第二章 肺系病症 (9)
拟麻杏石甘汤、葶苈大枣汤、旋覆花代赭汤、竹叶石膏汤、泻白散诸方化裁，另加局方至宝丹1丸。三诊：服药2剂，体温37.5℃，喘息大减，咳嗽畅快，痰易吐出，痰色正常，胁间仍痛，口渴思饮。（处方）鲜桑白皮5克，鲜地骨皮6克，海浮石10克（布包），黛蛤散10克（布包），肥知母10克（米炒），生石膏12克（打碎先煎），粳米百粒同煎，大红枣3枚（去核布包），葶苈子2.1克（布包），炙白前、炙紫苑各5克，青橘叶5克，天花粉12克，冬瓜子15克（打），炒杏仁6克，旋覆花6克（布包），代赭石10克（布包），鲜杷叶10克，半夏曲6克，焦远志6克，苦桔梗10克，淡竹叶6克。四诊：前方服2剂，体温已恢复正常，咳轻喘定，痰已不多，胁痛亦减，但不思食，夜卧不安。病邪已退，胃气尚虚，胃不和则卧不安，调理肺胃，以作善后。（处方）炙紫苑、炙白前各5克，谷芽、麦芽各10克，苦桔梗5克，焦远志6克，海浮石10克（布包），旋覆花6克（布包），川贝母10克，冬瓜子12克（打），佩兰叶10克，广皮炭6克，炒杏仁6克，半夏曲5克（布包），青橘叶6克，酒黄芩6克。
（按）大叶性肺炎以突然发病，恶寒战栗、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、呼吸急促为特征。现代医学以抗生素治之其效颇速，中医治之疗效亦高。施师每以表里双清为法，使邪有出路，再加泻白散，葶苈大枣汤及旋覆花代赭汤等，使肺气得降，气逆胀满咳喘，逐步解，除，体温恢复正常。初诊，二诊均用西洋参者，以其六脉沉取力弱，益气强心，防其心衰。四诊处方为善后之剂，拢肺气、生胃气，使正气日渐恢复。
引自《施今墨医案解读》
医案四
毛某，女，44岁，农民。1979年4月20日初诊。主诉：咳喘，吐痰，反复发作15年，加重伴双下肢浮肿3年。病史：15年前，因产后触风寒，遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发，1年约2～6次，用抗生素及氨茶碱等药，数周可止。近3年发作频繁，逐渐加重，甚则心悸，下肢浮肿。1个月前咳喘复作，住院后用上述西药，治疗20余天，难以缓解，来邀会诊。此时患者咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄，小便量少。检查：神志清楚，面部虚浮，颧红，唇发绀，下肢轻度浮肿，依床而息，脉滑数，舌质黯红，苔黄腻。体温37.5℃；，脉搏94／min，呼吸22／min，血压10／7kPa（75.0／52.5mmH克）。听诊：两肺布满湿哕音。X线透视：慢支、肺气肿并发肺心病。诊断：肺胀（肺气肿并发肺心病），热饮壅肺。
治疗：宣泄肺热，化痰逐饮。处方：麻杏石甘汤加味：麻黄（炙）9克，石膏30克，杏仁（炒）9克，瓜蒌皮24克，紫菀24克，车前子l8克，葶苈子l2克，苏子l2克，麦冬l5克，陈皮l2克，桔梗9克，甘草6克。水煎服，3剂，每日1剂。4月24日复诊：服上方3剂，小便增多，诸症有减，脉仍滑数，舌黯红。效不更方，继服3剂。4月27日三诊：服上方3剂，咳喘胸闷大减，已能平卧，咳痰量少质稀，色淡白。睡眠尚可，小便清长，下肢、颜面肿全消，脉象和缓，自述病去八九。上方去车前子，加黄芪20克、茯苓18克继服。5月4日四诊：服上方6剂，诸症悉除，体温36.8℃，心率82／min，血压15／9kPa（112／67.5mmH克），要求出院，嘱以人参蛤蚧散善后。1980年春节报知：坚持用药1个月，已10个多月未发作。
引自《中国当代名医医案医话选》
（按）本案患者素有咳喘，痰气交阻于肺，以致肺胀。又复感外邪，邪热壅肺，而成咳喘胸闷、张口抬肩、痰多而黄、颜面下肢水肿等气水不利、标实而急之象。娄氏急则治其标，首诊、二诊均以清热宣肺之麻杏甘石汤加化痰降气肃肺利水之品，重在祛邪治标。三诊时病情大减，故逐渐加用黄芪、茯苓扶正治本之品。四诊时邪实已去，正气尚虚，故以人参蛤蚧散善后。
引自《古今名医医案赏析》
医案五
薛某某，女，67岁。初诊日期：1969年12月12日。主诉咳喘，不能平卧已半月余。患咳喘病多年，近来因寒冷而明显加重。经某医院检查，诊断为：慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，心功能不全Ⅱ～Ⅲ度。因治疗未见明显效果，故要求中医治疗。现咳嗽频频，喘促明显，语言低微，气短难续，心慌，气短，不能平卧，倚被而坐，夜难入睡，痰多如清水，质稀易出，带白色泡沫，小便少，面色黄白不泽，下眼睑微有浮肿，下肢浮肿，按之凹陷不起，食纳减少，不欲饮水，脘间发堵、微痛，不喜重按，有时恶心呕逆，大便尚可。舌苔白而水滑，六脉皆滑而数，两寸细滑带弦，左关弦滑，两尺沉滑略弦。辨证：根据面色黄白不泽，言语低微，天冷季节发作，知其阳气不足。年老阳虚，脾肺功能衰减，脾运不健，肺失肃降，寒湿不化，而生痰饮，停于心下。
饮邪上凌心肺，故咳喘、气促、心慌、甚则不能平卧；饮邪为患，故咯痰清稀易出，量多而带白色泡沫；湿邪停滞，中焦不化，故脘堵，不欲饮水，舌苔白滑；湿邪下注，而致下肢水肿；又因水饮凌心，胸阳不振，水饮射肺，肃降、布化之令难行，不能“通调水道，下输膀胱”，故小便减少雨水肿日增。从脉象分析，知是阳虚水饮内停，上凌心肺之证。治法：根据“急则治标，缓则治本”和“病痰饮者当以温药和之”的精神，拟降气除痰，助阳化饮之法，以标本兼治。处方：炒苏子l0克，炒菜菔子9克，制半夏10克，化橘红l0克，炙甘草6克，茯苓l5克，猪苓l5克，桂枝8克，泽泻l0克，珍珠母30克（先煎），藿香l0克，元胡9克。水煎温服，3剂。二诊（12月15日）：服上方，咳喘明显减轻，痰亦明显减少，小便增多，浮肿已消，能平卧安睡，舌苔转薄，脉略滑而和缓。又服上方3剂，其女告知病已愈，又嘱续服3剂，以巩固疗效。半月后随访，病未再作。
引自《树德中医内科》
医案六
向某某，男，61岁。住院号1076，1989年5月21日诊。五年来反复咳嗽气喘、心悸，先后住院治疗四次。此次因受凉旧病复发一周，1989年4月9日人院。X线、心电图提示：“慢支炎伴感染、肺气肿、肺心病”。经用抗炎、强心、止咳、平喘及对症治疗一月，症状无改善。白细胞计数一直为（18～24）×109/升，嗜中性粒细胞在0.78～0.85之间。十天前因感冒咳喘心慌加重，伴震颤、烦躁、失眠，仍用相应治疗，病情未能控制。昨日时顿作狂躁、谵妄，至晚8时许又出现呼吸困难，唇色紫绀，昏迷。查体：体温38.9℃，脉搏134次／分，呼吸32次／分，血压12.0／8.0千帕。双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。颈微抗，颈静脉轻度怒张，双肺叩诊呈高清音，肺下界明显下移，双肺呼吸表浅，两中上肺可闻及痰鸣音，肺底满布细湿鸣。心界明显向左扩大，心律不齐，早搏频发，可闻及Ⅲ级以上收缩期杂音，P2＞A2。双上肢轻度浮肿。
实验室检查：白细胞计数24.2×109/升，嗜中性粒细胞0.88，血沉30毫米／小时，钙8.5毫摩尔／升，二氧化碳结合力68容积％，尿素氮16毫克％，肌酐1毫克％。心电图示：①心律失常；②右房室扩大；③S－T段下移。在吸氧、静脉滴注呼吸兴奋剂、脱水剂、解痉排痰、纠正电解质等抗呼衰治疗半天无效的情况下改为中医诊治。刻诊：面色潮红，神志昏迷，舌质红，苔黄腻，呼吸低微，口臭，肌肤灼热、干燥，脉滑数。辨证：“肺胀”。痰热瘀结，内闭心包。治法：清心涤痰，化瘀开窍。方药：清官汤合涤痰汤加减。玄参、麦冬各20克，水牛角30克（先煎1小时），竹叶卷心（后下）、橘皮、枳实、菖蒲、胆星各10克，茯苓、连翘、京半夏各15克，大黄、赤芍各12克。急煎，鼻饲，每次100毫升，两小时1次。服药4小时后，神志转清，口唇红润。继服原方1剂，欲食，咳痰黄稠，舌红苔黄。此属痰热未清，治宜清化热痰，用凉膈散加蒌仁壳、竹茹、胆星、枳实治疗两日，咳喘心悸明显好转，能下床活动。复查白细胞计数8.9×109/升，嗜中性粒细胞0.68，血电解质和二氧化碳结合力均正常。病情已稳定，出院由门诊继续治疗。
引自《四川中医》，1990，8（2）
医案七
毛某，女，44岁，农民。1979年4月20日初诊。主诉：咳喘，吐痰，反复发作15年，加重伴双下肢浮肿3年。病史：15年前，因产后触风寒，遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发，1年约2～6次，用抗生素及氨茶碱等药，数周可止。近3年发作频繁，逐渐加重，甚则心悸，下肢浮肿。1个月前咳喘复作，住院后用上述西药，治疗二十余天，难以缓解，来邀会诊。此时患者咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄，小便量少。
检查：神志清楚，面部虚浮，颧红，唇紫绀，下肢轻度浮肿，依床而息，脉滑数，舌质黯红，苔黄腻。体温31.5℃，脉搏94次／分，呼吸22次／分，血压10/7千帕。听诊：两肺布满湿性哕音。X线透视：慢支、肺气肿并发肺心病。诊断：肺胀（肺气肿并发肺心病），饮热壅肺。治法：宣泄肺热，化痰逐饮。方药：麻杏石甘汤加味。炙麻黄9克，生石膏30克，炒杏仁9克，瓜蒌皮24克，紫菀24克，车前子18克，葶苈子12克，苏子12克，寸冬15克，陈皮12克，桔梗9克，甘草6克。水煎服，3剂，每日1剂。4月24日复诊：服上方3剂，小便增多，诸症有减，脉仍滑数，舌黯红。效不更方，继服3剂。4月27日三诊：服上方3剂，咳喘胸闷大减，已能平卧，吐痰量少质稀，色淡白。睡眠尚可，小便清长，下肢、颜面肿全消，脉象和缓，自述病去八九。上方去车前子，加黄芪20克，茯苓18克继服。5月4日四诊：服上方6剂，诸症悉除，体温36.8度，心率82次／分，血压15／9千帕，要求出院，嘱以人参蛤蚧散善后。1980年春节报知：坚持用药1个月，已十个多月未发作。
引自《中国当代名医医案医话选》
医案八
苏某，55岁，男，汉族，已婚，干部。首诊日期：1975年3月2日。主诉：慢性咳嗽已二十余年，近半个月来加剧，咯黄色粘性痰，伴有气促、低热，双下肢浮肿而来就诊。现病史：患者有慢性咳嗽已二十多年，每于寒冷季节时加剧。上个月前因感冒发热咳嗽，日痰量约60～70毫升，曾就诊于公费门诊部，以西药抗生素（用过青霉素、链霉素、红霉素、强力霉素、TMP及庆大霉素等）及止咳药水、激素等治疗，但症状未见明显改善。半个月来症状逐渐加剧，咯黄色粘性痰，伴有气喘，心悸，低热，头晕，腹胀，纳食减退，小便短而频，大便溏薄，双下肢水肿，不能平卧而人院求治。过去史：患者年轻时即有吸烟嗜好，每日约需二十多支。平时常有咳嗽、气短，常迁延数月不愈。曾就诊于其他医院，屡月艮抗生素而未见效。有高血压病史，儿时曾患肠伤寒病。已婚，配偶健在。舌象：舌质晦暗，胖有齿印，舌苔黄腻厚。脉象：滑数。身体检查：T37.8度，P102／分、R22／分，BP170/102毫米汞柱。