第二章 肺系病症 (15)
药进14剂，客观上阻塞性鼻音明显改善，人暮还有些堵塞，对浓郁的气味偶然闻到。涕不太多，但难外擤。检查：鼻腔未见异常。舌薄苔，脉细。医案：温肺升阳，矢已中鹄，更以鼻音之改善，殊为可慰，诊得脉来细小而弱，则正气显然不充，欲知血以气行，益气亦间接行血。乘胜追击之方，再助以益气。至于仿通关散之外用药，再予续用。（内服）黄芩10克，党参10克，升麻3克，路路通10克，柴胡3克，菖蒲3克，荜茇6克，淫羊藿10克，红花6克，泽兰6克，7剂煎服。（外用）细辛6克，角针6克，阿魏3克，3剂，水煎熏鼻窍。六诊，1991年12月⒛日诊。近来自觉鼻堵塞减轻一些，可以闻到一些香气。客观上阻塞性鼻音有所减轻，呼吸感到为吸气性困难。检查：鼻腔（—）。舌薄苔，脉右沉细左细。医案：温肺升阳，仍然为主导，原方损益—二。（内服）黄芪10克，党参10克，升麻3克，紫河车10克，柴胡3克，菖蒲3克，白术6克，怀山药10克，茯苓10克，红花6克仙茅6克，7剂煎服（外用）角针5克、蔓荆子10克，细辛6克，4剂，水煎熏鼻窍。
引自《临床中医家干祖望》
医案七
李某，男，9岁，学生。门诊病历。1998年8月6日初诊。主诉：鼻塞5天。2年前因一次感冒雨遗留鼻塞反复发作之疾，平素易感，表现为鼻塞、流涕，常年服用抗生素和治疗感冒药。5天前游泳后又出现鼻塞之症，服抗生素和感冒清热冲剂后效不显。刻下症见：鼻塞，流黄涕，咽痛痒，咳嗽，痰黄黏，有汗出，纳食佳，睡眠不实，大便溏软，日3～4次。舌红，苔少，脉弦滑略数。辨证立法：邪热未净，肺失宣泄。治宜清热宣肺，化痰止咳。方拟泻白散合苍耳散加减。处方：地骨皮10克，桑皮l0克，前胡10克，黄芩l0克，焦榔10克，莱菔子10克，二丑6克，辛夷10克，杏仁l0克，苏子10克，苍耳子10克，防风10克。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：避风寒。治疗经过：服上药7剂后鼻塞转通，流涕止，咽痒消，大便软，一日2次，但仍咳，痰黄黏。上方减焦榔、菜菔子、苏子、苍耳子、防风，加元参10克，鱼腥草15克，白前10克，葶苈子10克，甘草10克，继服7剂后诸症皆除。
（按）患者自述易感，实际为过敏性鼻炎的表现。少儿自理能力较差，贪凉、不知随天气变化增减衣服，加之饮食不能自控，极易造成停食着凉而致病。因而对于少儿疾病的治疗因注意其自身的特点而辨证用药。本案因游泳受寒而引发鼻塞、流涕等症，5日后即现黄涕痰、咽痛、舌红、脉弦滑数等化热之象，提示该患儿体内有热，其缘于食佳而致滞热内停。所以高老师在用药时一方面用泻白散清热宣肺，苍耳散宣利鼻窍；另一方面用焦榔、莱菔子、二且消导内滞，内热之源得清，肺胃之气得降，在上之清窍则得以畅通。
引自《高忠英验案精选》
医案八
阮某，男，66岁，1992年3月7日初诊。反复鼻塞，流涕，鼻腔出血3年余。于3年前一次“感冒”后，鼻塞、流涕等症状未愈，并时见鼻腔出血，伴头痛。曾服用多种中西药物治疗，病状时显时消，未能痊愈。现症见鼻塞，流涕粘稠如脓样，头痛以右侧明显，鼻衄，无发热。舌质偏红，舌苔自，脉弦。中医诊为鼻渊，证属肺卫气虚，湿热壅滞为患。西医诊断为慢性鼻炎。治宜益气固表，清热利湿通窍。方用玉屏风散合四妙勇安汤及四妙散化裁。处方：黄芪15克，防风10克，白术8克，金银花15克，玄参10克，黄芩10克，辛夷10克，苍耳子10克，远志7克，石菖蒲15克，丹参15克，蔓荆子10克，海带30克。7剂，水煎服，每日1剂。1992年3月14日二诊：服上药后症状减轻，现鼻塞稍通，流涕变稀，头痛缓解。拟守方再进7剂。此后以此方为主，临证化裁，连续治疗1个月后，症状基本消失。改用四君子汤加味调理半月余，随访半年，病情未见复发。
（按）卫表气虚不固，则易受病邪侵袭并留着难去，病邪郁于肺之门户，蒙蔽肺窍而病。鼻塞，流涕粘稠如脓样，舌质红，为湿邪郁闭肺窍，并化热之征。头痛乃湿热上扰清空所致。然究其根源，乃是肺气失于固摄。首诊治疗时采取挟正与祛邪同施之法，用玉屏风散加上若干清利湿热及通窍活血之品。其中海带咸寒，具有清热软坚，化痰利水之功，是鼻渊证属湿热时治疗的良药。二诊时病情已有好转，但正气仍需巩固，故以四君子汤为主调理。
引自《临床中医家林沛湘》
医案九
张某，女，42岁，已婚，干部，1963年6月27日初诊。8年来鼻常流清涕，有时较粘，量多，并常打喷嚏，左鼻嗅觉失灵，时觉头痛，每年秋后加重，今年夏季亦重。1956年曾在某医院诊断为鼻炎（左侧），当年穿刺过3次，术后无明显好转，近年来用西药滴鼻，内服激素等不效，饮食时佳时差，大便干，数日一行，小便尚少，月经周期准，量多色红，有血块，经前有偏头痛、心慌、腿酸、周身浮肿等，利小便后浮肿见轻，有时复发，睡眠尚可。脉沉细，左关弦劲，舌质正常无苔，由本体肝胆热甚兼受风邪固滞不解，但病程已久，不可急攻，宜小剂缓图，免损胃气，治宜清泄肝胆、祛风邪，以三阳并治。
处方：黄菊花五钱，白蒺藜五钱，蔓荆子五钱，天麻一两，钩藤五钱，桑叶一钱，川芎五钱，苍耳子一两，夏枯草一两，姜制南星五钱，白芷五钱，僵蚕一两，甘草三钱，藁本五钱，香木瓜五钱，制香附五钱，羌活五钱。共为粗末和匀，分30包，每包约三钱余，每日取1包水煎，分2次服。8月30日二诊：药后小便较多，鼻涕略减，食纳、大使正常，脉舌同前，病势略减，仍宜原方化裁续服，去桑叶、夏枯草，加黄芪助卫祛风，全蝎入络搜剔风毒，原方加黄芪一两，全蝎五钱，再为粗末分30包，同上煎服。11月6日三诊：服药后鼻涕及打嚏基本消失，有时偶感上腭痒及微痛，食纳、二便、睡眠俱正常，脉沉有力，舌员正常，病情更显著好转，原方加人胡麻仁一两，润燥熄风，续服，以冀根除，制法及服法同上。再诊以上症状完全消失，嘱其勿再服药，注意风寒及厚味以免复发。
（按）患者8年来患鼻炎，常流涕，不知嗅觉，与祖国医学的“鼻渊”相似。《素问·气厥论》云：“胆热移于脑，则辛颏鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”《医宗金鉴》谓：“鼻渊内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒，凝郁火邪而成。”《类证治裁》记载：“鼻塞甚者，往往不闻香臭，有脑漏成鼻渊者，由风寒人脑，郁久化热。”该患者开始由风邪入脑而渐化热，加之素有肝胆郁热，所以左关脉独弦劲，治以清泄祛风之剂，一料后微见效，继用上方化裁，加强固卫祛风之力续进。三诊再加胡麻仁润燥熄风，8年之疾，3月而愈。
引自《临床中医家蒲辅周》
医案十
王某，男，21岁。1963年6月11日。病史：鼻塞不通，时而流清涕时而流黄稠臭涕已5年余，牵引耳内疼痛，经常溢脓水，耳溃烂，屡治不效，1962年某医院诊断为“慢性鼻炎，鼻中隔弯曲，慢性化脓性中耳炎”，经多次会诊效不显，遂出院。诊查：刻下鼻炎、中耳炎仍在，并兼见头痛，鼻塞声重，听力障碍（右重），烦躁易怒，两胁胀，失眠，纳差，口苦，大便干，尿微黄，望诊面黄，精神一般，体瘦，中等身材，舌边尖赤，苔白厚腻。右耳自内溃烂至外耳，有渗液浸透棉球；切脉弦滑。辨证：肺肝风热内郁，胆经湿热蔽窍。治法：清泻肺肝风热，利胆燥湿开窍。处方：苍耳子l0克，白芷10克，辛夷10克，龙胆草6克，薄荷6克芥穗3克，菖蒲3克，黄芩6克，车前子10克，土茯苓30克，水煎服，1剂。针刺：迎香、翳风、合谷、上星。二诊：1963年6月12日。经治后鼻立即通气，鼻塞缓解，鼻内分泌物大减，色由黄转白，质由稠转稀，臭味减轻，而耳溢脓水明显减少，诸症悉减，舌苔薄自腻，脉弦微滑，效不更方，水煎服3剂，针刺3次。1963年12月23日因胃痛就诊，诉鼻、耳疾已愈半年。
（按）鼻渊是以鼻流腥臭浊涕、鼻塞、嗅觉丧失等为主症。本病之重者名为“脑漏”。常见于慢性鼻炎及急、慢性副鼻窦炎等。鼻为肺之外窍，因此鼻渊的发生与肺经受邪有关。其急者，每因风寒袭肺，蕴而化热，或外感风热之邪，乃致肺气失宣，客邪上干清窍而致鼻塞流涕。风邪解后，郁热未清，酿为浊液，壅于鼻窍，化为脓涕，迁延而发为鼻渊。本例诊断为“慢性鼻炎，鼻中隔弯曲，慢性化脓性中耳炎”，历时5年余，证属肺肝风热内郁，胆经湿热蔽窍，故治宣清泻肺肝风热、利胆燥湿开窍之法。方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷配伍，名目苍耳散（《济生方》。苍耳子辛苦温润，上行脑巅，散风除湿，宣肺通窍，辛夷上走脑舍，祛风通鼻，二药均人肺经，相须配对，并走于上，宣通鼻窍之力增强；白这辛温芳香，化湿浊，通鼻窍，止疼痛，薄荷人肺肝二经，功能疏散风热，为治鼻渊之良品，又能疏肝解郁，升发清阳，二药伍用，增强宣通鼻窍之功，又有疏肝解郁之效。
龙胆草功专泻肝胆实火，善清下焦湿热，车前子性专降泄滑利，具有导湿热下行从小便出的特点，二药相辅相助，增强清泻肝胆湿热之力，且能导湿热下行而出；黄芩清热燥湿、泻火解毒，能清肝肺之火，与龙胆草、车前子二药配合，清泻肝肺、利胆燥湿之力增强；土茯苓清热解毒利湿，《本草正义》曰：“土茯苓，利湿去热，能人络，搜剔湿热之蕴毒。”与车前子等配伍，增强清热利湿之力，且有导湿热下行从小便而出的特点；芥穗善祛风邪，《本草经疏》谓：“荆芥人厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。
”与诸药同用，增强清泻肺肝风热之力；菖蒲善化痰湿而开窍，《本草汇言》谓其“利气通窍，如因痰火二邪皆眚（shen克），致气不顺，窍不通者，服之宜然。”同诸药配伍，增强燥湿开窍功效。合谷为手阳明经之原穴，有通经活络、疏风解表、清泻肺气、镇静止痛之力。迎香为手阳明大肠经之终端穴，有宣肺气、通鼻窍、散风邪、清火热之功。合谷以宣通经络之气为要，迎香以舒调局部经气为主。二穴相合，上下通经接气，开窍启闭益彰；翳风为手少阳三焦经腧穴，又是手、足少阳经交会穴，具有疏调三焦气机、疏风通络、清热泻火、开窍益聪、镇静止痛之功。上星为督脉之腧穴，上通于脑，下连于鼻，善治鼻渊、头痛。两穴同用，既能疏调三焦气机，清热泻火，燥湿热，开耳窍，又能通脑窍，开鼻窍，具有耳、鼻兼治之功。本例针药并施，优势互补，耳鼻两疾皆愈。
引自《临床中医家谢海洲》
医案十一
张某，男，15岁，学生。门诊号：45178。1972年6月10日初诊：平时鼻塞头痛，流涕黄浊，前额与颧部压痛，嗅觉减退，易发感冒，已5年。发作时涕黄浊而粘稠，难以排出，头痛难忍。经山西医学院第二附属医院X光拍片，诊为上颌窦及额窦炎，多次穿刺引流，抗炎治疗，但始终不能根治，反而发作频繁，抗菌药物产生抗药性，治疗效果越来越差。近3月来，由于毕业考试，学习紧张，连续发作十余次，3天前又感冒，发烧咽痛鼻塞，头痛如裂，甚则以头撞墙。静脉输青霉素3天未能控制，由其父带领求治于张老。查：体温38℃，咽红，嗅觉消失，鼻塞不通，脉数苔黄。此风热邪毒，袭肺患鼻所致。拟祛风清热，芳香开窍为法。处方：苍耳子9克，辛夷9克，川芎6克，当归9克，生地9克，杭芍9克，细辛3克，银花15克，连翘9克，菊花9克，薄荷6克，白芷9克，白蒺藜9克，蝉蜕9克，栀子9克，黄芩9克，元参9克，3付，水煎分2次服。6月14日二诊：诸症悉退，嗅觉恢复。其父说：自服药以来再未头痛，近日还坚持参加了考试，放弃了准备休学治疗的想法。嘱备药3付，发生时及时服用。经观察1年再未复发。
（按）此系张老鼻窦炎方之验案。据笔者体会，反复难愈之鼻窦炎，不论慢性或急性，本方屡用屡效。方中当归、白芍、川芎、生地、白蒺藜、蝉蜕，养血祛风。肺系疾病一般不用血分药，张老此处用意有二：其一，“治风先治血，血行风自灭”；其二，易感风热之邪可得到预防，故如此久病顽疾，用之势在必行。银花、连翘、菊花、薄荷使清阳得升，风热得解；辛夷、苍耳子、白芷、细辛芳香开发，宣窍止涕。张老认为凡头面之疾，皆由清阳不升，浊阴逆上所致，芳香诸药能引胃中清阳上升于脑，故可使鼻塞浊涕缓解。对于此方，张老习用之加减法如下：若风寒初起者，加荆芥、防风、羌活；有伏火者，加元参、山栀、黄芩；咳嗽者，加麦冬、桔梗；头痛者，加蔓荆子、藁本；久病体虚者，减生地，兼服补中益气丸；肾阴不足者，兼服六味地黄丸。
引自《临床中医家张子琳》