第二章 肺系病症 (8)
南北沙参各l5克，麦冬l5克，代赭石15克，旋复花l2克，山药24克，苡仁30克，芦根24克，知母9克，白茅根30克，胆南星12克，川贝6克，天花粉15克，鱼腥草30克，百部12克，竹茹l2克，玉竹12克，桔梗4克，苏梗10克，地骨皮12克，冬瓜仁12克。7剂。每日1剂，水煎服。麦味地黄丸，1丸／次，3次／日，口服；鲜竹沥水30ml，3次／日，口服。二诊（2004年8月9日）患者服药后咳嗽剧烈程度及持续时间均有所减轻，咳嗽、痰多，色黄，质稀，口腥臭，口干多饮，纳稍差，大便日二行，质溏，胸闷，四肢无力，咽痒即咳，面色晦暗，舌淡，苔薄，脉沉。患者年已花甲，久病耗伤正气，肺脾气虚，“肺为生痰之源，脾为贮藏之器”。邪毒久羁，血败肉腐而成脓矣。病人正气大伤，气阴两虚，治疗当继以益气养阴，清化热痰。南北沙参各15克，麦冬l5克，五味子6克，败酱草30克，川贝9克，百部12克，玉竹l5克，黄芩9克，茯苓15克，山药24克，苡仁30克，芦根24克，胆南星12克，鱼腥草30克，苏子、梗各I2克，地骨皮12克。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为：高热、咳嗽、脓肿破溃进人支气管后咳出大量脓臭痰。x线显示含气液平的空腔，多发生于壮年。男多于女。厌氧菌感染达85～94％。此患者是支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染。此即为中医的肺痈，是肺叶生疮，形成脓疡的病症，属于内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相并为主要特征。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，吐出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈。
”此患者右肺癌行右肺上叶切除术，随后又发肺痈，正气大伤，肺肾阴虚，气血耗竭，显现形削，颧红，阵发、潮热，咯出大量腥臭黄绿暗红脓痰，乃肺叶腐败之恶候。患者年老久病，正气大伤，肺肾俱虚，自述服“虫草”都觉燥热，阴虚极而肺热盛，肺肾阴虚，气血大伤，当先以生脉散和千金苇茎汤清虚热，养阴益气，清化痰热。必待气血稍复，痰热已去，方可补气血，挟正气，此等危证，气阴已伤，慎用温燥之品，防助热生火，又不可用滋补之品，以免妨碍祛邪。方中南北沙参、麦冬，益气养阴；五味子敛肺；败酱草、鱼腥草清热解毒；川贝、胆南星清化热痰；山药养脾阴；玉竹养心阴；百部，苏子、梗降气化痰；芦根清肺生津；黄芩清肺热，茯苓、苡仁健脾；地骨皮滋阴清热。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十一
李某，男，65岁，1996年7月15日初诊。患者吸烟史达30余年，平素咳声不断，有时咯吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常。胸中满闷而痛，甚则气喘不得卧，身热烦渴，喜饮，舌红苔黄腻，脉滑数。于7月13日做胸部透视，X线片上呈大片浓密模糊阴影，边缘不清。西医诊为肺脓肿。中医辨证属热毒蕴肺，热壅血瘀，肉腐血败，化脓成痈。治宜化痈排脓，清热解毒，利肺祛痰。处方：金银花20克，连翘20克，鱼腥草20克，黄芩9克，杏仁9克，桔梗9克，苇茎30克，桃仁9克，冬瓜仁20克，生薏仁20克，赤芍9克，丹皮9克，贝母9克，沙参15克，甘草6克。水煎，日服3次。7月25日2诊：服药10剂，咳痰减轻，痰液变稀，原方加瓜蒌9克，继服药10剂。8月5日3诊：仍有间断咳嗽，但不咳痰，口内无异味，原方继服10余剂，以巩固疗效，并嘱其戒烟、戒酒。
（按）本患者证见咯吐大量脓血痰，或如米粥且腥臭异常，为肺痈之溃脓期，治疗以排脓祛毒为主，重点应用本方施治。
引自《临床中医家周信有》
五、肺胀
医案一
王某，76岁，2004年11月6日初诊（立冬）。病史：患者咳嗽、咯痰伴喘息20余年，加重3个月。刻下症见：咳嗽，咯白痰，喘息，动则尤甚，乏力，腹胀，纳呆，小便量少，大便正常。检查：舌质黯，苔白腻，脉沉涩。面色、口唇、爪甲紫纯两肺呼吸音粗，心率90次／分，律齐，肺动脉瓣听诊区第二心‘亢进，肝大，肋下2cm触痛，双下肢水肿。胸片示慢支、肺气肿改变。心电图示窦性心律，肺型P波，电轴右偏。辨证：患者病程日久，伤及正气，肺脾肾之气俱虚。肺气亏虚失于宣肃而为咳；肾气亏虚，失于纳气而为喘；脾气亏虚，失于温运，水湿停聚而生痰；气为血之帅，气行则血行，气滞而血瘀。
气虚而滞，兼之血瘀，故见乏力，腹胀纳呆，面色、口唇、爪甲青紫；舌质黯，苔薄白，脉沉涩可见气虚血瘀之象。其病位在肺脾肾。证属气虚血衰，瘀痰互阻。诊断：肺胀。肺肾两虚，痰瘀交阻证；慢性肺源性心脏病。治法：益气固本，活血利水。投《太平惠民和剂局方》四君子汤加减。处方：党参15克，黄精10克，黄芪15克，茯苓10克炒白术l0克，川贝10克，五味子6克，川芎10克地龙l0克，炒葶苈子10克全瓜蒌15克，泽兰15克泽泻10克，冬虫夏草粉3克冲服。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。14剂后复诊，小便增多，双下肢水肿明显减轻，余症变化不著。此乃水湿渐退，加强宣肺祛痰之力，上方去泽泻加桑白皮、杏仁，桑白皮合茯苓宣肺利水；川贝配杏仁祛痰下气止咳。继服10剂，咳喘减轻，水肿消失。后改金水宝胶囊口服，巩固疗效。
（按）肺胀多因久病咳喘而引起，可反复发作进行性加重，属“本虚标实”。发作期以痰浊、瘀血交阻之标实为重，缓解期以肺、脾、肾气虚为主，但正虚邪实可互为因果，缠绵难治，临证应详辨。本案病之本为肺脾肾三脏俱虚，失于温化输布，行血无权，致血行瘀滞，津聚生痰，痰瘀痹阻，故沈师以益气固本、F血利水见功。因肾为气之根，主纳气，脾为后天之本，气血生岁之源，故以党参、黄精、黄芪益气固本，脾肾同治；冬虫夏早、五味子补肾益肺，敛气平喘；佐以川贝、川芎、地龙行气活lilt，化瘀祛痰。
引自《沈绍功验案精选》
医案二
杨某某，女，82岁。居民。初诊（2004年12月9日）主诉：反复咳嗽、咯痰20年，喘累8年，心悸5年，复发3天。患者20余年前冬天受凉后出现咳嗽、咯痰，随后每年冬天受凉后发作，持续数月不解。8年前出现喘累气紧。5年前症状加重，出现心悸足肿。3天前又因受凉出现咳嗽、咯白泡痰，心悸，动则喘累，双下肢水肿前来就诊。查体：Bp120／70mmH克，神清，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺散在干鸣，双肺中下部闻及中粗湿哕音；心率104次／分，律齐；腹软，肝右肋下2cm可及，质中；双下肢水肿（＋＋）。现症：咳嗽、咯白泡痰，心悸，动则喘累，纳差，听力下降，尿多，双下肢水肿。西医诊断：①慢性支气管炎；②阻塞性肺气肿；③慢性肺源性心脏病。中医诊断：肺胀（脾肾阳虚，痰湿内停）。
辨治：年已耄耋，素有“慢支”，肺、脾、肾俱虚，故咳嗽，咯白泡痰，心悸，动则喘累，纳少，听力下降，大便日一行，尿多，双下肢水肿，舌淡，舌润，苔白，脉沉弱。拟降肺化痰，温阳利湿。选麻附细辛汤、真武汤化裁。炙麻黄4克，制附片（先煎〉6克，细辛4克，制半夏12克，五味子6克，山萸肉12克，熟地12克，砂仁4克，川桂枝6克，茯苓12克，焦白术12克，党参15克，淡干姜6克，炙甘草3克，白芍10克，车前子l5克，胡桃肉l2克。7剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年12月17日）患者服前方后咳嗽、喘累、心悸明显减轻，纳谷有增，听力仍差，双下肢水肿稍逊，大便日一行，多尿，舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜宣肺降气，温阳强心，利水。肺主气，司呼吸，为水液之上源；脾主升清降浊，主运化；肾司开阖，主纳气，主水，故脾、肺、肾同治。又因久病伤肾，水病可及血，气虚、气滞，瘀血内生，病己及心，治疗时注意强心。守方7剂。
（按）《灵枢·天年》：“五十岁，肝气始衰……；六十岁，心气始衰……；七十岁，脾气虚；……；八十岁，肺气虚……”。患者年逾八旬，五脏皆衰，正气内虚，脏腑功能减退。脾主运化，为后天之本，气血生化之源。脾阳虚，运化失常，故纳少；水谷精微停而为痰为饮，此所谓“脾为生痰之源。”肺主气，司呼吸，主宣发肃降。痰浊易上犯肺，“肺为贮痰之器。”肺失宣降，故咳嗽，咯白泡痰。肾藏精，主纳气，肾虚失纳气，故动则喘累，呼多吸少。耳为肾之窍，肾虚则听力下降。肺主治节，脾主运化，肾主水，与水液代谢关系密切，脾肾阳虚，水液内停，故双下肢水肿。水饮上逆，水气凌心，故心悸，舌润，苔白，脉沉弱。此乃脾肾阳虚为本，痰饮内停为标。“病痰饮者当以温药和之”。选真武汤、麻黄附子细辛汤温阳利水；小青龙汤、苓桂术甘汤温化痰饮，补泻并用，阴阳同用。
方中炙麻黄宣肺、平喘、利水；桂枝温通心阳；附子大辛大热，回阳救逆，补火助阳，散寒止呕；干姜辛热，温中回阳，温脾化饮；细辛祛风散寒止痛，温肾化饮；党参补中益气，生津养血；白术补气健脾，燥湿利水；茯苓利水渗湿，健脾，安神；砂仁行气，化湿，温中；制半夏燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；车前子利水通淋，清肺化痰；熟地养血滋阴，补精益髓；山萸肉补益肝肾，收敛固涩；胡桃肉补肾，温肺；白芍养血，敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳；五味子敛肺滋肾，宁心安神；甘草补脾益气，润肺止咳，调和诸药。“附子无妻不热”，附子配干姜、细辛、桂枝温行心肾阳气，温肺化饮，侧重下焦；党参合白术、茯苓、砂仁健脾益气，利水渗湿，治在中焦；白芍、五味子，收敛固涩，防附、桂、姜、辛之辛热伤阴。砂仁又防熟地、山萸肉滋腻碍中。半夏配车前，燥湿，化痰；熟地、山萸肉、胡桃肉补肾益髓；炙麻黄宣肺利水，治在上焦。三焦为水液运行的通道，此方宣上，健中，温下，全面兼顾，祛邪而不伤正，体现“善补阳者必于阴中求阳”的意旨。
引自《戴裕光医案医话集》
医案三
班××，女，50岁。高热4日，咳嗽喘息胸胁均痛，痰不易出，痰色如铁锈。经西医诊为大叶性肺炎，嘱住院医治，患者不愿人院，要服中药治疗。初诊时体温39.6℃，两颧色赤，呼吸急促，痰鸣漉漉，咳嗽频频。舌苔白，中间黄垢腻，脉滑数，沉取弱。（辩证立法）风邪外束，内热炽盛。气逆喘满，是属肺胀。热迫血渗，痰如铁锈。气滞横逆，胸胁疼痛。急拟麻杏石甘汤合泻白散，葶苈大枣汤主治，表里双清，泻肺气之胀满。（处方）大红枣5枚（去核），葶苈子3克（同布包），鲜苇、茅根各30克，苦桔梗5克，旋覆花6克、代赭石12克（同布包），炒杏仁6克，炙苏子、陈皮各5克，西洋参10克（另炖服），冬瓜子15克（打），炙前胡、白前各5克，鲜杷叶12克（布包），鲜桑白皮5克，鲜地骨皮6克，半夏曲6克（布包），炙麻黄1.5克，炙甘草3克，生石膏15克（打碎先煎）二诊：服2剂痰色变淡，胸胁疼痛减轻，体温38.4℃，咳喘如旧。