第三章 脾胃病症 (1)
一、呕吐
医案一
患者，女，21岁。1998年1月20日初诊。诉饮食稍多即呕吐，时作时止，食欲不振，胸脘痞闷，神疲乏力，四肢欠温，喜暖恶寒，面白无华，形体消瘦，大便溏泄，证已数月，外院检查纤维胃镜、脑电图、头部CT等检查，诊为“神经性呕吐”、“神经官能症”，给予谷维素、维生素、胃复安等药物治疗无明显效果，故求治于中医。刻诊：舌质淡，舌苔薄白，脉来细弱，证属脾胃气虚，中阳不振，不能纳谷。治拟温中健脾，和胃降逆，香砂六君丸法加减主之。生黄芪30克，党参10克，炒白术10克，云苓l0克，春砂仁5克（打，后下），陈皮10克，淡干姜3克，淡吴萸3克，法半夏10克，生甘草l0克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：诉呕吐减少，食后泛恶，食欲差，脉来细而苔薄腻。治宗前法，上方加谷麦芽各10克，炒六神曲10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。三诊：药后诸症除，纳食增加，续服上方7剂后，随访呕吐愈解。
（按）本例是脾胃气虚，中阳不振，腐熟运化失司，不能纳谷，故多食即吐，以生黄芪、党参、炒白术、云苓、春砂仁、千姜温中健脾胃，以治其本；陈皮、吴萸、法半夏和胃降逆止呕，以治其标；谷麦芽、神曲健脾消食以增胃纳，诸药伍用，共凑温运降逆止呕之效。脾主运化、升清，胃主受纳、和降，如脾的运化、升清正常，则胃的食糜得以下降，胃受纳腐熟功能才能正常；相反，胃受纳、降浊功能正常，脾的升清功能才能正常，精气才能上输。本证的治疗充分体现了臧教授紧紧抓住脾胃的纳与化、升与降的生理特性，其中党参、炒白术、谷麦芽、神曲体现了受纳与运化；黄芪、法半夏升阳与和降共存。临证时臧教授指出升阳与和降药必须配合使用，充分适应脾胃生理特点，才能使中焦枢纽升降谐调，呕吐病证才能每治获效。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
患者池宋氏，女，60岁，汉族，家庭主妇，住山东成武县城内大寺街，1979年7月初诊。（主诉）食人即吐，已两月多。（病史）患者素有胃痛病史，遇冷、遇怒即犯，一般服药2～3天可止。近一两个月，并非胃痛而唯感胃不能容纳食物，食后即吐，或停一、二小再吐。呕吐物无积滞之腐馊气，但有黄绿色之苦味物，且身体迅速消瘦。（治疗经过）开始即按胃病治疗，曾服用胃舒平、胃可必舒等，注射爱茂尔，阿托品等解痉剂。每天输生理盐水葡萄糖液1000毫升。动员病人剖腹探查，未取得患者同意。（现在症状及治疗）食人即吐两月多。
有时胃痛，吐后即感舒适。面憔悴，身瘦如柴，舌、苔无异常，腹如舟状，按之腹壁柔软、无压痛，小便可，大便少，脉沉细而微。综合以上脉证，断为胃失和降，虚气上逆所致，以旋覆代赭汤加味治之。旋覆花10克（包煎），代赭石15克，党参12克，姜半夏12克，干姜6克，炙甘草10克，陈皮10克，木香3克，枳壳10克，大枣4枚（去核）。水煎，多次少量频服，每次一匙，四小时服完。连服二剂，吐即停止。患者能以口饮葡萄糖和少量盐水代输液，间饮以大米汤，后逐渐改为面汤，少量多次，胃能容纳，糜粥自养。每天一剂汤药（原方随证加减），月余而愈。
（按）导致呕吐的原因是多方面的，必须鉴别诊断，并且根据呕吐的时间及吐出的内容物气味来区别其虚实寒热。呕吐而谷不得下，与食人口即吐不同，与食已即吐亦异。食方人口，咽而即吐出者，此乃寒热相格，内外交斗，故应机病发，宜干姜黄芩黄连人参汤，除寒热而开格拒；谷不得下，能人咽而不能下胃，是由于停饮在中，内方盛满，纳物即溢，故可人不可下，宜小半夏汤涤饮降逆；若食已人胃，而不能留，宜大黄甘草汤通其下脘而养其胃阴。见吐而不加分析，一律用止吐药，是不行的，因为呕吐虽为病理反应，但在某种情况下有保护作用。《金匮要略。呕吐哕下利篇》中第1条：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”，就为提示后人，引起注意。
此证呕吐二月不能进食，吐出物既无积滞腐臭气，又无甘淡不化之味，唯有胆汁混杂，故呈黄绿色且具苦味，可见是幽门不通无疑了。久病不能进食，身体羸瘦之极，脉证均不见实（热）证征象，只有向虚（寒）证方面考虑，故出旋覆代赭汤加味治之。借人参、甘草养正补虚，姜枣和脾养胃，先安定中州。更以赭石质重味甘而沉下，使之敛浮镇逆，领人参以归气于下，旋覆花辛润，用之以开肺涤饮，佐半夏以蠲痰饮于上，承领上下，噫气消除，其虚逆之气不平而何？又加陈皮行气和胃，枳壳收缩胃肠平滑肌，增强胃肠蠕动，木香理气以促脾的运化，不再有上逆之患，故疾瘳矣。病愈后糜粥自养半年，身体渐壮，肌肉发达，精神倍增，行动如常。可见，慢性胃肠疾病的善后调养也同样至关重要。
引自《李凤翔临证经验集》
医案三
患者程某某，男，25岁。初诊：1994年10月12日。主诉：阵发性呕吐20余年，头昏痛不爽半月余。现病史：据其母述，患者自幼喜食后呕吐，或呕吐胃内容物，或呕吐黏痰样物，几乎每天发生，甚则每天2～3次，均为食后，尤以午餐后为著，伴有嗳气不舒，脘腹胀满，纳食尚可，食后脘闷迟消，二便尚调，夜寐安。近半月来头昏晕不爽，两太阳穴处疼痛、发木感，颈项紧而不适，曾服中西药无显效，故请焦老诊治。查胃镜示：胃黏膜脱垂。既往史：否认肝炎、结核、高血压及肾炎病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟3～5支／日，无饮酒史。诊断：中医：呕吐、头痛。西医：胃黏膜脱垂。辨证：平素急躁易怒，肝气不舒，肝风内动，木盛乘土，胃失和降，发为呕吐、头痛等证。治法：抑木扶土，和胃降逆。处方：生芥穗10克防风10克荷叶12克羌活10克葛根l5克苏梗l2克藿香10克苍术l0克厚朴12克旋覆花10克（包）半夏l2克生姜3片陈皮10克茯苓20克夏枯草15克生赭石30克（先下）。7剂，水煎服。二诊：1994年11月2日。患者服药后，头昏、两太阳穴痛明显减轻，呕吐亦减轻，每日只发作一次，因工作繁忙，无暇就诊，故继服上方10剂，而于今日二诊。
今日复诊述，头晕昏、太阳穴处疼痛基本已愈，呕吐亦较前减轻，最近1周来，仅3天呕吐一次，而每次食后呕吐仅一两口即止，自觉嗳气减少，食后脘闷迟消亦减轻，纳食正常，二便调，寐安。症情明显减轻，故再守原法，上方加减。处方：生赭石15克旋覆花15克（包）半夏10克炒菜菔子10克苏子l0克苏藿梗各12克羌活6克广木香9克厚朴l2克葛根l2克夏枯草10克菊花10克苍术9克荷叶l0克白芷l0克生地15克。7剂，水煎服。三诊：1994年II月9日。
患者服药后，呕吐基本已止，多年沉疾，现已愈，患者及其全家深表感谢，1周来未发生呕吐，亦未发生头昏痛不爽，偶有暖气，晨起有黏痰，咽中不爽，食后因过饱而时有心悸不适，纳食佳，二便调，寐安。舌苔略白，脉略细。鉴于症情明显减轻，长年痼疾已愈，故欲巩固疗效，请焦老处方长服。处方：生赭石30克（先下）旋覆花10克（包）泽泻35克白术9克生芥穗l0克防风l2克荷叶12克羌活10克葛根15克白僵蚕16克苏藿梗各l2克半夏12克炒莱菔子10克厚朴12克珍珠母30克（先下）焦槟榔12克炒枳实10克炙甘草3克酒大黄5克。7剂，水煎服（效可继服）。嘱：（1）服上方7剂，效可继服，7剂后改为隔日1剂（每日1/2剂），连服7～l0剂，至症状仍未反复时，可停药。（2）宜心情舒畅，情绪稳定，忌肥甘厚味之品。
（按）本病例系阵发性呕吐20余年。头昏痛不爽半月余就诊。焦师四诊合参，知其平素急躁易怒，肝气不舒，肝风内动。木盛乘上，胃失和降而发此疾焦师先治其新疾，于开始方中，除用荆、防、羌等散风除湿之品外，还用荷叶、葛根以升举阳明之气，故服药后，头昏痛明显减轻继则方中加用和胃降逆之品.如此服药20余利，痼疾亦除。
引自《焦树德临证百案按》
医案四
患者李某某，男，65岁。初诊：1994年8月18日。主诉：恶心呕吐半月余。现病史：患者于半月以前始，晨食后即恶心、呕吐，呕吐物为白黏沫样物或胃内容未消化之食物，连续吐出几口后则安。曾行上消化道造影、纤维胃镜等检查示：反流性食管炎，食管裂孔疝，并曾多次住院治疗，无显效。伴有口黏不爽，纳呆少食，大便干，需服麻仁润肠丸方可两三日一行，小便频数，手足心热，夜寐时欠。既往史：前列腺肥大病史10余年，否认肝炎、结核及高血压病史，否认药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好。查体：右脉沉弦滑，左脉沉细弦，舌苔略白。诊断：中医：呕吐。西医：反流性食管炎，食管裂孔疝。辨证：肺胃气逆，中气不降，兼之年老肾虚，而致有升无降，发为呕逆、二便失利之证。治法：和胃降逆，佐以肃肺益肾。
处方：生赭石25克（先下）旋覆花10克（包）半夏12克全瓜蒌40克炒苏子l0克炒枳实10克茯苓20克生熟地各l2克山萸肉l0克泽泻20克火麻仁12克肉苁蓉30克车前子12克（包）紫肉桂5克炒黄柏l0克木通6克刀豆子10克公丁香3克（后下）酒大黄5克（包）。7剂，水煎服。二诊：1994年8月25日。患者服药后，手足心热减轻，原大便干燥，服麻仁润肠丸后，两三天方排便，现于服药期间，仅服1丸后，即当日排便量多，惟仍恶心，呕吐痰黏样物，口中黏腻不适，本周内呕吐2次，为胃内容物，纳食尚可，小便较前稍利，夜寐尚可。舌质淡红，细小裂纹，申白苔而腻，根著，脉沉滑。
诊治同前，守法，原方加减用之。处方：1994年8月18日方，改生赭石30克，改火麻仁15克，加姜半夏12克，加陈皮12克。7剂，水煎服。三诊：1994年9月12日。患者仍有呕吐，呕吐物为胃内容物，大便日行两三次，时稀时成形，不欲饮，纳谷欠馨，乏力疲劳，时有气短、心烦，脉沉细略有弦意，舌苔中部白。治宜和胃降逆，理气疏肝。处方：生赭石30克（先下）旋覆花l0克〈包）半夏10克生晒参6克（另煎兑入）苏梗12克姜竹茹9克乌药l5克炒川楝子l2克炒小茴香6克广木香6克焦槟榔l0克刀豆子10克制香附l0克青陈皮各6克防风5克吴茱萸5克全瓜蒌40克郁李仁12克酒大黄3克（包）生甘草3克。7剂，水煎服。
四诊：1994年9月8日。近2天来，食人即吐较前稍减，然大便干，数日不行，纳呆少食，脉细，舌苔根部略厚白。诊治同前，守方加减。处方：1994年9月1日方，改半夏12克，改焦槟榔12克，改酒大黄5克，改瓜蒌45克，改生晒参6.5克，加生姜4片。14剂，水煎服。五诊：1994年9月22日。服药后，呕吐黏痰样物较前减少，大便排出畅，每日一行，成形便，纳食较前增加，然痰仍觉多，舌苔薄白，脉沉细。血压11.7/8kPa（88／60mmH克）。症情减轻，守方进退。处方：1994年9月8日方，改生晒参8克，改吴茱萸6克，改酒大黄4克，改生甘草4克，改半夏l2克。7剂，水煎服。六诊：1994年9月29日。
服药后，呕吐次数减少，症状明显减轻，然最近2天来，复呕吐白黏样物，大便干燥，夜寐欠佳，时嗳气不舒，四末不温，纳增，小便不畅，脉沉细滑，舌中部有白苔。诊治同前，守方加减。处方：旋覆花12克（包）生赭石25克（先下）半夏l2克生晒参9克（自加）生姜3片（自加）茯苓30克桂枝6克焦白术6克酒大黄5克（包）生甘草3克刀豆子10克苏梗l2克厚朴10克炒枳实10克公丁香3克（后下）制香附10克全瓜蒌35克焦槟榔10克木通6克沉香粉2克（分冲）乌药12克。7剂，水煎服。七诊：1994年10月13日。服药期间，1周仅发生1次呕吐，而停药1周后，近3天来每天呕吐，3天内呕吐达4次，且大便4日未行，偶有左前胸部不适感，轻度闷痛。脉沉细，苔薄白。诊治同前，守方加重理气降逆之品。处方：1994年9月29日方，改生赭石30克，改酒大黄6克，改厚朴12克，改炒枳实12克，改焦槟榔l2克，改瓜蒌40克。7剂，水煎服。