第三章 脾胃病症 (2)
八诊：1994年11月3日。本周内未发生呕吐，大便正常，小便尚欠利，左上腹部有时微隐痛，有时干咳，舌苔薄白，脉右沉滑略细，左手沉细。精神、气力均较佳，有时尚服通便药。据此仍守1994年10月29日方，改酒大黄9克，改泽泻30克，去猪苓，加片姜黄10克。7剂，水煎服。九诊：1994年11月10日。本周内未发生呕吐，仅于咳嗽、咳黏痰时恶心吐黏痰1次，近日天凉，咳嗽较前稍加重，仍咳白沫或白黏痰，纳少，食后微堵闷，尿频不畅，大便每日三四次，偏稀，舌有裂纹，苔中略自，脉沉细。症情减轻，守方加减。处方：生赭石25克（先下）旋覆花12克（包）半夏12克生姜4片炙甘草15克酒大黄6克（包）炙麻黄6克杏仁10克炒苏子10克陈皮12克茯苓30克炒莱菔子l0克厚朴l0克炒枳实10克焦四仙各10克全瓜蒌35克紫菀15克枇杷叶15克沉香粉2克（分冲）炒川楝子l2克元胡9克生晒白人参9克（另煎兑入）。7剂，水煎服。
（按）患者主因恶心呕吐半月余，经上消化道造影、胃镜等检查，确诊为“反流性食管炎，食管裂孔疝”，多次服用中西药治疗无效，求诊于焦师。据四诊所得，辨其肺胃气逆，中气不降，并之年老肾虚，而致有升无降，发为呕逆二便失利等。故治疗以和胃降逆，佐以肃肺益肾为宜。焦师认为，肺为人体之华盖，主宣发与肃降，主一身之气，肺气清肃下降则他脏之气亦和降为顺。故胃气不降为呕逆之证.焦师并不单降胃气，而用旋覆花、瓜蒌等降其肺气，并加入质重、可使巅顶之气自上达下以助肺胃之气降顺的槟榔一味，如此气机调顺和降则症状必除矣。
引自《焦树德临证百案按》
医案五
赵某，男，40岁。初诊：1964年2月14日。主诉：食后呕吐近6年。外院检查无明显器质病变，但经多方治疗未效。近两月来发作加剧，食人即吐，势如喷射，倾筐倒箕，吐出而安。诊查：禀弱形瘦，舌苔薄黄，脉细弦。辨证：胃失通降，气机上逆。治法：和胃镇逆。处方：姜半夏9克，旋覆花6克（包），代赭石l5克，降香片3克，枳实（炒）4.5克，陈皮4.5克，炙甘草3克，高良姜3克，吴茱萸1.5克，乌梅肉3克，香附（制）9克，白芥子3克。二诊：药后吐势未减，腹胀便燥，怯寒食少，形弱神倦，苔黄，脉细弦。证属下结上逆，法当通幽降浊，兼以温中通腑。处方：大黄（生）6克，甘草3克，枳实4.5克，降香片4.5克，附子（熟）3克，吴茱萸1.5克，生姜渣3克，乌梅肉3克，旋覆花6克（包），代赭石l5克，姜半夏9克。三诊：进通降阳明、温运太阴法，大便日行，呕吐渐止，偶有小发，仍觉脘腹作胀，周身困倦。舌苔淡黄，脉细弦。再予和胃降逆，温通兼施。处方：大黄6克，甘草2克，枳实4.5克，姜半夏9克，旋覆花6克（包），代赭石l5克，吴茱萸1.5克，高良姜3克，降香片3克，春砂壳3克，乌梅肉3克。
引自《中国现代名中医医案精华》
（按）患者呕吐反复发作6年，食顷即吐持续两月，胃气有升无降，冲逆莫制，投以旋覆代赭下气镇逆药后呕吐未止。曹氏细审病机，认为主要是便燥舌黄，必兼有热，胃气不降则逆。欲止其呕，须先开通其结。《金匮》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。王太仆亦说：“食不得入是火也，”均与是症相符，故苦寒通降之法在所必用。但患者久呕体弱，食少怯寒，神倦脉细，脾寒脏寒显著，非温不通。虚实寒热错杂，用药亦须温凉缓急配伍，乃仿许叔微温脾汤法，通降阳明，温运太阴。方中大黄、枳实，通腑降浊以开幽门；高良姜、附子、吴茱萸，辛温通阳以复脾运；配以降逆止呕、酸甘缓中之品，6年痼疾，得告痊愈。
引自《古今名医医案赏析》
医案六
许某，女，27岁，近两年来恶心，呕吐，量不多，纳少，厌油，便溏，精神萎顿，肢倦乏力，两胁胀疼不适，时咳逆上气。因其爱人患有肝炎，自疑相染，于1987年1月3日赴首都医院就诊。经检查，皮肤巩膜无黄染，心肺正常，腹平软，肝肋缘下可触及，脾未及，肝功正常，HBsA克（一），上消化道钡餐造影未见异常。服西药月余未效，亦经中医诊治，服香砂六君子等温中散寒之剂，亦未见好转，遂于1987年2月8日转我院就诊。患者除上述诸症外，面色萎黄，询知发病于产后5个月，系由情怀抑郁，饮食不慎而起。舌质红，舌尖有溃疡，苔薄白，脉细弦滑。
审证切脉，认为此乃肺胃阴虚，肝木横逆，过胃犯肺，胃失和降所致。拟先清肃苦降以制肝，和胃化痰以治标。方拟温胆汤合苏叶黄连汤意化裁。处方：苏叶4.5克（后下），尾连2.5克，杷叶9克，半夏9克，茯苓15克，竹茹9克，枳壳（炒）9克，甘草3克。6剂。药后呕吐止，饮食少进，惟舌红苔少，时有咳逆。肺胃阴虚之象毕露，遂即转入甘平濡润柔肝和胃之治，仿沙参麦冬饮合一贯煎意化裁加人炮姜一味以反佐之，药用：沙参l2克，麦冬9克，石斛9克，竹茹12克，山药l5克，茯苓12克，杞果9克，川楝子9克，炮姜3克。l0剂。三诊时舌质转润，苔见薄白，脉亦缓和，诸症均减，精神见充，纳谷日增，遂以参苓白术散义以善后调理。
（按）本案为路志正治疗呕吐验案之一。本案为肝胃不和，阴虚作呕，患者病起于产后5个月，气阴两虚。加之情志抑郁，肝郁化火，更伤胃阴，故呕逆频作。且木火刑金，故时见咳逆上气。前医只见便溏肢倦，投以温中散寒，遂使阴津愈耗，虚火更炽。今治以薛生白的苏叶黄连汤清火降胃，合温胆汤和胃化痰先治其标。呕吐少止，再仿沙参麦冬饮、一贯煎合方加减养肝胃之阴，一味炮姜反佐取之，再以参苓白术散补脾肺而收全功。
引自《古今名医医案赏析》
医案七
王某某。女性，34岁。1969年10月30日初诊：胃脘不舒，呕吐泛酸，食人即吐，时已两月余，且身疼头R，心慌，心跳，气短，大便七八日不下，月经提前，脉沉涩，舌有裂纹。治宜舒肝解郁，健脾和胃。拟用大柴胡汤加味治之。处方：柴胡9克，炒大黄6克，炒枳实9克，茯苓9克，姜半夏9克，炒白芍9克，公丁香3克，柑芩9克，生姜9克，大枣四枚（切开）二付，隔日一付。1969年11月连日二诊：服药效果良好，呕吐大减，大便顺利解下，惟余心烦一证，脉沉伏。10月30日处方加桔梗9克，竹茹4.5克。二付，隔日一付。1969年11月6日三诊：诸症已愈，惟面部、手部、脊背经络不舒，麻木拘紧，脉沉缓。处方：桂枝9克，葛根9克，白芍9克，甘草6克，菖蒲4.5克，本瓜6克，木香2.4克，砂仁2.4克，生姜4.5克，大枣9克。二付，隔日一付。
（按）此例系肝郁犯胃，虽有身疼头重等表证，而主要在于呕吐泛酸，食入即吐等里证。盖肝味主酸，其气横逆，时时上泛；病程较久，胃实热结已重，大便七八日不下，胃脘不舒可知，故少阳证少，阳明证多。至于心慌、心跳、气短，是因呕吐不止、便实心烦所致。故选用大柴胡汤加丁香、茯苓。用柴胡、黄芩疏少阳经络之那以清热，兼祛表邪；用芍药助柴胡泄犯胃之邪以止呕；用半夏疏胃气之滞，使之和降；用枳实、大黄攻其满而清其热；用生姜、大枣回复已伤之胃气；加丁香和胃，茯苓健脾，兼祛心悸，如此诸证可除。二诊时，药效良好，呕吐大减，惟有心烦不除，所以加桔梗养气通窍，开发和解，竹茹为治上焦烦热良品，胃气呕逆要药，二者合用可以祛除心烦。三诊时，肝邪犯胃诸证悉退，又出现面部、手部及脊背经络不舒，麻木拘紧，乃开与桂枝加葛根汤加味，用以疏利太阳经络，并参以舒筋、和胃相结合。
引自《刘星元医案医论》
医案八
郑某，男，32岁。1964年3月21日初诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每1～2日便呕吐1次。除吐食物外，尚有多量酸水，平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰疼，肢末欠温。大便尚可，小便清长，次数增多。面色正常，唇色红赤，舌质红，苔薄白而滑，脉沉细弱，X线透视报告胃下垂4cm。本例口淡，脘胀，肢末欠温，小便清长而频，脉沉细弱，乃一派寒象，治宜温补中阳，但唇舌质红，吐多酸水，心中嘈杂，又系内有郁火征象。憎缘脾肾虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。下寒宜温，上热宜清，先用半夏泻心汤加味以调和之。
白皮参、煮半夏各9克黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克炙甘草3克大枣3枚连服4剂。4月9日：治疗以来，只轻微呕吐两次，吐出物系清水，痰涎，仅夹少许饭物，无酸味，心中嘈杂已除，但时清涎自涌，肢末欠温，大便正常，小便仍清长频多，唇舌色正常，苔薄白而滑。上热已清，宜专温其中下。破故纸炒白术菟丝子各9克吴茱萸煨肉蔻各4.5克干姜炙甘草各3克明党参l5克生姜6克5剂。4月29日：半个月来又先后吐水3次，但均未挟有食物。其它症状与上次相同。连进温中收效不显者，因益火之力不足之故，与挂附理中加味。制川乌炒白术补骨脂煮半夏各9克白晒参煨肉蔻干姜炙甘草各6克肉桂1.2克（研冲）方中川乌同干姜、炙甘草先煎，1小时后入其它各药。每3口服1剂，连服l0剂，诸症基本消失。随访3个月，症状基本控制。
（按）本例为上热下寒、虚实兼见，先用半夏泻心汤加味以和胃降逆，开结除满，治重清上温下，后专温其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，温肾健脾，兼以和中，诸证痊愈。此案治分先后，虚实兼顾，对于益火生土之法的运闱颇有心得。
余瀛鳌等主编·现代名中医类案选.第1版，北京.人民卫生出版社.1983：148～149
医案九
高某，男，49岁。初诊：面色晄白，食欲不振，恶心，呕吐，脘腹疼痛，泛酸，日久不愈。素体虚弱，小腹抽痛、憋胀，肠鸣。自觉有气自脐下向上顶冲。出虚汗，倦怠无力，大便偏溏，小便发黄，并偶带自浊。舌淡苔白，脉象沉弱。此为脾虚胃寒兼冲气上逆之证。治宜温中健脾，平冲止呕。方用理中汤合良附丸加味。处方：党参l0克白术l0克炙甘草6克茯苓l0克陈皮6克半夏l0克吴茱萸6克川楝子l0克荔枝核l0克延胡6克香附6克高良姜5克乌药l0克生姜3片大枣3枚水煎服。二诊：上方服5剂，食欲好转，呕吐，泛酸，积气顶冲，出虚汗等症均显著好转。小腹仍憋胀跳动，舌淡、苔白，脉沉弱。仍遵原方，加茯苓为I2克，广木香5克，怀牛膝l0克，大腹皮6克，水煎空心服。三诊：上方服9剂，食欲倍增，已经恢复至病前水平。呕吐，积气顶冲，小腹憋痛等症状已愈。近1月来，只觉阴囊发冷，出汗，苔白，脉沉。处方：党参l0克白术l0克炙甘草6克茯苓I2克半夏l0克陈皮6克吴茱萸6克香附6克良姜6克炒小茴l0克乌药6克肉桂6克草蔻6克。水煎服4剂后，诸证遂安。
（按）胃主纳谷，其气宜降，脾主健运，其气宜升。本案，脾虚胃寒，脾失健运，不能化精微为气血营养全身.故面色自光白，倦怠无力，虚汗不止；水走肠间，则漉漉有声，肠鸣腹胀，大便溏薄；胃失和降，则呕吐清水，食欲不振；呕吐日久，下伤肝肾，则出现冲气上逆，小腹不适。病至此，中阳不振，脾胃虚寒，急当温中健脾，和胃降逆。方中党参、白术、茯苓补气健脾；良姜、甘草温胃和中；半夏、生姜、吴茱萸温中散寒，降逆止呕；川楝子、香附、荔核、乌药、牛膝等，疏肝暖肾以平冲。全方共奏健脾和胃，温中降逆之功，故使呕吐、冲气相继而愈。
赵尚华等整理.张子琳医疗经验选辑.第1版.太原.山西人民出版社.1978：180～181
医案十