第二章 肺系病症 (14)
冯某，女，24岁，大学生。初诊（2004年3月19日）主诉：反复鼻塞、流涕2年余，加重7天。患者2年前因受凉后出现鼻塞、流涕，时喷嚏，在校医务室诊断为鼻炎，给予抗过敏治疗，疗效欠佳。鼻塞、流涕每因吹风受凉后加重，流清涕或黄涕，嗅觉减退，形瘦，易感风寒，纳可，眠差，大便不成形，白带较多，不黄，舌淡，苔白，脉沉。西医诊断：慢性鼻炎。中医诊断：鼻渊（肺卫失固）。辨治：此证“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊也”（王冰语）。历代医家多从肝胆湿热着手，治以清肝泄热，芳香通窍。反观此患者既不嗜烟酒，又无肝气郁结史，以形削，面色无华，易感风寒为主证。属肺卫气虚不固，故治以益气开窍，兼清热除湿。给以生脉散合苍耳子散加减。
太子参l5克，麦冬12克，五味子9克，辛荑9克，苍耳子9克，焦白术12克，川芎9克，茯苓12克，炙甘草6克，砂仁4克，柴胡4克，香白芷12克，败酱草30克，桔梗6克，前胡l2克，杏仁9克，6剂。每日1剂，水煎服。一清胶囊3粒，3次／日，口服。二诊（2004年3月29日）患者服上方后鼻塞减轻，鼻涕减少，色变白，纳可，乏力，易感风寒，大便不成形，质溏，每日一行，舌淡，苔白，脉沉。气虚之人，卫气不足，表卫不固，故风邪易袭；肺开窍于鼻，肺气不足，则鼻窍不利，故鼻塞、流涕。加之脾气亦虚，故大便稀溏，乏力，当拟益气升阳开窍补中益气汤加味。黄芪l5克，党参15克，焦白术12克，桔梗9克，陈皮6克，升麻6克，柴胡6克，当归9克，辛荑9克，苍耳子l2克。炙甘草9克，淡干姜6克，大枣20克，玄参12克，麦冬12克，荆芥、防风各9克，6剂。每日1剂，水煎服。
三诊（2004年4月5日）服药后鼻塞流涕明显减少，耳有堵塞感，纳可，睡眠稍差，大便成形，日一行，舌淡，苔白，脉沉。前服益气固表，健脾益气治疗后表卫已固，鼻窍已通，但是久病防其入络，加以活血通络之品除其瘀滞；拟益气开窍，通络，给以补中益气汤加味。黄芪15克，党参l5克，焦白术l2克，川芎9克，陈皮4克，升麻4克，柴胡4克，当归9克，辛荑9克，苍耳子12克，炙甘草9克，淡干姜9克，大枣l5克，石菖蒲9克，薄荷9克，6剂。每日1剂，水煎服。通心络胶囊2粒，3次／日，口服。四诊（7004年4月12日）耳塞、鼻塞、流涕均已消失，纳可，眠可，大便日一行，质软，白带少，不黄，舌淡红，苔薄，脉沉。中医重在辨证，同病异治、异病同治的关键点就是辨证施治，“虚者实之，实者虚之”才能不犯虚虚实实之弊。气虚之人，卫外不固，鼻窍不通，当益气固表，兼通络化痰以收全功。黄芪15克，党参15克，焦白术12克，陈皮5克，升麻6克，柴胡4克，当归9克，辛荑9克，苍耳子12克，炙甘草9克，细辛4克，川芎9克，香白芷12克，薄荷9克，元参12克，大枣l2克，石菖蒲9克，6剂。每日1剂，水煎服。
（按）鼻渊，以鼻塞、流涕、前额头痛、嗅觉下降为特点。王冰说：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻渊也”。《圣济总录·卷一六》：“大脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热，上入于脑，则阴气不固，而藏者泻矣，因脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也”。因肝胆经过鼻，多因肝胆湿热循经上攻所致。而此患者形削，面色苍白，易感风寒，一派正虚之象，可知乃肺卫不固，清窍不利，加之受邪，邪郁化热，故治以玉屏风散、补中益气汤、苍耳子散益气固表，配合清热解表，清热除湿，宣肺开窍，使其表卫固，鼻窍通。方中太子参、麦冬、五味子益气养阴；辛荑、苍耳子芳香通窍；焦白术、茯苓、炙甘草、砂仁健脾益气；柴胡、川芎、香白芷祛风，宣通肺窍；败酱草清热解毒；桔梗、前胡、杏仁宣肺化痰。
引自《戴裕光医案医话集》
医案二
陈某某女，20岁。鼻流黄色浊涕已有四年。先是伤风鼻塞，继而鼻流黄涕，其味腥臭。曾在某医院五官科就诊，诊断为额窦炎，作多次穿刺抽脓未愈。平时头昏眼花，精神不振，容易疲劳。脉细，舌尖红，苔薄白。此胆移热於脑，则为鼻渊；久则中气亦虚，清气不升，浊气失降，故头昏眼花，肢倦乏力。拟清胆热、补中气，用藿胆丸合补中益气汤主之。（1）藿胆丸，每服5克，一日两次。（2）黄芪10克，党参10克，白术5克，生草1.5克，柴胡盐水炒1.5克，炙升麻1.5克，陈皮3克，菊花炒6克，丹参l0克，5帖。治疗经过：前方服后，浊涕未有发现，头昏眼花亦得减轻，精神较振。治疗一月，诸症痊愈，以后单服藿胆丸巩固。
引自《许履和外科医案医话集》
医案三
俞某，女，46岁。1992年5月15日初诊。红光印刷厂。1个月前感冒，发病两三天即涕量增多，有时呈黄绿色，之后两耳憋气。伴以咳嗽而无宁息。头脑昏沉而钝痛。检查：鼻中隔向左斜歪，鼻道有些分泌物积滞。舌薄苔，脉细。医案：肺邪虽肃，胆热移脑。取龙胆泻肝与苍耳子散并进。龙胆草3克，鱼腥草10克，黄芩3克，白芷6克，薄荷6克，蓄苍耳子10克，辛夷6克，桑叶6克，芦根30克，鸭跖草10克，7剂煎服。二诊，1992年5月22诊。脓涕减少，但依然黄绿色。俯首位头脑与鼻腔很难受。暂鼻塞与耳中憋气都有所减轻。有些咳嗽，胸有痞感，心慌，多梦。检查：鼻腔（一）。舌薄苔，脉平。医案：取用清肝，已获初效。肺邪虽谓“清肃”，看来未必尽然。者番裁方，取肺肝双肃。桑白皮10克，马兜铃10克，黄芩3克，桔梗6克，苍耳子10克，鱼腥草10克，辛夷6克，白芷6克，冬桑叶6克，芦根30克，7剂煎服。三诊，1992年6月23日诊。药进14剂，黄绿涕明显减少，咳嗽、胸闷已消失。但耳仍憋气，时觉鼻有特殊气味。检查：鼻（－），鼓膜双侧下陷。舌薄苔，脉细。医案：芸芸诸症，愈者已愈，残留者残留或存在。刻下总结，为双耳憋气与鼻生幻嗅。
今以木香流气饮以应付憋气，甘麦大枣汤以处理幻嗅。本香3克，乌药6克，枳壳6克，路路通10克，青皮6克，菖蒲3克，防己6克，大枣7枚小麦12克，甘草3克，7剂煎服。四诊，1992年6月30日诊。药进6剂，幻嗅基本消失，偶尔还有过一时。鼻塞时通时堵，双耳憋气依然严重。检查：左耳鼓膜严重内陷。舌薄苔，脉平。医案：幻嗅消失，左耳憋气加重，鼓膜亦深凹似井，虽予流气饮而获效不佳，今得参以益气以支援其后。黄芪10克，升麻3克，木香3克，乌药6克，白术6克，茯苓10克，菖蒲3克，路路通10克，防己6克，甘草3克，7剂煎服。医嘱：自我吹张，一日数次。五诊，1992年7月14日诊。在一帆风顺之下，日趋好转。但以挂号困难而改服耳聋左慈丸，服后鼻中异味已去而再来，头痛亦由之而重作。两耳憋气、作胀。检查：两鼓膜下陷，鼻粘膜少液。舌少苔，脉细。医案：清阳不升，浊阴上扰，于是头面诸窍被其蒙蔽，故治以理气、升清手法以纠之矫之。惜乎一篑之际，又取重镇收敛之药，毋怪乎痰浊之气卷土重来，再取升清理气。升麻3克，柴胡3克，木香3克，路路通10克，乌药6克，青皮6克，枳壳6克，天竺黄6克，菖蒲3克，藿香10克，7剂煎服。
引自《临床中医家干祖望》
医案四
吴某，男，30岁。1991年8月16日初诊。南京水泥制管厂。近两个月来口苦，终日如此。左侧眼眶疼痛。涕量奇多，色黄。有过鼻息肉，近10年中做过4次摘除术。检查：左鼻中道、上道有小息肉存在。舌薄苔，脉平。医案：鼻痔鼻渊，本必属骈生之病，前者长期存在，后者阵发高潮。幸痔小如豆，尚可药石应付。先取清胆化浊。龙胆草3克，山栀10克，柴胡3克，黄芩3克，苍耳子10克辛夷6克，白芷6克，薄荷6克，鸭跖草10克，桔梗6克，7剂煎服。二诊，1991年8月23日诊。进药7剂，日苦、眶痛已消失；但涕量稍少些，黄浊者仍然。失嗅已10多年。检查：左侧中甲息变伴以息肉，后端有萎缩感；右中甲肥大有息变倾向，嗅裂消失。舌薄苔，边有齿痕，脉实。医案：胆热一清，口苦眶痛告失。化浊不力，多涕失嗅依然。裁方需升清化浊佐以外治。（内服）升麻3克，蔓荆子6克，藿香10克，苍耳子10克佩兰10克，鱼腥草10克，辛夷6克，鸭跖草10克，桔梗6克，白芷6克，7剂煎服。（外用）苍术6克，白芷10克，石榴皮10克，明矾10克，水煎，蒸气熏鼻窍，每日两次，每次5分钟。
引自《临床中医家干祖望》
医案五
陈某，女，26岁。1991年8月23日初诊。工商银行。多涕色黄，质浊，已8年病史。鼻塞在运动或擤尽潴涕后可以改善，失嗅，头痛域在眉心。检查：鼻粘膜淡白无华，两下甲肥大，收缩良好。中甲有息变倾向，与中隔紧贴，嗅裂消失。舌白腻苔，脉细。医案：长期湿浊充斥于中州，湿浊上蒸，空清之窍蒙浊而失其空清本色，先从芳香化浊、清胆开窍为治。（内服）苍耳子l0克，柴胡3克，升麻3克，辛夷6克，鱼腥草10克，藿香10克，佩兰10克，菖蒲3克，路路通10克，龙胆草3克，7剂煎服。（外用）苍术10克，白芷10克，角针5克，，4剂，水煎，蒸气熏鼻窍。二诊，1991年9月6日诊。上药已进13剂，未用外用药。头痛消失，通气改善，唯涕仍多，失嗅仍然。检查：同上诊。舌薄苔，脉细。医案：药之内服者，尚认真进服，外治者弃而不用，此亦《史记》所谓“六不治”之一。今也得能恙除一半，亦云幸运矣。再步原旨。（内服）升麻3克，蔓荆子6克，柴胡3克，路路通10克，菖蒲3克，鱼腥草10克，防风6克，鸭跖草10克，辛夷6克，苍耳子10克，7剂煎服。（外用）苍术10克，白芷10克，角针5克，4剂，水煎，蒸气熏鼻窍。
引自《临床中医家干祖望》
医案六
王某，女，38岁。1991年10月21日初诊。工艺装备厂。鼻塞常作，往往寒则作，温则缓，嗅觉接近消失，受寒则清涕滂沱，长期呈阻塞性鼻音，鼻塞严重时头痛，努力擤涕时耳中哄鸣及暂时性失听。检查：鼻下甲稍感肥大，用收缩剂后未见异常。鼻咽部检查，未见异常。舌薄苔，脉细。医案：肺怯金寒，清阳失举。检查则器质无恙。治疗应温肺升阳。柴胡3克，升麻3克，黄芪10克，防风6克，白术6克，细辛3克，茯苓10克，百合10克，淫羊藿10克，甘草3克，7剂煎服。二诊，1991年10月30日诊。鼻塞缓解，失嗅依然无佳兆。稍稍受凉，幸无反应。阻塞性鼻音仍有，鼻涕清而难擤。检查：鼻腔（－）。舌薄苔，脉细。医案：温肺升阳已有微效，但阻塞性鼻音一无改善。法宗原旨，小试疏导肺气之壅。柴胡3克，升麻3克，细辛2克，马兜铃10克，黄芪10克，白术6克，防风6克，淫羊藿10克，陈皮6克，7剂煎服。三诊，1991年11月8日诊。药进7剂，毫无效益。
鼻塞情况白天尚可，人夜紧塞，涕多而色白，紧塞之际擤尽潴涕，也可通些。检查：鼻腔未见异常。舌薄苔，脉细。医案：鼻窍阻塞，得暖或活动而缓解，其病在瘀；擤尽潴涕而通，其病在涕。今也病在后者。两用温肺泻肺，俱不理想，其在此乎！兹从制涕之酿成，清涕之潴积裁方。桑白皮10克，黄芩3克，桔梗6克，象贝母10克，鱼腥草10克，陈皮6克，半夏6克，鸭跖草10克，路路通10克，辛夷6克，7剂煎服。四诊，1991年11月15日诊。阻塞似乎改善（但仍有些阻塞性鼻音），但失嗅感无丝毫改善，涕量已减少，其质很清。检查：鼻（－）。舌薄苔，脉细。医案：肺怯生寒，阳和之气难转，则鼻塞；清阳不举，浊阴之气蒙窍，乃鼻聋。治以温肺升阳。至于制涕之减少，但肺温而清升，制涕法亦寄寓其中矣。（内服）升麻3克，柴胡3克，桑白皮10克，路路通10克，菖蒲3克，辛夷6克，益母草10克，淫羊藿10克，荜茇6克，红花6克，7剂煎服。（外用）细辛6克，角针6克，3剂，水煎熏鼻窍。五诊，1991年12月3日诊。