第三章 脾胃病症 (3)
李某，女，28岁，已婚，教员。1966年5月26日初诊。患者于1959年施行阑尾手术，术后时觉腹胀痛，恶心呕吐。至1964年因症状加剧，于同年6月下旬住市某医院，进行中药及针灸治疗。住院3个月，其他症状有所好转，唯呕吐仍旧。又于同年转住某医院进行西医治疗，症状未见好转。1965年赴广州某医院治疗，亦未见效。呕吐依然如故，而体质日趋虚弱。于1965年7月22日经某门诊部X线胃肠钡餐透视，发现十二指肠球部粘连转位（幽门管及十二指肠向胃小弯侧移位）于结肠处，结肠迂回呈重叠，局部有压痛（可疑该处有粘连）。本拟再行外科手术治疗，由于患者病患多年，辗转治疗数处，体质虚羸，拒绝再行外科手术，前来诊治。患者面色眺白，气弱言微。据诉：呕吐已2个多月，食人则吐，四肢无力，时时昏倒。近日竟至饮水亦吐，滴水不留腹，全赖滴注葡萄糖液以维持生命。此外，尚感口渴、腹胀、大便不通，舌绛苔少，脉微如丝。
此乃脾胃气阴两虚，升降失宜。法当养胃滋阴，和中降逆。投以严用和《济生方》之橘皮竹茹汤加味。处方：太子参12克，麦冬12克，麦芽12克，代赭石15克，枇杷叶10克，姜竹茹l0克，赤茯苓10克，黄芩10克，陈皮6克，生姜5克，甘草3克。另：西洋参3克炖，冲服。嘱服10剂。复诊：6月8日。上药服至第6剂后，始觉腹中雷鸣，腑气乃通，大便已下，均如龙眼核样之坚硬。呕吐锐减，食欲稍进，口已不渴。前方已见效，仍守前意。于上方去生姜、黄芩，加火麻仁、郁李仁各l0克以润肠通便。再服6剂。三诊：经上述二诊，服药10余剂后，症状明显好转，呕吐痊愈，二便如常，食欲亢进，已能进稀粥。唯觉腹稍胀，再予《金匮要略》之橘皮竹茹汤合张元素的丁香柿蒂汤加减化裁，续服月余，病渐康复。随访至1967年2月，呕吐未再复发，饮食倍增，体重增加，面色红润，已能工作。至今呕吐未见复发，偶有便秘，腹部不适，常以二诊之处方服1～2剂，即大便通畅，而体质尤健于音也。
（按）本例属胃阴虚的呕吐。盖呕吐时日已久，大量津液精微丧失，一时难以得到补充而成此证，精微不能化生为气，则胃气亦虚：阴虚生内热则舌绛苔少，口渴便干：胃之气阴不足，又生内热，则胃气不得和降，故呕吐频作。治当养胃阴、清虚热，并降胃气，以橘皮竹茹汤加味。选麦冬、太子参养气阴；黄芩、赤苓、竹茹清胃热；麦芽、陈皮、甘草、生姜和胃气；枇杷叶、竹茹、代赭石、生姜降气逆。二诊加火麻仁、郁李仁通便而降气；三诊更加丁香、柿蒂，使逆气得平。药能对证，则痼疾渐除。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之盛国荣》
二、吐酸
医案一
患者，女，30岁。1997年9月19日初诊。病人诉一周来泛酸时作，伴胃脘胀楚，食后更甚，嗳噫频作，纳食欠馨，二便正常，舌质红，舌苔薄黄，脉来弦细。胃镜检查未发现异常。此肝胃失和之证，治从泄肝和胃，苦辛通降法，左金丸加味主之。姜汁炒川连5克，淡吴萸2克，乌贼骨10克，制香附10克，广郁金10克，制川朴10克，煅瓦楞子20克（先煎），生黄芪15克，谷麦芽各l0克，生甘草10克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：药后泛酸基本消失，仅偶于食后而作，胃脘胀楚明显减轻，胃纳可，舌苔薄白，脉弦绷，宗前法，续服上方7剂，以巩固疗效。
（按）《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。本例由于肝经火旺，横逆犯胃所致。方中姜汁炒川连、淡吴萸辛开苦降，和胃制酸，两药共用肝胃同治，使肝火得清，胃气得降；乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛以辅之；制香附、广郁金、制川朴疏肝理气，使肝气得疏，胃气得降；生黄芪、谷麦芽、生甘草益气健中，使脾胃健壮，实脾以御肝气之横逆也。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
高某，47岁，2003年12月24日初诊（冬至）。病史：患慢性浅表性胃炎3年，伴泛酸、胃脘烧灼感。1周前外感，现痰多咳嗽，胸痛，口唇疱疹，大便干燥。检查：舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：吐酸证分寒热，因胃中蕴热上冲者，可见胃脘部烧灼感；时值冬令，外感风寒，伤于肺卫，风寒人里化热，灼炼肺津，煎熬成痰，阻滞气道，肺气不利，而见痰多咳嗽，胸痛；肺热夹胃热上攻，熏灼口窍，而见日唇疱疹；胃热则津伤，肺气逆则失宣降，肺热移于大肠，故大便秘结；舌黯红者，为郁滞不通象；苔黄腻，脉弦滑者，痰热昭彰。其病位在脾肺。证属痰热阻滞，气机不畅。诊断：吐酸，咳嗽。热盛痰阻，肺气不利证；慢性浅表性胃炎，上呼吸道感染。治法：清热祛痰，通腑泻热。治以《金匮要略》瓜蒌薤白白哨场加味。
处方：全瓜蒌30克，薤白10克，竹茹10克，枳壳10克，吞苓10克，陈皮10克，茵陈15克（后下），泽泻l0克，石菖蒲10克，郁金10克，生苡仁10克，车前草、丹参30克，川楝子l0克，元胡l0克。口服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。服药7剂后，咳、痰大减，胸痛消失，疱疹结痂，大便转调，且宿疾之浅表性胃炎也有好转，已不泛酸，除胃脘食道有烧灼感外，已无明显不适。土方去生苡仁、车前草、丹参，加莱菔子、生龙牡、海蛤壳、公英、连翘，以清胃热并重用制酸。再服近月，咳痰早愈，胃脘烧灼、泛酸几瘥，近来因气候转温，饮食不当，感胃及食道轻微烧灼，偶有咽干，大便正常，诊见舌黯红，苔薄白，脉沉细。仍遭前法处置，方用温胆汤加公英、连翘、生牡蛎、丹参、川芎、生山楂、丹皮、赤芍、川楝子、元胡。14剂调之，每晚服1煎，未再复诊。
（按）此例属胃有宿疾，新发外感。就诊时寒热已退，而遗痰咳胸痛，口唇疱疹，大便干燥，此为外邪入里化热，灼津成痰，气道不利，宣降失宜，肺胃热壅上攻所致。清其痰热，则胶结开，肺胃气机通畅，宣降有节，使肺热得透，胃热得下；肺痰清化，痰咳胸痛遂减，胃热降下，唇疹便燥俱轻，吐酸宿疾因热减而缓。高鼓峰《四明新法·吞酸》说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣；然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或香或吐也。
又有饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。”吐酸之证，无论寒因，总为犁化，热郁中土，水湿难运，湿热交结，变生痰浊，外那人里酗热，复灼痰湿，痰热又加。治以祛痰清热为主，佐以行气利湿’不仅急症速愈，久疾亦缓，所以治病从本，此其谓也。在治疗疼痛时，喜用金铃子散是沈师的特点，其常谓金铃子散原则上治实痛，芍药甘草汤治虚痛。但临证时金铃子散配伍适当则虚实俱治，尤其适于肝胆脾胃病证。痰热阻滞肺胃，沈师善用温胆含瓜蒌薤白，肺胃同治，既清热祛痰又和胃清肺，佐以茵陈、公英，其清化之力大增，取效更显。
引自《沈绍功验案精选》
医案三
张某，男，43岁，工人。门诊病历。1998年12月31日初诊。主诉：嗳腐吞酸近2年。近2年来嗳腐吞酸时作，多于饭后半小时至一小时、后发作，大便常干。既往有慢性咽炎史。刻下症见：嗳腐泛酸，食后尤甚，胃脘胀闷，纳欲佳，大便干燥，2～3日一行，近2日咽痒痛，咳嗽，痰中带血丝。舌暗，苔薄黄稍腻，脉滑稍浮。辨证立法：余邪化热，肺胃阴伤。治宜清热养阴，润肺利咽。增液汤加减。处方：桑白皮10克，板蓝根15克，北沙参20克，生地20克，元参10克，川贝母10克，鸡内金i0克，赤白芍各15克，黄芩l0克，陈皮10克，桔梗10克，枳壳10克。4剂，水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：避风寒，忌食生冷之品。治疗经过：二诊（1999年1月7日）：4剂药后咽痒痛、咳嗽及痰中带血丝等症状即消，昨日又作咽痛，咳嗽，痰白黏，胃症同前，舌暗淡，苔薄白，脉滑，左稍浮。上方减桑白皮、沙参、生地、黄芩，加连翘10克，射干10克，赤芍15克，牛蒡子10克，继服。
三诊（1999年1月⒕日）：4剂药后咽痛消，嗳腐吞酸、胃胀均减，但遇风易作咳嗽，痰白黏，舌胖淡有齿痕，苔白，脉沉细。余热已清，应转向平调脾胃，处方：党参15克，海螵蛸15克，自术15克，吴茱萸10克，陈皮10克，半夏10克，鸡内金10克，黄连5克，旋覆花10克，代赭石l0克，神曲10克，甘草10克。水煎，每日一剂，分二次温服。四诊（1999年1月28日）：14剂药后胃症大减，嗳腐泛酸只在饮食过多或晨起时偶作，咽干痒，余未述不适。上方党参易太子参20克，减甘草，加川贝10克，生诃子i0克，继服。五诊（1999年2月11日）：服上药7剂后咽痒止，偶因咽郎堵闷感而咳嗽，胃胀消，仍于饭后半小时嗳腐吞酸，偶作胃痛9舌淡红，有齿痕，苔白，脉弦滑，原方再进。六诊（1999年2月25日）：上药连续服用10余剂泛酸已过，但于进食不易消化物后时偶作，咽中不适。上方减生诃子、川贝，加莱菔子10克，煨姜l0克，继服。七诊（1999年3月11日）：上方间断服用后诸症继减，唯在多食时偶作嗳腐，咽中不适渐轻，余未述不适。上方煨姜易瓦楞子l0克，再调。
（按）嗳腐吞酸，是慢性胃炎主症之一，西医谓之“反流”。究其病因有寒热之分，热者，肝热犯胃，火性炎上，有升无降；寒者脾阳不振，健运失司，清阳不升则浊阴反逆。然寒热混杂者尤属多见，脾虚内寒，胃燥生热。本案嗳腐吞酸，食后加重，胃脘胀闷，腐熟失职，是胃失和降之象，然脾运如何？是否有邪扰或兼滞？初诊时因有咳嗽咽痒而痛，痰中带血，苔黄腻等表邪化热之标证所掩盖。表邪化热，灼肺伤络，肺胃阴液受损，急则治标，当先清热养阴、润肺利咽为主，以观后效；标证除后，脾虚失运、脾胃失和之象显现，故治疗自当寒热平调为准。方中党参、白术益气健脾；陈皮、半夏、内金、神曲、复花、赭石健胃理气、平逆止酸；左金丸本为清胃和肝止酸之剂，然药量比例不必拘泥，虚寒甚者，重用吴萸或加干姜；热重者，重用黄连，或加川贝、花粉之类；寒热相等者，则二药等量取其平调之义。
引自《高忠英验案精选》
医案四
曹某，男，42岁。初诊：2002年2月24日。烧心，吞酸，大便溏薄，嗳腐食臭，心下痞胀，厌食。舌苔黄厚而腻，脉滑。证系饮食积滞吞酸。治宜消食导滞，理气和中。方选保和丸、枳术丸、左金丸合而加减。焦山楂15克，炒麦芽15克，焦神曲15克，炒莱菔子l5克，连翘20克，陈皮l5克，半夏10克，茯苓i0克，枳实10克，白术20克，黄连6克，吴茱萸l克，煅瓦楞30克，海螵蛸30克。6剂，水煎服，每日1剂，水煎600ml，分2次服，每次服300ml，顿服。二诊：复方见效。效不更方，再进6剂，煎服法同前。三诊：诸症皆消。原方又处3剂，以巩固疗效。
（按）肝火吞酸与食滞吞酸，两者均有烧灼感。肝火吞酸，由于恼怒伤肝，肝郁气滞，日久化火伤胃，故吞酸，伴胸胁不舒，心烦易怒，口苦咽干等。食滞吞酸，由于饮食不节，食积伤胃，中焦气机受阻，胃失和降，故吞酸，伴见嗳腐食臭，脘痞厌食，舌苔厚腻等。肝火吞酸，治宜清肝理气，和胃降逆，方用左金丸合小柴胡汤加枳实、白芍、海螵蛸等；食滞吞酸治宜消食导滞，理气和中，方用保和丸、枳术丸、左金丸加减。保和丸消食积，和脾胃；枳术丸由《金匮要略》之枳术汤变化而来，张仲景重用枳实。而枳术丸则重用白术，主治奋饮食停滞不化，故倍用白术，寓消于补，变急为缓；万病皆由于郁，食滞则气机升降不畅，亦易形成气滞，气滞日久容易化火，故合以左金丸清泻肝火。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案五
徐某某，女，32岁，工人。初诊：1975年2月4日。胃脘嘈杂泛酸，经常发作，近日尤为明显，右胁不舒，睡眠不安，心悸，胆怯，口苦，上述各症常在月经期发作。大便2～3日1次。舌苔薄腻，脉细。肝气郁结，横逆犯胃，上扰心神，以致夜不安寐。治拟疏肝理气，和胃安神。