第二章 肺系病症 (13)
引自《临床中医家叶心清》
八、失音
医案一
吴三六外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。
引自《叶天士医案大全》
医案二
孙二一久咳，失音喉痹。陈阿胶同煎二钱生鸡子黄同煎一枚炒麦冬一钱半川斛三钱甜北沙参一钱半炒生地二钱生甘草三分茯神一钱半。夫宫商角徵羽，歌哭呼笑呻，此五脏所属之音声也。原其发声之本在于肾，其标则在乎肺。病有虚实，由咳嗽而起者居多，或肺有燥火，外感寒邪，火气郁遏而喑者；有肺金燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑者；有风热痰涎，壅遏肺窍而暗者；有嗔怒叫号，致伤会厌者；亦有龙相之火上炎，凌烁肺金，久咳不已而喑者；有内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，是即暴中之不能言者也。先生有金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声，此三言足以该之矣。有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺，破碎无声也。其治法，有寒者散寒；有火者清火；有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣。
引自《叶天士医案大全》
医案三
王××女，成年。初诊：1964年7月20日。伤风后咽喉肿痛，蒂丁（指悬雍垂）下垂，声音嘶哑已一周许。以透解润肺为治。蝉衣4.5克，安南子9克，麦冬6克，陈皮4.5克，木蝴蝶3克，玄参9克，北沙参9克，凤凰衣4.5克，三剂。复诊：7月25日。音哑略有好转，咳嗽不多。再以原法治之。蝉衣4.5克，安南子9克，玄参9克，北沙参9克，木蝴蝶3克，射干2.4克，浙贝母9克，蜜桔梗1.5克，麦冬9克，三剂。三诊：7月27日。咽喉肿痛瘥，声音嘶哑见解，咳声连连，阵阵发作，作时则有轰热感。再以清解润肺化痰止咳为治。天麦冬各9克，炙百部4.5克，川浙贝各4.5克，天竹子4.5克，玄参6克，连翘6克，泡远志4.5克，陈皮4.5克，安南子6克，四剂。四诊：8月3日。咳嗽缓解，喉燥音哑仍有，略感头昏。拟清滋肺气。冬桑叶9克，杏仁9克，阿胶6克，黑芝麻12克，麦冬6克，甘草6克，川贝母6克，石膏9克，党参6克，枇杷叶9克，三剂。五诊：8月5日。咳嗽音哑均明显好转，头昏等亦瘥。续用原法调治善后。桑叶9克，党参6克，川贝母6克，杏仁9克，黑芝麻12克，麦冬6克，阿胶6克，枇杷叶9克，甘草6克，四剂。
（按）该例病人初起乃是风邪闭肺失音，然风邪束肺，肺气郁闭，痰热内蕴又可见咳呛阵作等症，所以初诊宣透清解法得效。待痰热渐化转出现肺津亏耗的肺燥失音证，乃改用喻氏清燥救肺汤治之。由于随证应变，方证相合，使咳嗽失音的病象解除。
引自《何任医案选》
医案四
刘某，女，42岁，干部，1964年6月2日初诊。咳嗽痰少月余，经中西医治疗未效，近反加重，四五天来因咳嗽致音哑，脉细弦而数，苔薄。病虽一月，风寒未能疏解，且平素肝旺，木火刑金，是咳嗽致哑之原因。方拟疏风散寒，清肺平肝次之。炒牛子9克，荆芥穗1.2克，制僵蚕9克，净麻黄0.45克，嫩白薇9克，光杏仁3克，枇杷叶4.5克，炒青蒿4.5克，白蒺藜4.5克，海蛤壳9克，炙紫菀9克，旋覆花3克（包）川贝母6克，南沙参6克，炒子芩0.9克，粉甘草1.5克，6月6日复诊：服药4帖，咳嗽减雨声扬，宗原方以冀续效。共服上方10剂，咳嗽音哑痊愈。
（按）失音者，是指语声嘶哑，甚至不能发音。《景岳全书·声喑》说：“声音之病，虽由五脏，而实惟心之神，肺之气，肾之精三者为主耳，……声音之标在心肺，而声音之本在肾”。又云：“喑哑之病，当分虚实，实者其病在标，因窍闭而病也，虚者其病在本，因内夺而喑也。”本例因风寒失配于疏解，阻塞肺窍，加之木火刑金，而致肺气壅遏，失于宣畅，会厌开舍不利，音不能出。此为金实无声之实证，故治以牛蒡子、荆芥、麻黄、杏仁、紫菀、僵蚕疏风散寒，宣肺止咳；沙参、白薇、贝母、旋覆花、海蛤粉、粉甘草养肺化痰和络；黄芩、白蒺藜、青蒿平肝清火。本方麻黄只用450毫克，杏仁只用3克，其源盖出于《小品诏书》发汗白薇散。
引自《临床中医家邹云翔》
医案五
王左久咳声音不扬，而咽喉作痛，饮食不贪，脉至细数，右寸关较大。人之声音发乎肾而出于肺，肺肾两亏则音雌；水亏于下则阳越于上，为咽痛。肾为肺子，虚则盗气于母，脾土日亏，则饮食不化精血而化痰涎。脉证合参，无非脾、肺、肾损伤之象，幸而便犹未溏，但将交夏令，内有虚阳，外有炎蒸，已伤之金，欲其不燥，不外乎制阳壮水，保金醒胃理脾为上。熟地一两山药五钱丹皮一钱五分萸肉二钱泽泻一钱五分茯苓二钱五味子十粒麦冬一钱。又：沙参五钱扁豆一两建莲一两芡实一两通草四分诃子一钱川贝二钱蝉衣四分竹膜五分。上方培土生金，无碍乎脾胃，发声而不耗气，消痰不至于涸液伤阴，间日服之可也。檀香百合一两元米二两官燕一钱。上三味煮烂，清晨加冰糖食之，以代朝粥。又滚豆腐浆一饭碗，另将鸡蛋一个，调稠加冰糖冲匀食之，以代点心。猪肺一具，洗净，苡米一两入罐煮烂作菜。
引自《王乐亭指要》
医案六
黄××女，85岁。初诊：1983年6月2日。主诉：声音嘶哑，已历数月，自知多言所致。喉间胀滞不舒，频频清嗓，但无痰咯。曾在某医院诊断为右侧声带息肉，但手术摘除两次均未成功。诊查：咽粘膜轻度充血，会厌较肥厚，声带暗红，右侧声带边缘前、中1/3交界处有一息肉，半粒米大，色微红，基底广泛，声门闭合不严。舌苔如常，脉有涩意。
辨证：喉镜燃犀，声带见有息赘，早已越乎“金实”、“金破”范畴。良以多言损气，气病则血滞，瘀乃积矣。治法：法依“抵当”，方宗“三甲”。处方：酒制地鳖l0克，醋炒鳖甲l0克，炮山甲l0克，僵蚕10克，柴胡6克，桃仁10克，三棱5克，莪术5克，落得打10克，蝉蜕3克。上方服10剂，患者声渐亮朗。复查声带息肉明显缩小。原方加毛茨菇l0克，续进l0剂，复检声带已如常人，咽喉诸症逐一告退，发音清亮。
引自《中国现代名中医医案精华·干祖望医案》
医案七
明某，女，25岁，1991年9月17日初诊。声音嘶哑3个月。于3个月前出现声音嘶哑，症状日渐加重，曾到几家医院耳鼻喉科检查，均诊断为声带小结节，服西药治疗至今，病情未见明显好转。现仍是声音嘶哑，咽喉干，饮水不多，舌质暗红，舌苔白，脉弦虚。中医诊断：失音，证属气阴两虚，以阴津亏损为主，并痰瘀互结。西医诊断：声带小结节。治宜养阴生津，益气宣肺，活血软坚化痰。方用玄麦甘桔汤加味。处方：玄参15克，麦冬10克，太子参10克，黄芪10克，桔梗10克，僵蚕10克，白薇10克，乌梅7克，赤芍15克，竹蜂15克，丝瓜络10克，浙贝母10克，甘草5克。7剂，水煎服，每日1剂。1991年9月24日二诊：服药后前述之症状稍有减轻。药已对症，再以原方服用7剂。此后用上方为主，随症化裁，服药1周后，症状明显减轻，1个月后，症状消失，经某医院耳鼻喉科复查，声带小结节已经消失。半年后随访，未见复发。
（按）玄麦甘桔汤的主要功效是养阴生津，此方也有利咽的作用，但不强。若加生脉散及黄芪等，也只是增加了益锊养阴之力。从咽喉的功能特点来看，是以通为用的，所以治疗失音及其他慢性咽喉病证，除挟正之外，宣通利窍是关键，利咽、化痰、祛瘀、通络、软坚散结等，都是宣通利窍的治法。上方桔梗、僵蚕、白薇、乌梅、赤芍、竹蜂、丝瓜络、浙贝母等药，就包括了这些治法内容。其中桔梗、自薇利咽化痰，僵蚕、竹蜂、蝉蜕等祛风宣窍，赤芍、丝瓜络活血通络，乌梅酸甘化阴，贝母化痰利气，都是软坚散结之品。
引自《临床中医家林沛湘》
医案八
劳损，气喘失音，金属下元无力，真气不得上注。纷纷清热治肺，致食减便溏。改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣。用补足三阴方法。熟地五味炒山药芡实茯苓建莲肉。
引自《清代名医医案精华》
医案九
肺象空悬，气窒声音不出；舌乃心苗，热灼则舌本不展。以唇口肺家之病，乃辛热酒毒之痹，主以轻扬为治，乃无质之病。羚羊角连翘心竹叶心野赤豆皮川贝母金银花威喜丸。
引自《清代名医医案精华》
医案十
王某，男，30岁。1991年9月3日初诊。安徽全椒。嘶哑1年，来之以渐。初时咽痛，有痰。经治数年，获效殊难理想。现在发音失泽，咽部疼痛，伴以收缩紧张感、烧灼感，纳食正常，口咽有时作干，不耐多言。舌根部有异物感。检查：咽后壁淋巴滤泡增生、污红，咽峡充血艳红。双侧声带在中处俱有钝角隆起，但闭合尚可，肥厚，轻度充血。室带增生隆起而无超越。舌薄苔，脉平有弦意。医案：嘶哑经年，查无巨变；咽未主诉，查有病情。通盘分析，不外乎咽苦于阴怯，喉病于痰瘀。暂取化痰、化瘀，稍参养津。昆布10克，海藻10克，陈皮6克，黛蛤散20克，当归尾10克赤芍6克，泽兰6克，落得打10克，玄参10克，墨旱莲l0克，7剂煎服。二诊，1991年9月13日诊。药进8剂，疼痛、干燥已轻。紧张感及异物感变化不大。唯无物可吐的泛恶呕吐意仍然严重。检查：咽部同上，唯充血已轻，声带充血消失，中段的隆起，右侧已平，左侧稍残存。室带仍增生，声带闭合不及上诊之密。舌薄苔，脉平。医案：一宵减灶，获效殊多，出人意外。上诊之方仍不失今朝之用，步法前旨。
黛蛤散15克，当归尾10克，赤芍6克，天竺黄6克，姜半夏6克，竹茹10克，山药10克，白扁豆10克，麦冬10克，玄参10克甘草3克，7剂煎服。三诊，1991年10月30日诊。一度浮邪，刻已清撤，发音较上月亮朗。有痰色白，干仍有，异物感时有时无。检查：咽峡极轻度潮红。声带肥厚，尚清白，有裂隙。室带活跃。舌薄苔，脉平。医案：发音高音朗而低音嗄，初语时有劲而稍多言即乏力，痰仍多。症也，键簧渐渐病去，而橐钥暴露气衰。方择异功，再加佐使。党参10克，白术6克，茯苓10克，白扁豆10克，山药10克黄芪10克，陈皮6克，天竺黄6克，桔梗6克，甘草3克，7剂煎服。四诊，1991年11月15日诊。药进14剂，变化不大，发音尚可，讲话时咽部（包括鼻咽腔）干痛，还有些泛恶，痰已敛迹，异物感未消失，不耐多言。检查：咽峡仍充血，小血管暴露。声带闭合，由隙裂转为不密，室带也收敛一些。舌薄苔，脉平。医案：补益土脾，方已对症，缘以颃颡作干，参养胃阴。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，黄芪10克，百合10克，石斛10克，麦冬10克，沙参10克，芦根30克，7剂煎服。
五诊，1991年12月24日诊。发音基本正常，厥唯鼻咽部干涩异常，甚至疼痛，伴以异物感，泛恶消失，仍然不耐多言，一多即痛。检查：咽峡及后壁充血与小血管暴露已改善许多。声带梭缝仍存在，前端有些充血及膜性隆起。室带已收敛。舌薄苔，脉平。医案：初以喉病而叩医门，刻下病移咽部。主症为干，当然病于津液，津充则滋润，滋润则异物感亦除。上诊取培土生金手法，看来尚属正确。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，百合10克，麦冬10克，沙参l0克，白扁豆10克，玉竹10克，甘草3克，7剂煎服。六诊，1992年1月17日诊。上药又进14剂，咽病减轻。但辍药10天，诸恙又次第加重。刻下主症咽干伴痛，痰不多，不耐多言，一多诸症即加重。最近四五天来，鼻有出血，量不多，有时通气不畅。检查：鼻粘膜充血，立氏区左重右轻粗糙。咽部同上诊。喉部声带前端充血消失，闭合不密已改善一些。舌薄苔，脉平。医案：喉咽诸恙逐渐消失或减轻，培土生金之法已效。唯新添鼻血，总是有伏热而然。裁方时予以关注。党参10克，白术6克，茯苓10克，山药10克，百合10克，麦冬10克，沙参10克，白茅根10克，芦根30克，桑白皮10克，7剂煎服。
（按）痰瘀相凝之外，更多上一个热证。偏于不明显的水怯而热生，故用墨旱莲、白扁豆、麦冬等药来滋阴退火，同时后期的暴露虚怯取补，更能接上了轨。而且此案由初诊的化痰化瘀→滋养→滋补的跟着证的渐变而步步紧跟，很有层次。
引自《临床中医家干祖望》
九、鼻渊
医案一