第三章 脾胃病症 (11)
日前因呃逆而上冲，今则因懊恢而上泛，仍是火用不宣也。进汤剂颇能相安，从未泛吐。再进一筹，而参以养胃。潞党参四钱八分甜冬术二钱六分肉桂子一钱二分炒白芍四钱八分益智仁二钱四分甘杞子六钱蒸锁阳四钱八分（春砂仁八分拌）沉香曲八钱广陈皮二钱姜半夏三钱炙甘草一钱二分。五诊九月二十七日。脉弦滑，劲疾之势大缓，嘈饥、嗳噫、呃逆、泛吐四者大平，胃气渐得冲和，米粥之类已能进纳，而流质如水饮者，尚有泛溢而出，胃阳尚未全复，常患失眠，肝肾阴气亦耗。再以和养胃气，调协阴阳。潞党参四钱八分甜冬术三钱八分扁豆衣花各四钱八分炒米仁六钱怀山药六钱酸枣仁六钱茯苓神各六钱蒸锁阳（砂仁末一钱二分）六钱肉桂子一钱二分绿萼梅一钱八分沉香曲四钱八分（包煎）。
（按）本案用温肾镇纳法治疗胃中无火、冲气上逆的呃逆呕吐证。本证之呕吐，宋爱老指出与一般的泛恶呕吐不同，这是因呃逆而致饮食冲逆而出，所以说“欲止其呕，必先治其呃”。本证愈后，以膏剂调理。宋爱老在膏方按中探讨了肾阳与胃气的关系，他说：“胃气之冲和，以下有命肾之火以为温养，则水谷熟腐而分布五脏，洒陈六腑。”这是火土相生的机理。所以宋爱老治疗胃病都从整体观察，不是从胃的局部论治。本证则是肾火虚衰，冲气上逆所致的呃逆。他说：“嘈饥为中虚求食，中州何由雨虚，火无以生土也；呃逆为中寒冲厥，冲气何以上逆，土无火温也。”所以本案以温养肾火、重镇纳气为主，参以和胃。方中所用医门黑锡丹，一般用于肾不纳气的气喘，宋爱老取其重以镇逆、补益真阳的功能，使阳气下潜，冲逆自平，取得了较好效果。
又，本案第二诊见大便秘结，粪下干黑，很像燥热内结之征，但宋爱老认为这是“阳结阴枯”，与燥热证绝然不同，加用肉苁蓉温润之品。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之宋爱人》
七、噎膈
医案一
患者，男，78岁。1999年5月14日初诊。因吞咽时有梗阻感，逐渐加重，症已月余，人住消化科，经纤维胃镜检查及病理活检，确诊为食道中下段低分化癌。因年岁已大，患者拒绝手术及化疗，出院后来中医科求治。刻诊：患者吞咽困难，仅能进水，胸痞而疼痛，食人即吐，毫无食欲，形体消瘦，疲乏少气，精神萎靡，舌苔厚腻，舌质暗，脉来细涩，证属痰瘀交阻，噎膈重症，病已垂危，勉以扶正抗癌，开膈通道。
吉林生晒人参5克，另煎代茶饮，生黄芪30克，莪术、白术各20克，云茯苓30克，生苡仁30克，代赭石20克（先煎），旋覆花l0克（包煎），制南星15克，法半夏15克，白花蛇舌草30克，藤梨根15克，山慈菇15克，七叶一枝花15克，半枝莲30克，丹参20克，生甘草10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。另服太乙紫金锭片，每日3次，每次2片，研末开水送服。二诊：吞咽梗阻感减轻，精神食欲转佳，能进流汁饮食，唯自觉胸膈疼痛，前方小效，续予7剂。三诊：吞咽梗阻感明显减轻，胸膈仅时有微痛，精神食欲佳，能进半流饮食，二便正常，舌苔薄腻，脉细涩。治宗前法，上方续服，紫金锭渐次减量后停服。嘱注意畅达情志，饮食调养，以提高生活质量，带病延年。
（按）臧教授治疗噎膈病注重辨证，临证时须辨标本虚实，了解邪实与正虚之间的相与关系，予以攻补兼施，接主次处理。本患者因痰瘀搏结，瘀阻食管而发病。高年元气衰惫，饮食衰少，抗病能力下降，人参、黄芪、白术、云茯苓、苡仁以扶正，提高机体免疫抗病能力，况人参、黄芪、白术、云茯苓、苡仁有抗癌作用，以控制癌症发展；莪术、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、七叶一枝花、半枝莲等能祛邪抗癌以消除致病因素；制南星、法半夏、丹参等能化瘀消痰；代赭石、旋覆花降逆以开通道。紫金锭吞粉末，留于癌肿局部，使其坏死脱落，改善病灶局部梗阻，利于进食，诸药合用，充分体现了我师在治疗晚期肿瘤方面，扶正与祛邪并进、辨证与辨病相参、局部与整体相顾的学术思想。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
一妇患咽喉噎塞如梅核，时时嗳气，足冷如冰，用前方7剂罔效，熟思之，乃阴火也，三阴至项而还，阴虚火炎，故咽塞、嗳气、足冷、耳聋。用滋阴清膈饮数剂（黄柏、黄连、黄芩、栀子、当归、白芍、生地、甘草、入童便，竹沥姜汁），诸症皆退。
引自《风劳臌膈四大证治·噎膈》
（按）噎膈属于本虚标实之证，病标常有气郁、痰阻、血瘀几个方面，三者每多兼杂互见。病本则有津亏、血耗、阴伤，治法总以开郁理气，滋阴润燥为原则。本案姜氏辨为“阴火”，即阴虚火炎，故取当归、白芍、生地黄滋阴养血，黄柏、黄连、黄芩、山栀、竹沥姜汁清化痰热，童便配以竹沥姜汁清润和降。之所以不用理气药，只因理气之品多辛香温燥，易于伤阴，本案患者本为阴虚火炎，故不用之。姜氏所言“阴火”，实为阴虚火炎，而非东垣阴火之气虚发热。二者名同实异，治当有别。
引自《古今名医医案赏析》
医案三
刘某，女，58岁。初诊日期：1978年2月22日。因进食噎痛而就诊。该患者20多天前曾患感冒，经治疗后好转。但饮食日渐减少，口淡无味，少进食物则感食物通过处不适，有堵闷感，后背处亦不适。1周前复因不思食曾吃一小片酸菜，吃后胸膈部堵闷加重，继则进食如刀割样疼痛。四肢无力，不欲动。2月18日做食管钡餐造影，有两处食管憩室，诊为食管憩室引起憩室炎。现症：已1周多不能进食，少进流食一二匙则感到食物通过处热痛如刀割。旋即吐出。近3天水米未进，卧床不起。但胸膈部仍痞满而胀。后背部热而跳痛，吐白沫，口干胸痛，稍有咳嗽，已3天未大便，身重，四肢无力。检查：精神萎靡，面目虚浮，脉沉弦细稍数，舌苔黄厚腻而垢。诊断：噎膈。辨证：湿热秽浊郁阻胸膈，气结于上，湿郁于中，下焦不通，以致关格。治法：清化湿热，通关化浊。
处方：杏仁15克，薏苡仁（炒）20克，白豆蔻15克，厚朴20克，半夏l5克，滑石20克，竹叶15克，槟榔30克，木香15克，郁金20克，菖蒲15克，黄芩l5克，佩兰l5克，藿香20克，火麻仁20克。上方服2剂后大便已通，昨晚稍进油茶面，未见刀割样痛，后背跳痛显减，但仍身疲无力不欲动。脉同前，舌苔厚腻显退。继服上方6剂后，胃脘食管进食已不噎，晨起能食1碗高粱米饭，但多食胃脘尚有胀感。后背酸痛，但可耐受，大便两日未行，身疲无力好转，脉沉滑细无力，舌苔垢腻又退尚有白腻苔，热势已去，关膈已通，但正气已虚。再以上方加益气、行气、活血化瘀之品，以去其瘀滞，调理善后。方药：杏仁l5克，薏苡仁（炒）20克，厚朴20克，半夏l5克，滑石20克，竹叶l5克，槟榔30克，郁金25克，菖蒲l5克，佩兰15克，藿香20克，党参40克，丹参20克，没药10克，白豆蔻l5克。3月6日，追踪观察，服上方3剂后，胸膈后背部痛胀悉除，饮食正常，可以进行正常家务劳动。5月23日，食管钡餐检查尚有一憩室，余未见异常。
引自《梁贻俊临证经验辑要》
（按）本例患者诊为“噎膈”，往诊时已1周多未进食物，且食管部位堵闷，疼痛，少进流食则噎痛而吐，面色苍白，精神萎靡，卧床不起，经西医诊断为食管憩室炎，无特效疗法。经用中药清湿热、化浊通关法，方以三仁汤加行气润畅通便，药仅两剂，大便已通而病减。二诊再服原方之药，病已衰其大半，可进食1碗高粱米饭。三诊又加人补气活血药3剂，诸证悉除，临床无噎痛症状，复经拍片尚存1个食管憩室，已无炎症。本案可谓一次知、二次效、三次愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
贾某，男，79岁。平素嗜酒，数月以来，情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流质食物，硬食已有2月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白粘沫，口干，不思饮，大便干燥4～5日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经北大医院检查，谓为食道狭窄，未发现癌变。舌苔白而燥，脉沉涩。辨证立法：平素嗜酒，加之情志拂逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，噎咽不利，拒格饮食，渐至津液干枯、口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。
处方：薤白头l0克，桃仁6克，代赭石、旋覆花6克同布包）l5克，全瓜萎l8克，杏仁65克，清半夏l0克，炒枳实6克，火麻仁l5克，油当归12克，淮牛膝l0克，茜草根l0克，川郁金10克，广陈皮6克，大麦冬各6克。二诊：前方服3剂，诸证如前，胸际略畅，大便仍燥。前方加晚蚕沙l0克，皂角子l0克，再服5剂。三诊：服药五剂，自觉诸证有所减轻，能稍进凝头类食物，大便仍微干，二日一行，身倦少力。处方：薤白头10克，溏瓜蒌25克，代赭石12克（旋覆花l0克同布包），晚蚕砂10克（炒焦皂角子l0克同布包），炒枳实6克，茜草根l0克，淮午膝10克，桃杏仁各6克，郁李仁6克，火麻仁l8克，野于术l0克，川郁金l0克，油当归l2克。
（按）何梦瑶氏云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管干涩，食不得入也”。中医无食道狭窄病名，综观脉证，是属噎膈之症。余治疗此病常用调气润养之剂屡屡奏效，以旋覆代赭汤，瓜蒌薤白半夏汤加减为主，佐以桃杏仁、油当归滑润之药，三冬滋阴养津、郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。
祝谌予等整理，施今墨临床经验集，第l版，北京，人民卫生出版社，1982：50～51
医案五
石某，女性，62岁，病历22670号。1982年4月5日转诊就医。患者自1981年3月出现进食时食道啼痛，咽干而痛，喜欲饮水，食欲不振，大便偏干，小便时多时少。某医院经内窥镜检查诊断为“食道炎”。舌质暗红、苔腻而微黄、脉象沉弦。胸腹部未发现其它阳性体征。X线食道钡餐透视认为“胸内甲状腺不除外”。经考虑，食道噎痛、咽干而痛、喜饮水、大便偏干等，实为“胃中阴虚血燥”所致。按“滋阴养血、润燥通幽”法，用《李东垣·通幽汤》原方去槟榔。生地9克，熟地9克，当归3克，红花3克，桃仁3克，炙草3克，升麻3克。每日煎服1剂。服用8剂后，食道啼痛、咽干而痛等症状明显减轻，大便转为通畅，食欲好转。服用16剂后，上述诸自觉症状消失而愈。
（按）“通幽汤”又名“导气通幽汤”，功治幽门不通，噎塞气机不得上下，大便难等症状而得名。本方有通幽门的作用。噎塞反胃、甚则食后数日不下、有时仍可吐出者，是幽门所伤。多由热伤胃阴过甚、血结于内、幽门干枯为病。本方特点是养阴药中加活血祛瘀理气药而成。方中君以生地、热地、当归滋阴养血而润燥；臣以挑仁、红花活血祛瘀，若瘀血偏重时，可将活血祛瘀药加大剂量提到君药的位置；佐使以甘草、升麻、槟榔舒理肠胃之气使清气上升，浊气下降，升降调和则幽门得通，噎塞便秘自可缓解。本例因无反胃吐食等症状，故应用此方去槟榔。又基于笔者验用此方可以缓解食道癌的症状，故又移用其治疗“食道啼痛”。
王占玺主编，临床验集，第2版，北京，科学技术文献出版社.1985：211～212
医案六
王某，男，42岁，1966年3月l0日初诊。病史：自1958年发病，到1961年加重，每食必噎，吐出则舒，胸骨后痛，大便常干，脘腹胀，夜重，嗳气，头晕目眩，西医诊断“食道痉挛”。检查：舌苔薄白微腻，脉沉缓弱。辨证：肝胃不和，积热久结，气逆于上。治则：降逆舒郁。拟枳桔二陈汤加味。方药：炒枳壳4.5克，桔梗6克，清半夏9克，陈皮4.5克，茯苓9克，生甘草3克，姜川朴4.5克，炒黄连1.5克，制香附9克，炒山栀4.5克，焦楂炭3克，紫苏3克，水煎服。3月21日二诊：服药6剂，未再呕吐，但仍噎塞不畅，舌脉同前。按上方去甘草，加旋覆花9克。水煎服。4月1日三诊：连服11剂，纳食正常，未再觉噎，大便稍干，睡眠也住，舌苔薄白，脉沉缓，改用丸剂常服，以养血生津。方药：当归30克，生地l8克，石斛30克，麦冬15克，杷叶l5克，清半夏l8克，陈皮l2克，茯苓l5克，甘草12克共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，早晚各服20丸。药未尽剂。饮食、吞烟一切正常。