第二章 肺系病症 (10)
发育及营养一般，身体较瘦，神志清楚，呼吸短促，动则更甚，半卧位，口唇轻度紧绀，浅表淋巴结不大，颈静脉轻度怒张，心界缩小，心音较远，心律不齐，偶有早跳，无杂音，A2＝P2。二肺叩诊高清音，呼吸音减弱，二肺下部可闻及中量湿性小水泡音。腹部平软，肝上界在第7肋间，下界右肋下1.5厘米，质地中等，无明显压痛及叩击痛，脾未扪及。上腹部可见搏动，无腹水征，双下肢呈轻度凹陷性水肿。胸部Ⅹ线片示二肺门阴影浓重，肺纹理普通增粗、模糊，重度肺气肿，滴状心，主动脉弓稍突出。EC克检查：下肢导联低电压，顺钟向转位，Tv5低平，卧立试验EC克阴性，肺功能总评重度减退。超声心动图示右室流出道，左房内径为1.4。实验室检查：Hb13.2克％，WBC5100／立方毫米，N73％，124％，E3％。痰液细菌培养结果：绿脓杆菌生长（＋＋），奈氏菌生长（十十），嗜血杆菌生长（＋），金黄色葡萄球菌生长（＋）。细菌药物敏感试验结果：对青霉素链霉素、氯霉素、红霉素、强力霉素、磺胺类及庆大霉素等均不敏感或轻度敏感。
免疫功能检查：E.玫瑰花瓣形成细胞35.5％（正常为56.2％），淋巴细胞转化率48％（正常58.6％）。肝功能基本正常。血清胆固醇302毫克％，甘油三酯46毫克％，痰液检查示中性白细胞（十＋＋），纤毛柱状上皮细胞损害程度（十十十，特殊坏死细胞（±），DNA浓度0，344微克／毫升。西医诊断：慢性支气管炎并发肺气肿，肺源性心脏病，急性发作。中医诊断：肺胀（心肺脾肾虚，外感偏热，水肿型）。治法：以清热解毒，化痰平喘为主，佐以健脾利水，活血化瘀等。方药：以热痰方化裁。
银翘各15克，百部15克，半夏9克，黄芩9克，杏仁10克，鱼腥草15克，大青叶9克，车前子15克，蒲公英15克，茯苓15克，丹参9克，赤芍9克，沙参15克。水煎服，5剂。在上述处理的同时，并给予低流量氧气吸人，及少剂量酚要拉明静脉滴注3天。二诊：1975年3月9日。经中西医结合治疗，症状改善，日痰量减少至40～50毫升，易于咯出，喘息亦见轻，但痰仍呈脓性，睡眠较差，尿量增多，胸部检查二肺背下方仍有小水泡音闻及，肝在肋下1.5厘米，性质同前，下肢水肿已见减轻。舌质偏红，两侧略带青紫，舌苔黄腻，脉数。表证未清，治疗仍以清热化痰，健脾平喘为主。
方药：银花15克，百部15克，板蓝根15克，黄芩9克，半夏9克，丹参15克，蒲公英15克，鱼腥草15克，茯苓15克，陈皮9克。水煎服5剂。三诊：1975年3月14日。日痰量已减少至30毫升，但仍呈黄黏状，喘息明显减轻，体温正常，颈静脉怒张减退，二肺后下方湿性哕音明显减少，下肢水肿明显消退。患者食欲增进，已能平卧。舌质偏红，苔微黄，脉由数转缓。痰热未净。治以清热化痰，健脾利湿。方药：银花15克，蒲公英15克，鱼腥草15克，黄芩9克，百部15克，半夏6克，北沙参12克，陈皮6克，桃仁9克，甘草3克。水煎服，4剂。四诊：1975年3月19日。咳嗽已明显减轻，痰呈白色黏浆样，日约20毫升左右，轻度气短，睡眠正常，食欲增进，颈静脉未见怒张，两肺呼吸音稍低，偶闻有少许干性哕音，肝仍在肋下1.5厘米，舌淡红，苔薄白，但仍有齿印，脉缓。痰邪未净，脾运已复，仍应治以清热化痰，润肺健脾。
方药：银花15克，蒲公英15克，鱼腥草15克，百部15克，淮山15克，瓜蒌实15克，北沙参12克，川贝母9克，陈皮6克，甘草3克。水煎服，4剂。五诊：1975年3月24日。患者偶有咳嗽，痰量明显减少，日总量约10毫升以下，白黏，易于咯出，无喘息，仅在活动时感气短，食欲正常，睡眠佳良，两肺呼吸音稍低，无哕音闻及。肝在肋下1.5厘米，无压痛，两下肢无水肿。复查X线胸片示两下肺纹理增粗，中度肺气肿，主动脉弓稍突出，心脏稍呈滴状，EC克示顺钟向转位，Tv5低平，卧立试验心电图阴性，肺功能总评为中度减退。血常规检查正常，痰液培养奈氏菌生长（＋）。舌淡红、苔薄白、脉缓。患者标证已基本治愈，遂给予国本丸治疗（处方：熟附子、五味子、枸杞子、首乌、生地、补骨脂、菟丝子、川芎、当归、黄柏、赤芍、丹参、肉桂、黄芪、沙参等）。服药3个月，症状完全消失，食欲增加，睡眠良好，呼吸平顺，已能参加日常工作。
引自《中医药学临床验案范例》
医案九
王某，女，58岁。初诊：1985年1月17日。主诉：反复咳嗽、咯痰20余年，此次发作2个月。病史：患者20多年来，每于入冬或气候变化时易咳嗽、咯痰。近2个月咳嗽明显，曾投麻杏石甘汤、苏子降气汤等乏效，而转请杨氏诊治。诊查：咳嗽气急，痰多白韧，咳剧则左侧胸痛，形寒自汗，不思纳食，口干不欲饮，下肢浮肿；舌质边紫、苔黄燥，舌下瘀筋显露；脉细弦而数。X线示：慢性支气管炎、肺气肿伴左下肺感染。心电图示：低电压，电轴顺钟向转位，肺型P波。辨证：痰热互蕴，夹有瘀滞。中医诊断：肺胀。西医诊断：①慢性支气管炎急性发作，左下肺炎；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病。治则：先拟清宣化痰，佐以活血行瘀。
处方：鱼腥草30克，野荞麦根30克，银花30克，丹参30克，车前草30克，竹沥半夏12克，炙桑白皮12克，桔梗12克，炒枇杷叶12克，桃仁9克，杏仁9克，炒陈皮9克，鲜芦根30克，5剂，分3日服完。二诊：咳减，气急稍平，痰尚粘，纳食略增：苔黄根腻。余证同前。原方去陈皮、枇杷叶，加茯苓30克。7剂后咳显减，痰亦少，气急趋平，纳尚可，舌质偏红而干，脉细数。再拟益气养阴，佐以清宣行瘀，继进下方。处方：党参15克，麦冬15克，北沙参30克，丹参30克，鱼腥草30克，野荞麦根30克，炒当归12克，炒枇杷叶12克，桃仁9克，杏仁9克，清炙款冬花9克，14剂。三诊：咳痰已少，气急逐平，下肢肿退，唯形寒自汗仍有，舌下瘀筋有改善；苔薄黄；脉细而无力。痰热渐趋清化，气虚卫阳失固。再予益气固卫，活血宣降。处方：生黄芪15克，防风6克，党参12克，制川厚朴12克，桔梗12克，炒白术9克，当归9克，桃仁9克，杏仁9克，炙紫菀9克，炙款冬花9克，炒枳壳9克，丹参30克。
（按）本例为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病伴感染。属痰热蕴肺，肺失肃降，本虚标实，标急于本之证。先用大剂清热化痰之品以泄肺热，促使气道畅通，并酌佐活血行瘀，改善心肺功能，待邪热得解，痰浊趋化，继投益气补肾、活血宣肺，以固本善后。
引自《临床中医家杨继荪》
医案十
李某，男，61岁，抚顺石油二厂工人。既往史：慢性气管炎、肺气肿、肺心病，每因气候变化而复发。现病史：近2周心慌气短，喘息不能安卧，下肢浮肿，尿少，大便不实，肢凉怕冷。1978年1月30日初诊。症见：面色晦滞，面部浮肿，两目少神，气喘喝喝，气短不续，坐卧不安，咳逆倚息，胸满腹胀，口唇色青，舌暗紫、苔薄腻、舌下络脉瘀血显著，脉沉细、涩结频见。血压100／70mmH克。心电图：心律不齐，右室增大。证析：素体脾肺两虚，脾虚痰湿内生，致胸满腹胀，大便不实；肺卫气虚，则形寒易感；湿邪内伏，遇寒则动，肺失宣降，则喝喝气喘；水湿痰浊阻肺则喘，气短不续；迁延日久，心肾受累，凌心则悸；心气不足，血行不畅，故口唇发绀，舌下络脉瘀血；肾虚阳微则尿少不利、肢体浮肿。其病变源于脾、肺，累及于肾，并发心、肺。诊为：肺胀、心咳（肺气肿、肺心病）。治法：温肺平喘，降逆消痰。采取射干麻黄汤、二陈汤化裁。
处方：炙麻黄7.5克，细辛5克，款冬花20克紫菀15克，半夏15克，陈皮25克，茯苓25克，甘草10克，五味子7.5克，西洋参7.5克，葛根25克，白术l5克，引用生姜12片，水煎服，日2次。二诊：2月10日，照方服药5剂，喘息改善，心慌气短减轻，尿液通畅，浮肿渐消，咳痰爽，气道畅，腹胀减，大便调。仍宗前法守原方继服。2月18日三诊复查，进药10剂，诸症明显改善，咳喘止，浮肿消，能平卧，收到阳复湿化水行之效。心电图复查正常。由于久病气虚，生化之源，精微不化，痰湿内伏，浊阴留恋，故仍有腹胀便溏。法当助脾益气、化湿和胃，以善其后。改用香砂六君子汤加减。处方：西洋参7.5克，白术25克，茯苓25克，甘草10克，半夏15克，陈皮15克，砂仁7.5克，佩兰10克，苍术15克，葛根25克，丹参25克，细辛5克，黄芪40克。连续服用6剂，喘咳平复，症状稳定，食欲增进，纳谷如常，气息匀调，喉鸣减退，精神复振，临床治愈。嘱其注意感冒，以防复发。
（按）本证为素有痰湿内伏久羁，感邪则动。予二陈汤燥湿化痰，茯苓、白术、甘草助脾益气和胃为君；麻黄、细辛温散寒痰，冬花、紫菀温肺平喘为臣；生姜、半夏降逆化痰，射干消痰散结为佐；配加西洋参、五味子益心气、敛肺气，协同葛根降低心肌耗氧量，改善心功能，使喘息得平，其效尤著。后以六君补气健脾、逐湿除痰、行滞开郁，以善其后。
引自《临床中医家查玉明》
六、肺痿
医案一
洪三二劳烦经营，阳气弛张，即冬温外因咳嗽，亦是气泄邪侵。辛以散邪，苦以降逆，希冀嗽止，而肺欲辛，过辛则正气散失，音不能扬，色消吐涎喉痹，是肺痿难治矣。仿《内经》气味过辛，主以甘缓。北沙参炒麦冬饴糖南枣。
引自《叶天士医案大全》
医案二
查二四脉细心热，呼吸有音，夜寤不寐，过服发散，气泄阳伤，为肺痿之疴。仲景法以胃药补母救子，崇生气也。《金匮》麦门冬汤。
引自《叶天士医案大全》
医案三
徐四一肺痿，频吐涎沫，食物不下，并不渴饮，岂是实火，津液荡尽，二便日少。宗仲景甘药理胃，乃虚则补母，仍佐宣通脘间之扦格。人参麦冬熟半夏生甘草自粳米南枣肉。
引自《叶天士医案大全》
医案四
沈，积劳忧思，固是内伤，冬温触入而为咳嗽，乃气分先虚，而邪得外凑，辛散斯气分愈泄，滋阴非能安上。咽痛音哑，虚中邪伏。恰值春暖阳和，脉中脉外，气机流行，所以小效旬日者，生阳渐振之象。谷雨暴冷骤加，卫阳久弱，不能拥护，致小愈病复。诊得脉数而虚，偏大于右寸，口吐涎沫，不能多饮汤水，面色少华，五心多热，而足背浮肿。古人谓，金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声。是为肺病显然，然内伤虚馁为多，虚则补母，胃土是也，肺痿之疴，议宗仲景麦门冬汤。
引自《叶天士医案大全》
医案五
王三十溃疡流脓经年，脉细色夺，声嘶食减，咳嗽，喉中梗痛，皆漏损脂液，阴失内守，阳失外卫。肺痿之疴，谅难全好。人参黄芪苡仁炙草归身自芨。
引自《叶天士医案大全》
医案六
顾三六久咳神衰，气促汗出，此属肺痿。黄芪蜜炙八两生苡仁二两白百合四两炙黑甘草二两白芨四两南枣四两。水熬膏，米饮汤送。
引自《叶天士医案大全》
医案七
汤肺气不降，咳痰呕逆。鲜芦根桃仁丝瓜子苡仁。肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也。如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。然致痿之因，非止一端，《金匮》云：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行，水精分布失度，脾气虽散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也，其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫。侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。《金匮》治法，贵得其精意，大意生胃津，润肺燥，补真气，以通肺之小管，清火热，以复肺之清肃，故《外台》用炙甘草汤，在于益肺气之虚，润肺金之燥，《千金》用甘草汤，及生姜甘草汤，用参、甘以生津化热，姜、枣以宣上焦之气，使胸中之阳不滞，而阴火自熄也。及观先生之治肺痿，每用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃，虚则补母之义，可谓得仲景心法矣。
引自《叶天士医案大全》
七、肺痨
医案一