第二章 肺系病症 (7)
（按）本证为感受风热，痰热郁结于肺，蕴酿成痈，治疗宗千金苇茎汤、济生桔梗汤法，用芦根清肺泄热，冬瓜子、桔梗、象贝母清肺化痰排脓。天花粉也有清肺排脓作用，《日华子》谓天花粉能“排脓，消肿毒”。张景岳谓其“凉心肺，解热渴，降膈上痰热，消乳痈肿毒”。桃仁活血祛瘀，生薏仁清热利湿，参以连翘、山栀、忍冬藤清热解毒，配伍更为全面。另以鱼腥草汁冲陈年芥菜卤内服，是苏州一带常用的经验方，但在明·缪仲淳《本草经疏》中就有记载。该方主要作用是清热豁痰，增加脓性浊痰的排出，畅通引流，改善局部血流，从而促进脓疡吸收而痊愈。《本草逢原》也说：“陈年咸芥菜卤治肺痈，吐尽臭痰秽毒即愈。”近年来临床使用金荞麦治疗肺痈取得较好疗效，其作用机理也和陈年芥菜卤汁相仿。
引自《临床中医家宋爱人》
医案六
冯某，男，59岁。病历二月，初患咳嗽，胸际不畅，未以为意。近日咳嗽加剧，且有微喘，痰浊而多，味臭，有时带血，胸肋震痛，稍见寒热，眠食不佳。小便深黄，大便干燥，脉滑数。此症系因腠理不密，风寒外乘，不得发越，停留于肺，蕴热成痈。治应排脓为主，不沦已成未成。皆当涤荡痰垢，无使壅塞，则余症易愈也。鲜苇茅根各24克，生薏苡仁18克，旋覆花6克（代赭石12克布包）冬瓜子18克，桃杏仁各6克（炒研）苦桔梗6克，粉甘草4.5克，仙鹤草l8克（炒）西洋参4.5克，桑白地骨皮各6克，陈橘红络各4.5克。
二诊：服药3剂，寒热退，喘止，咳轻，痰减仍臭，已不带血，眠食略佳，二便正常，尚觉气短身倦，胸闷，原法加减。鲜茅苇根各24克，生薏苡仁18克，瓜蒌18克（薤白9克同打）旋覆花6克（代赭石12克布包）炙白前百部各4.5克，炙紫菀化橘红各4.5克，枇杷叶6克（半夏曲9克布包）苦桔梗6克，西洋参4.5克，冬瓜子（打）24克，桃杏仁（炒研）各6克，粉甘草4.5克。三诊：服药3剂，诸症均轻，唯仍觉气短身倦，眠食未能如常，此乃病邪乍退，正气未复之故，随症沦治，若能兼助体工，保养肺气，疗效不难预期也。西洋参6克，北沙参（米炒）12克，漂白术6克，粉甘草4.5克，化橘红4.5克，枇杷叶6克（半夏曲9克布包）苦桔梗6克，炒枳壳4.5克，云茯苓神各9克，冬虫草9克，另用三七、白及各3克，研细分2次随药服送。
引自《中医内科临证验案》
医案七
占某，男，30岁，入院日期：1974年4月29日。主诉：发热咳嗽胸痛吐黄脓痰1周。病史：1周前感发热恶寒，咳嗽胸痛，咯黄痰，粘稠，有时呈铁锈色，数目来日渐加重而入院。检查：体温38～39℃，白细胞16.2×109/L，中性细胞84%，嗜酸性细胞3%，淋巴细胞13％。肺片所见示右侧片影为炎症，2.5cm空洞，已见液平面。诊为肺脓肿。5月5日初诊：症如上述，咳嗽胸痛，脓血痰腥臭、量多。诊见面红息急，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证：邪热痰瘀蕴结，灼肺酿脓发为肺痈。治法：清热解毒祛痰化瘀而排脓。予千金苇茎汤加味。处方：冬瓜子30克，生苡仁30克，桃仁l2克，桔梗l3克，公英l5克，生甘草6克，鱼腥草15克（后下）双花l5克，连翘l5克，黄芩l5克，芦根30克。每天1剂，煎2遍，日3次分服。
5月13日二诊：服药14剂后体温正常，咳嗽略痰均减，仍咯黄脓血腥臭痰。白细胞l0.8×109/L，苔黄腻，脉滑数。此为脓排毒泄未尽之象，当乘胜追击。续原方6剂。5月21日三诊：药后体温血象正常，精神胃纳佳，咳嗽咯少量黄浓痰，臭味已减，大便干燥，舌红苔薄黄，脉滑数，仍是邪热痰瘀胶结，脓未尽之候，原方再进一步。处方：鱼腥草15克（后下）桑白皮12克，双花l5克，连翘l5克，桔梗l0克，黄芩l5克，黄连10克，生甘草6克，知贝母各l0克，瓜萎仁l5克，芦根30克，14剂。6月4目四诊：偶咳痰带血丝，量少，胸问心慌，自汗乏力，纳可眠佳，苔薄黄，脉滑数，仍是余邪未尽，久延气阴两伤，拟方清余邪益气阴。处方：炒黄芩l5克，桑白皮12克，茯苓9克，沙参l2克，五味子9克，党参12克，白术9克，麦冬9克，芦根30克，2剂。7月3日五诊：咳嗽咯痰均解，仍感乏力，活动后自汗，肺片所见空洞已消，断层象肺脓疡残腔已纤维化，痊愈出院。
（按）本病脓成之时治以清热解毒，祛痰化瘀排脓为基本大法。必须注意除毒务尽，排脓要彻底，腐不去则新不生也。而后期气阴两伤亟须注意扶正托邪以收全功。
引自《陈树森医疗经验集粹》人民军医出版社1989：225-226
医案八
倪某，男，40岁。9月，昌化。平素嗜酒，痰湿内滞，久蕴化热，熏灼肺胃，身热咳嗽，胸胁作痛，痰多腥红，咽喉梗疼，唇舌糜烂，舌紫绛，中剥，脉象弦数。热壅血凝，肺痈已成，但体属阴虚，不可忽视。西洋参二钱（另煎加人），鲜石斛五钱（劈，先煎），鲜芦根二尺（去节），鲜生地六钱，败酱草三钱，丹皮二钱，桃仁七分（杵），麦冬三钱（青黛三分拌），人中黄一钱半冬瓜子五钱，板蓝根二钱，赤芍二钱，降香八分（后下）。二诊：前方服后，热退咳减，咽痛见轻，胸胁之疼亦差，痰多腥臭如故。原法出人。
川贝三钱，鲜石斛三钱半（劈，先煎），鲜芦根一尺（去节），桃仁八分（柞），冬瓜子五钱，生苡仁四钱，鲜竹茹三钱，板蓝根二钱半，丹皮二钱，赤芍二钱，黛蛤散四钱（包），麸炒枳实六分，生赭石五钱（杵），橘红一钱半，鲜石斛三钱（劈，先煎）。三诊：两脉已转平缓，舌质干绛转润，咳减腥痰渐少，胸胁之痛不若前甚，唇舌糜烂，咽喉之痛亦愈。阴虚渐复，痰火尚未清撤尔。扁石斛三钱（劈，先煎），橘红络各一钱半，鲜竹茹三钱，板蓝根一钱半，赤芍一钱半，桃仁八分（杵），青黛拌茯神五钱，冬瓜子三钱，粉丹皮二钱，川郁金二钱，生苡仁三钱，生蛤壳五钱（杵），川贝二钱，麸炒枳壳六分，鲜芦根一尺（去节）。
（按）此例为肺痈之见有阴虚者，故在清肺泄热解毒之中，佐以参、麦等以养阴滋液，虚实两顾。
引自《临床中医家叶熙春》
医案九
巩××男47岁干部。咳嗽15年，半年前曾咳血，经某医院检查，诊为支气管扩张。现症：痰量极多，每日约有500毫升，色黄绿如脓，且有晦暗血色，味腥臭，两胁疼痛，食欲不振。舌苔黄垢，脉弦数。（辩证立法）内热久郁，浊气熏蒸，痰涎煎熬，腐化如脓，气失宣畅，咳嗽胁痛，拟祛痰清热解毒法治之。（处方）炙前胡5克，炙白前9克，旋覆花6克（布包），代赭石12克（布包），白芥子1.5克，莱菔子6克，炙紫苑、炙苏子各5克，冬瓜子、甜瓜子各18克（同捣），苦桔梗5克，陈橘红、陈橘络各5克，半夏曲、枇杷叶各6克，款冬花5克。另：犀黄丸6克（分2次随药服）。二诊：服药5剂，未见效果，一切如旧，仍拟前法再增药力治之。
（处方）云茯神、云茯苓各10克，款冬花5克，炒远志5克，苦桔梗5克，白杏仁6克，旋覆花6克（布包），代赭石12克（布包），炙苏子、炙化红各5克，莱菔子5克（打），白芥子1.5克（打），冬瓜子18克（捣），甜瓜子10（捣），炙前胡、炙紫苑各5克，花蕊石6克（打），钟乳石12克（打）。另：犀黄丸3克（分2次）送服。三诊：服药4剂，除两胁疼痛减轻外，余症未见大效，拟用丸药服20日观察。每日早晚服气管炎丸20粒。午服犀黄丸5克。晚服白芨粉5克，三七粉1.5克。四诊：服前方丸散20日，已见效，诸症均有所减，遂又多服10日，痰量减少一半，已经无血色及黄绿浓痰，较前略稀，仍有臭味。（处方）1.大瓜蒌一个剖开，纳入整个半夏，塞满，用线扎紧，外用盐泥封固，灶下火灰煨透去泥皮，研细末每日早、午、晚各服5克。2.海蜇皮500克，荸荠1000克，洗净，连皮切碎加水慢火煎熬如膏，早晚各服1汤匙，服完再制，共服1个月。五诊：服药1个月，痰量每日180毫升左右，咳亦随之减少，但觉心跳头晕，拟配丸方服。
（处方）云苓块30克，生龙牡各30克，风化硝15克，款冬花15克，炒枳壳30克，苦桔梗15克，黛蛤散30克，化橘红15克，川贝母30克，法半夏30克，南花粉60克，远志肉30克，茯神30克，紫厚朴30克，陈橘络30克，白知母15克，白杏仁30克，粉甘草30克。共研细末蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服l0克，每日中午服犀黄丸5克。六诊：服药期间病即减轻，中间曾停服数日，诸证又行加重，现在痰量又增至每日180毫升左右。臭味已除，痰稀色黄，心跳头晕。（处方）每日早服二陈丸10克。午服犀黄丸3克。晚服强心丹16粒。七诊：服丸药咳减痰少，症状大为减轻，近日天寒，痰量又多，咳嗽亦增，气短心跳，暂用汤剂补充。（处方）吉林参5克（另炖兑服），炙黄芪15克，酒丹参18克，百合12克，云苓块12克，玉竹15克，炒远志6克，橘红5克，北沙参12克（米炒），橘络6克，野於术6克，炙甘草3克，清半夏6克。八诊：服药6剂，精神好转，心跳、头晕、气短，亦均见效，有咳嗽，痰稀白量不多。（处方）每日早服茯苓丸l0克。午服犀黄丸6克。晚服气管炎丸20粒。
（按）支气管扩张症的特点：病程较长，反复咳嗽，咳脓痰，痰液静置后可分为三层，上层为泡沫，中层为黏液，下层为残渣。反复略血，血量不一。其治疗原则：促进脓液排除，控制继发感染。本案为一慢性支气管扩张病例，病程长达15年，治之极为棘手。一至三诊，病情毫无减轻，但辨证已清，即应守法有恒。治疗历经13个月，各诊方药有变，而化痰清热解毒之法，则贯彻始终。尤以犀黄丸，一用到底。此药本治痈肿，其解毒排脓之力甚强，用于支气管扩张，化脓痰，清肺热，疗效也佳。四诊所用海蜇皮与生荸荠熬膏，名目雪羹汤，润燥化痰最效。
引自《施今墨医案解读》
医案十
李某，男，60岁，退休工人。初诊（2004年8月2日）主诉：反复咳嗽，咯脓腥痰2年。患者2000年7月因胸痛、咳嗽、咯血在某医院诊断为“右肺癌”行手术切除治疗，其后身体恢复良好。2002年2月因受凉后出现咯血、咳嗽、咯腥臭脓痰，形体消瘦，体重从138斤下降至99斤，被某医院诊断为“肺炎”，经抗感染等治疗，病情缓解不理想，随后又多方就医，中、西医治疗，疗效欠佳，2004年3月经某医院CT诊断为“肺脓疡”。现来我院就诊。现症：面色萎黄，形削，阵发性胸中潮热，胸痛，咽痒即咳嗽不已，咯出大量腥臭、黄绿暗红黏痰，口中无味，思冷饮，牙痛，乏力，气怯，纳可，腰痛胀，口渴，大便日二行，质溏，舌淡，苔腻灰黑，脉细弦数。西医诊断：右肺肺脓疡。中医诊断：肺痈（肺肾气阴两虚，灼肺成痰）。
辨治：患者于四年前行右肺肺叶切除术已经致元气大伤。古人云：“人年四十阴气乃半”，患者年已花甲，又嗜煎炒食物，加之久咳不止，耗伤肺肾之气阴。肺主气，司呼吸，肺主吸气，肾主纳气；肺肾气阴不足，虚火内生，炼津为痰，气虚咯痰无力，痰浊内蕴，痰阻气闭，气血不畅，终致血败肉腐化成脓液，呈现稠痰色黄绿暗红，腥臭。患者年老久病，正气大伤，肺肾俱虚，自述服“虫草”都觉燥热，可见，阴虚极而肺热盛。肺肾阴虚，气血大伤，当先以清虚热，养阴益气，清化痰热。拟生脉散、千金苇茎汤佐以解毒化痰之品。