第二章 肺系病症 (6)
孙望八大年，因冬温内侵，遂致痰嗽暮甚。诊脉大而动搏，察色形枯汗泄。吸音颇促，似属痰阻。此乃元海根微，不司藏纳。神衰呓语，阳从汗出，最有昏脱之变。古人老年痰嗽喘症，都从脾肾主治。今温邪扰攘，上中二焦留热，虽无温之理，然摄固下真以治根本，所谓阳根于阴，岂可不为讲究。熟地炭胡桃肉牛膝炭车前子云茯苓青铅。
引自《叶天士医案大全》
四、肺痈
医案一
宗某，男，49，农民。1999年12月13初诊：畏寒发热一月，用大量抗生素热未退，不咳、无痰，胸闷胸痛，辅检：X片示右上肺脓肿，白细胞徘徊于（13～18）×109/L，苔白腻，脉细弦，此风热蕴肺，肺络瘀阻，肺失宣肃，瘀热成脓之肺痈也，治宜清热泄瘀，宣肺排脓。（1）金荞麦、鱼腥草、冬瓜子、生苡仁、败酱草、律草各30克，甜葶苈子、青蒿子、地骨皮、桑皮各15克，甘草4克。7剂。（2）金养麦片2瓶，每服4粒，每日3次，饭后服。12月20日二诊：药后胸闷稍减，发热减而未退，此药力未及，蕴脓未排之咎。前法继进。（1）上方加杏仁、桃仁各10克。10剂。
（2）金荞麦片2瓶，每服4粒，每日3次，饭后服。12月30日三诊：药后咯大量腥臭脓痰，痰中挟血，热势顿挫，此脓腔破溃之佳兆也，但须防络损而致咯血。（1）上方加煅花蕊石20克，海浮石15克。10剂。（2）金荞麦片2瓶，每服4粒，每日3次，饭后服。2000年1月15日四诊：咳嗽咯痰带血丝未尽。发热已不再作，纳差，泛酸，此余毒未清也。前法加减。（1）金养麦、鱼腥草、冬瓜子、生苡仁、败酱草、律草各30克，煅花蕊石、煅瓦楞各20克，甜葶苈子、地骨皮、桑皮各15克，甜杏仁、桔梗各10克，甘草4克。10剂。（2）金荞麦片2瓶，每服4粒，每日3次，饭后服。随访已愈。
（按）录此案以见辨证论治与专方专药结合的思路与方法。病为肺痈，初、二诊用千金苇茎汤加减，更用金荞麦、鱼腥草、律草、败酱草等，增强清热解毒、泄瘀消痈之力，三诊后见大量腥臭脓痰排出，为脓溃之象，甫见痰中挟血，即时加用花蕊石、海浮石止血消瘀，以防络损动血，都是重要环节。金荞麦一药，又名开金锁，为蓼科植物野荞麦的根茎，初见于吴仪洛《本草从新》，治手足不遂，筋骨疼痛；我院（南通市中医院）采用民间验方，用以治疗肺痈，70年代曾观察总结506例，效果奇佳，其排脓消痈、清热解毒的作用，似非它药所可替代，后来广泛用于痰热咳嗽、肺炎、咽喉肿痛等病证，效果也不错。常与鱼腥草、律草配伍使用。
引自《临床中医家朱良春》
医案二
患者姚某，女，50岁，家务。咳吐腥臭脓痰1周，恶寒发热，身热灼手，汗出浸湿衣衫，咳嗽痰粘，不易咯出，呼吸气促，咳引右胸部疼痛，舌苔薄黄，脉滑数。经西医诊治，血常规：白细胞总数16000／立方毫米，中性80％。肌注青霉素、链霉素未见显效。证属外感风热，热毒蕴结，灼肺成痈。治以疏风散热、清肺化痰、消痈散结之剂。处方：银花20克，连翘12克，芦根18克，炒杏仁12克，桔梗10克，黄芩9克，炒牛蒡子12克，橘红12克，瓜蒌15克，柴胡9克，甘草5克。
方中银花、连翘辛凉解表，清热解毒；柴胡、黄芩性苦寒，清肺泄热；芦根、炒牛蒡子疏散风热利咽喉；瓜蒌、桔梗、橘红、炒杏仁宽胸理气，止咳化痰；甘草配桔梗名桔梗汤，功能排脓解毒。二诊：服上方3剂，恶寒即止，发热减轻，仍有胸痛，咳嗽痰多，腥臭味渐消，舌苔转薄白，脉滑数。再拟清热解毒、宽胸排脓治之。处方：银花20克，连翘12克，芦根20克，桔梗10克，炒杏仁10克，瓜蒌15克，川贝母10克，橘红12克，麦冬12克，枳壳10克，甘草5克。三诊：咳嗽减轻，脓痰减少，口干少饮，肺经蕴热渐退。再拟润肺止咳、清热化痰、宽胸止痛之剂。处方：瓜蒌12克，枳壳l0克，橘红12克，川贝母10克，麦冬12克，银花15克，连翘12克，桔梗10克，炒杏仁10克，甘草5克。服上方3剂，肺中蕴热已清，诸症痊愈。
（按）《类证治裁·肺痿肺痈》中说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺，蕴毒成痈，始则恶寒毛耸，喉间燥咳，胸前隐痛，痰脓腥臭……脉滑数有力者是也。”本例肺痈，亦属风热客肺，热毒不解，蕴而成痈。许老用银翘散雀桔梗汤加减出入治之，方虽平常，亦能获效也。另有验方：消痈化痰汤：治肺痈发热胸痛，咳嗽吐痰腥臭。银花20克，薏苡仁30克，芦根18克，瓜蒌12克，桔梗9克，生甘草5克。水煎服，早晚各1次。
引自《临床中医家许玉山》
医案三
崔某，男，58岁。于1989年l0月9日初诊。患者自两周前因患感冒，自觉发冷发热，3天后出现咳嗽有白泡沫痰，胸痛胸闷，遂去北大医院就诊，检查血白细胞2.13×109／L，中性0.8，X线片示右下肺大片浓密阴影，提示右下肺炎，用抗生素治疗1周，仍高热不退，症状加重，病人要求请赵老会诊，诊时见：身热恶寒，阵阵汗出，咳嗽气喘，痰多黄浊，胸闷且痛，舌质紫黯，苔白腻垢厚，脉濡滑且数，体温38.5℃。辨证：痰湿郁热互阻，肺失宣降。立法：清热化痰，宣肺肃降，防成肺痈，饮食清淡，忌食辛辣肥甘。方药：苏叶、苏子、浙贝母、杏仁、枇杷叶、茅芦根、冬瓜仁、薏苡仁、葶苈子、焦三仙、海浮石各l0克，前胡6克。二诊：同年l0月11日。服上方3剂，咳嗽气喘、发热胸痛见轻，惟咳吐大量脓痰，腥臭无比，体温37℃。
肺痈已成，用清热化痰，活血解毒消痈方法。处方：苇茎30克，桃仁6克，冬瓜仁20克，薏苡仁10克，葶苈子l0克，黄芩6克，苏叶10克，前胡6克，杏仁10克，浙贝母l0克，枇杷叶10克，瓜蒌仁30克，桔梗10克，生甘草10克，牛蒡子l0克。另加犀黄丸6克，分2次服。三诊：l0月21日。服上方5剂，热退，痰量减少，臭味减轻。又服5剂，咳嗽脓痰以及臭味皆止，精神振作，纳食较佳，舌红苔白，胸透（—），体温36.5℃，血白细胞5×109／L，中性0.7。肺痈已愈，饮食当慎，防其复发。再以宣肺肃降，养阴清热方法。药用：杏仁l0克，前胡6克，浙贝母l0克，苇茎30克，沙参l0克，桔梗10克，茯苓10克，炒菜菔子l0克，焦三仙l0克，水红花子l0克。服药l0剂，以巩固疗效。引自《赵绍琴临证验案精选》
（按）肺痈是一种肺叶生疮形成脓疡的病证。此患者平素嗜酒不节，恣食厚味，湿热互结，上蒸于肺，肺失清肃，宣降不利，又复感燥热之邪，内外之邪相引，蕴郁成痈，肉腐血败成脓。在治疗上必须分层次按阶段辨证施治。但是，无论是肺痈处于何期何阶段，宣通肺气，保持气道通畅，贯彻治疗始终，此乃赵氏治疗肺痈的总体原则。不单纯是在用药上注意，饮食调养尤为重要，饮食宜清淡，忌一切辛辣厚腻以及助湿生热之品。另外绝对卧床休息并非上策，须适当的活动，有利于痰的排出，促进康复。本案患者一诊时为病初期阶段，赵氏以清热化痰，宣肺肃降为法；二诊咳吐大量脓血，肺痈已成，故用《千金》苇茎汤加昧治之；三诊时，虽热退痰少，仍效不更方，继用前方治之，终使肺痈得愈。后用宣肺肃降、养阴清热之法，以巩固疗效。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
沈某，女，50岁。发热数月，咳嗽痰多，黄脓腥臭，粘稠如胶，有时挟血，两胸胁疼痛，右胸更甚，形瘦，口燥，渴不多饮，小溲短赤，大便燥秘，身热，午后更甚，舌苔白而浊腻，脉滑而数。症由风热壅肺，痰因热起，郁而不宣，蒸腐气血，变成痈脓，即肺痈也。拟当清热化痰，排脓解毒为治，千金苇茎汤加味：鲜芦根二两（先煎），生米仁四钱，桃仁三钱，冬瓜仁四钱，鲜鱼腥草五钱（后下），丹皮四钱，生石膏八钱，桑皮四钱，蒲公英四钱，半枝莲四钱，土贝母四钱，浮海石四钱，旱莲草四钱。二诊：前方服三剂，热度稍退，咳嗽痰松，咯出腥臭脓痰较多，胸痛小瘥，大便欲下，燥结不畅，舌脉如前。复诊原剂去旱莲草，加全瓜蒌四钱，麻仁三钱。
三诊：咳嗽既久，元气耗散，脓血过多，阴液消亡，服药后身热虽瘥，但余炎仍炽，是以每日下午仍有低热，喉干，口燥，咳嗽，痰黄腥臭，大便于结，小溲色赤，舌苔糙腻，脉细数而滑，再拟原方参人滋养气阴为主：西洋参一钱五分（先煎），鲜芦根一两，生桑皮三钱，浮海石四钱，原麦冬三钱，冬瓜仁四钱，生苡米四钱，鱼腥草五钱，杏仁三钱，川贝母三钱，南沙参三钱，瓜蒌皮三钱，蒲公英四钱。四诊：服滋养气阴，清热化痰，排脓解毒之剂后，咳嗽痰出较松，黄痰亦少，秽气大减，大便稍润，喉间不干，舌苔渐薄，脉仍如前。拟依原法去蒲公英，加蛤壳五钱。
五诊：痰白不臭，已无脓血，咳嗽较稀，胃纳渐增，小溲不赤，大便顺下，舌苔薄白带腻，尖边色绛，脉见小数，症已转机，肺痈热毒颇见肃清，气阴尚未恢复，仍步原法：西洋参一钱五分（另泡水代饮），南北沙参（各）三钱，扁石斛三钱，瓜蒌皮三钱，桑皮四钱，原麦冬三钱，川贝二钱，杏仁三钱，蛤壳四钱，干芦根四钱，冬瓜仁四钱，炒白薇四钱。六诊：痰出薄白，咳嗽甚稀，胃纳健旺，体力增加，舌白，脉小，无口渴、咽燥内热之苦。再拟补土生金，仍佐清肺化痰，以为善后之计：炒党参三钱，原麦冬三钱，茯苓四钱，杏仁三钱，白扁豆三钱，蛤壳四钱，北沙参四钱，川贝母二钱，清炙桑皮三钱，蜜炙橘红二钱。此方服12剂，诸症基本消除，停药观察。
（按）肺痈病症，史氏认为是因外感风热，痰热壅肺，蒸腐气血，酿成肺痈，故治宜清热化痰，排脓解毒为主，常以千金苇茎汤加减出人。苇茎汤能化痰泄热，散结消痈，但仍需佐以鱼腥草、蒲公英、半枝莲等，以增清热解毒之功效。若痰出不畅，尚可加人皂荚子、葶苈子祛痰泻肺，使痰浊痈脓得以畅泄，对缓解病势也颇有功效。案中对久咳元气耗散，脓血过多，阴液消亡，虽大热已除，余炎仍炽者，史氏及时参人西洋参、麦冬、沙参，以滋养气阴，扶正祛邪。后期，则以补土生金，养阴润肺，使肺之治节得以复常，则病症即趋全愈。
引自《临床中医家史沛棠》
医案五
王某，男，江北。一诊十二月初四。风温肺胃痰热郁塞，壅而内着，发为肺痈。形寒发热，心烦面赤，痰鸣气急，胁膺刺痛，暗哑，痰出腥臭，咯血口鼻并出，夜来汗出，脉情滑数，舌苔黄白雨腻。温邪蕴伏，急以大剂芦根汤合缪仲淳法，疏利肺气，祛痰解毒。鲜芦根二两四钱玉桔梗四钱生米仁一两二钱南花粉一两二钱冬瓜子一两二钱象贝母八钱连翘仁六钱生山栀四钱八分桃仁四钱忍冬藤一两。另：鲜鱼腥草三两打汁，和入陈芥菜卤三两中，时时饮服。二诊十二月初七日。
喘咳痰臭，肺家必有痈脓，而形寒恶风，夜来发热，甚至汗出如雨，风温疠毒，挟其痈脓，上追肺胃，症已逾候，声势颇猛，昨进苇茎汤，疏利肺气，祛痰化毒，汗已大减，咯痰爽利，惟痰气仍带腥臭，腋膺刺痛，仍须大剂清泄，以疏肝肺。鲜芦根二两四钱鲜生地一两二钱冬桑叶五钱淡元参六钱玉桔梗四钱大贝母八钱南花粉一两生米仁二两四钱冬瓜子一两二钱海浮石六钱青连翘四钱八分生紫菀八钱。另：鲜鱼腥草三两打汁，陈芥菜卤三两，分三次和服。三诊十二月十一日。脉滑数较缓，舌黄苔渐化，进剂来痰臭较清，胸痛较缓，咯血已止，惟蕴热未清，口腻而苦，痰略尚多，呼吸不利，大便二日未行，小溲黄赤。再宗前方加减。前方加南沙参五钱，生山栀四钱，麻仁丸六钱（包煎），去冬桑叶、海浮石。