第八章 经络肢体病症 (9)
投以《脾胃论》补中益气汤加减。处方：生芪15g，党参10g，炒白术l0g，丹参30g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川楝子10g，元胡10g，升麻5g，葛根10g，天麻10g，白芷10g，蔓荆子l0g。结果：上方每日l剂，水煎分2次服。连服7剂后，头痛明显减轻，血压升为100／70mmHg，心率增为72次／分，仍感畏风怕冷，此为肺气不足、卫气不固之征，加防风、桂枝固护肺卫；川芎引药上行。再服14剂，头痛已轻，畏风缓解，自感腰痠乏力，手足发冷，此为心肾阳气不足，气血不达四肢，应温通心肾，加川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂调补肾阳，生地、黄精、枸杞调补肾阴，活血通脉加地龙、僵蚕、蝉衣。再服1月后，头痛消失，随诊2年，头痛未曾发作。
（按）《济生方·头痛论治》云：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳气，伏留不去者，名厥头痛。”《张氏医通·头痛》云：“烦劳则头痛，此阳虚不能升，补中益气汤加蔓荆子。”此案头痛，劳则加重，舌质淡，苔薄白，脉细弦，为中气不足之象。治以补中益气汤加蔓荆子为主；气为血帅，血为气母，故加丹参养血和血，加强补气之力。本案用药特色：①大雄丸（川芎、天麻）为治头痛的要药；②升麻、葛根升举阳气，引药上行，上荣脑窍；③“久病人络”，应加入搜风剔络之品，如地龙、僵蚕、蝉衣；④金铃子散为治疗内外伤疼痛的主要方剂，增强止痛之力；⑤因患者畏风怕冷，此为卫气不固，责之为肺肾阳虚，应加人固表的玉屏风散，补肾的川断、菟丝子、生杜仲、桑寄生、肉桂等药，温肾阳，固卫表，可收其效。
引自《沈绍功验案精选》
医案九
杨某某，女性，40岁，军医。1974年7月7日初诊：患者自诉1970年11月开始突然头痛发作，伴寒热并作，呕吐，视物不清楚。一星期后，烧、吐停止，但头痛如裂，项强，眩晕，脑内凉感，走路不稳，如坐车船中，一月不减。头不欲抬，肢体无力，左半身、左下肢麻木不仁，捏之无感觉。左侧耳鸣，视神经乳突轻度水肿，脑压200，颅压高，脑电图调节差，西医诊断为蛛网膜炎。畏光羞明，眼前如同纱布遮阻，视力检查为0.3。曾在兰州独立师医院住院五个月，视力恢复至0.6，肢体麻木及头痛亦稍减轻。头项部特别痛，如同螺丝钉往里钻，手压头部痛处，立即发生呕吐，且冬季较夏季重，早上较下午重。全身乏力，经期尤甚。嗜睡，睡中多梦，手抖不能写字，眼底静脉变粗，血压100／58毫米汞柱。情绪急躁，发烦，喜肃静恶闻人声。1961年患肝炎，肝脾疼痛，全身散在出血点，手足虚肿。脉虚中兼弦，舌质淡，舌边光，苔少。中医辨证，属于厥阴头疼。乃处旋代乌梅汤、芍药甘草汤合方，加蒿本作为引经之用。
处方：旋覆花9克，代赭石9克，乌梅15克，黄柏3克，黄连1.5克，干姜3克，党参3克，桂枝3克，当归3克，细辛l.5克，附子1.5克，炒川椒1.5克，杭芍9克，甘草3克，蒿本3克。三付，隔日一付。1974年7月21日二诊：服药后头痛略减，有一天一点不疼，但后脑及顶部仍感不舒服。精神不振，全身无力，不想动，想睡觉。脉虚舌淡。从证候脉象及血压低方面考虑，宜在7月7日处方中，加补中益气汤（黄芪15克，白术9克，陈皮6克，升麻1.2克，柴胡2.4克）。三付，隔日一付。1974年7月29日三诊：经服前方，头部未痛，精神亦稍好转。患者要求配成丸药，长期服用，慢慢除根。故将7月21日处方药量增加五倍，配制蜜丸，长期服用。处方：旋覆花45克，代赭石45克，乌梅75克，黄柏15克，黄连7.5克，干姜15克，党参15克，桂枝15克，当归15克，细辛7.5克，附子7.5克，炒川椒7.5克，黄芪10克，白术45克，陈皮30克，升麻6克，柴胡12克。共研细面，装大菜碗内，放蒸笼上蒸两三小时，炼蜜为丸。每丸9克重，每服一丸，每日二次。
（按）按经络部位，头痛如裂，眩晕如坐车船，伴左身麻木不仁，视力重大变化，嗜睡多梦，尤其头项部疼痛显著，属于厥阴肝经头痛。方以乌梅汤为主，乌梅汤是治疗肝经疾患的主方，凡肝经病证，多可用之；配以旋代，可和肝胃降逆气。旋代配合乌梅汤，可使清气上升、浊气下降，以止头痛；头痛如裂，因血虚筋失濡养，发生挛急而致。芍药甘草汤酸甘化阴，治血虚挟热，血得补则筋有所养，故此方擅于解除挛急而治头痛。蒿本辛温，药力雄猛，主治太阳经头风，能上至巅顶，故用其所长，以为引经直达病所之药，但用量不宜大。二诊加入补中益气汤，此方是主治阳气下陷的名方。患者血压低，眩晕欲倒等一系列症状，均与阳气下陷有关。加入此药后，果真一周头部未痛，精神好转。
引自《刘星元医案医论》
医案十
患者宋某某男49岁。初诊：1994年6月23日。主诉：左侧偏头痛3月余。现病史：患者于3个月以前始出现左侧偏头痛，伴左侧面颊部疼痛，上午症状较轻，午后则每隔2～3小时即发作一次，易怒，二便正常，纳食尚可，口苦，夜寐多梦，曾于门诊行脑血流图及头颅CT检查，神经内科诊断考虑为脑供血不足，服“尼莫地平”、“天麻丸”等治疗后效果不显著，故请焦老会诊治疗。既往史：否认肝炎、结核、肾炎及高血压病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟史，10～20支／日，饮酒嗜好。查体：舌苔白厚，左脉弦沉滑，右脉滑略弦。诊断：中医：偏头痛（肝阳头痛）。西医：脑供血不足？辨证：平素工作劳累，烦躁易怒，而怒则气上，引动肝阳上亢，故头痛，而肝气行于左，痛以左侧为著，发为左侧偏头痛。治法：平肝潜阳，抑木泻火。
处方：生石决明35g（先下），生赭石30g（先下），生石膏30g（先下），柴胡9g，炒黄芩12g，胆草6g，焦山栀6g，生地20g，地骨皮15g，夏枯草l8g，蔓荆子12g，生芥穗10g，防风12g，羌活12g，菊花10g，焦槟榔10g，生白芍12g。7剂，水煎服（效可继服）。二诊：1993年7月7日。患者服药14剂以后，左侧偏头痛明显减轻，午后偶有疼痛，然发作约10分钟后即缓解，疼痛程度亦明显减轻，心烦易怒明显减轻，服上药7剂后，未再发生左侧面颊部疼痛，然仍有不适感，纳食可，二便调，夜寐较前安宁，舌苔薄白，脉沉滑略弦。鉴于症情减轻，继守上方进退，减柴胡9g，减胆草6g，减焦山栀6g，改炒黄芩10g，加全蝎6g，加红苏木18g，以巩固疗效。处方：生石决明35g〈先下），生赭石30g（先下），黄芩10g，生石膏30g（先下）生地20g地骨皮15g夏枯草18g，蔓荆子12g，生芥穗10g，防风12g，羌活12g，菊花10g，全蝎6g，焦槟榔10g，红苏木18g，生白芍12g，4剂，水煎服（效可继服）嘱：避免情绪波动，过度劳思。
（按）患者左侧偏头痛已3月余，追其病史，平素工作劳累，烦躁易怒：怒则气上，引动肝阳上亢，扰及清空而偏头痛。治疗宜平肝潜阳，抑木泻火。因其面颊部属阳明，亦疼痛，故方中用了清阳明火热之石膏，更妙在治肝胆之病不忘燮理肝胆之枢机，而用柴胡、黄芩、槟榔等伍入方申，使上亢之阳气下达，化热之势消减，故投药后即见效。
引自《焦树德临证百案按》
医案十一
谷某，男，28岁。初诊：2001年l0月8日。头痛，眩晕，恶心，痛以两太阳穴处为重，目涩耳鸣，胁胀痛，急躁易怒，血压偏高，为140／90mmHg。舌红，苔薄黄，脉象弦数。证系肝阳上亢头痛。治宜平肝潜阳，疏风止痛。方用川芎决明汤（经验方）。处方：川芎30g，白芷10g，细辛3g，野菊花10g，石决明30g，防风10g，柴胡15g，黄芩10g，半夏10g。6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：服第4剂后，诸证缓解，第6剂服完后，血压降至正常，头痛、恶心、心烦急躁、失眠皆消失。为巩固疗效，守方再进3剂。
（按）肝阳头痛，多因情志不遂，肝郁化火，日久伤阴；或因平素肝肾阴虚，肝阳独亢，上扰清窍，则偏头痛，或头顶痛，或两侧太阳穴部痛，且常随情志波动而加剧。其辨证要点为：头痛眩晕，心烦失眠，急躁易怒，胁肋胀痛等，治当平肝潜阳。若伴耳鸣胁痛，方可选用天麻钩藤饮加减；若头痛目赤，口干口苦，可选龙胆泻肝汤加减；若伴腰膝酸痛，盗汗失眠，舌红脉细，可选杞菊地黄丸加减。自拟经验方川芎决明汤，该方可分3层：第1层为川芎、白芷、细辛，功在活血行气，祛风止痛，三味为本方的基础层。头痛伴表证，风寒者加辛温解表药；风热者加辛凉解表药；夹湿加芳香化浊药；瘀血者加行气活血化瘀药；气虚血弱者加益气养血药等，可随证加减。第2层为菊花、石决明、防风，功在平肝潜阳，治眩晕，降血压，清肝祛风明目；第3层为柴胡、黄芩、半夏，功在和解少阳，调和厥阴，使厥阴与阳明，少阳与阳明和谐而止恶心呕吐，肝脾和，胆胃和则痛止。临床随证加减，可治疗诸项头痛。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案十二
马某，女，40岁。初诊：2001年7月8日。头痛以前额部为重，有其周期性，每到夏季发作，头沉如裹，阴雨天头痛伴上吐下泻，胸闷不畅，脘满纳呆，肢体困倦，尿少便溏。舌苔白腻，脉象滑数。证系阳明胃经湿邪壅滞，清阳不升。治宜祛风胜湿，芳香健脾。方用经验方化裁。柴胡20g，黄芩10g，半夏20g，藿香10g，佩兰10g，川芎30g，白芷10g，薄荷10g，菊花10g，白术20g，茯苓30g，甘草6g，桑叶10g。6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：诸症缓解。为巩固疗效，守方再进3剂。
（按）头为诸阳之会，三阳经脉皆循行头面，厥阴经脉亦达巅顶，故古人常依据头痛部位来判断经脉所属。如太阳头痛多在头的脑后部，下连项背；阳明头痛多在前额，连及眉棱；少阳头痛多在头的两侧（即太阳穴部位），并及于耳部；厥阴头痛则见于巅顶，可连及目系。还有六经皆有头痛之说，但其证型不外上述各类，结合兼症、苔脉可以鉴别清楚。本案为阳明湿热头痛，故加藿、佩芳香化浊，术、苓健脾燥湿，桑叶、薄荷辛凉祛风，化湿止痛。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案十三
廖某，女，32岁，工人。初诊（2003年1月11日）主诉：头昏、头痛、心悸、失眠3年。患者3年前因车祸致颅内出血，经手术清除血肿治疗，但后遗头昏、剧烈头痛、失眠、心悸，服各种止痛药无效，曾服多种中、西药物，病情仍无缓解，且出现肝脏损害。随后来我院就诊。现症：头昏、头痛、心悸、焦虑、失眠、神情默默、精神恍惚、纳可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。辅助检查：头颅CT：颅内血肿。脑电图：（—）。西医诊断：脑外伤后遗症。中医诊断：头痛（阴阳失调）。辨治：此患者3年前头颅外伤，颅内血肿经手术治疗清除后仍遗留头昏痛、焦虑、心悸、失眠等神经功能失调表现，加之又去精神病院就诊，更对患者形成不良刺激。查前医多从气滞血瘀着手，但疗效不佳。
今宗伸景之旨“百合病，见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。”另辟蹊径，投以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合汤，轻补轻泄，谨慎调理，不可妄用重剂。处方：柴胡l2g，制半夏l2g，黄芩l2g，党参l5g，甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，川芎9g，白芍l2g，五味子9g，龙骨l5g，丹参15g，夜交藤30g，牡蛎30g，百合l2g，乌药6g，酸枣仁12g。7剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年1月17日）患者服柴龙百合汤后焦虑、心悸、头昏、头痛稍逊，情绪有明显改善，纳可，睡眠改善，舌淡，苔白，脉沉。此阴阳失调已久，用药已见小效，法当效不更方，守方7剂。每日l剂，水煎服。三诊（2004年1月28日）患者服药后睡眠明显改善，头昏有减，情绪仍时有波动，心烦，纳可，二便调，舌质红，苔薄，脉弦。