化湿。
处方：香附（制）l2克，青陈皮各9克，枳实（炒）l0克，木香6克，公丁香9克，吴茱萸3克，党参9克，茯苓10克，法半夏9克，旋覆花l0克（布包），瓦楞子（煅）10克。3剂。二诊：呃逆、吐酸已减，大便日行1次，白带减少。胃部仍胀满，恶心，隐隐作痛，口苦，心悸。胃气上逆之势已折，脾虚肝旺尚未和调。守原意增损。上方去公丁香、吴茱萸，加川楝子l2克，白术l0克，3剂。三诊：胃胀、呃逆大减，烧心、吐酸水、恶心、口苦等症均除。大便日行两次，已不溏薄。仍头晕、心悸，后背及两肩沉重而胀，两腿乏力，夜寐多梦。舌红、舌根苔薄白腻，脉弦滑。肝气已舒，胃气渐和，气阴不足。当再健脾和胃、养血安神。处方：云茯苓l2克，白术（炒）12克，法半夏l0克，陈皮l0克，木香6克，丹参15克，当归12克，白芍12克，枣仁（炒）18克，炙远志l0克，首乌藤l8克。6剂。连服上方药，呃逆、胃部胀满已除，心悸、头晕亦减，自觉身有力，睡眠、精神好转。