第八章 经络肢体病症 (8)
治则与方药：治予疏达肝木，养血理脾，平肝止痛。处方：柴胡10g，白芍15g，当归10g，白术10g，茯苓10g，川芎10g，白芷10g，薄荷5g，甘草6g。每日1剂水煎服。二诊：1981年3月10日。服药后头痛减轻，精神畅怡，饮食、睡眠好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦。“止痛片”有时偶尔服1片。方药既效，谨守原法继续进服，每日1剂。1981年4月28日：右侧头痛基本消失，仅在感冒时稍痛，精神较好，头昏除，四肢麻木减轻，食欲正常，苔脉如前。疗效显著，守方再进，每日1剂。1981年6月10日：右侧头痛消失，四肢发麻已除，余亦均好，唯近日头顶有点痛，舌苔薄白，脉弦。仍守原方续进，每日1剂。1981年6月28日：右边头痛未发，头顶痛亦消失，余皆稳定，痊愈出院。随访半年头痛未发。
（按）患者右侧头痛10余年，平素烦恼过多，情志不畅，肝失条达，致郁火上攻，故头昏头痛，口苦口干；郁热内蕴，故心烦易怒，夜寐不宁；肝郁侮脾，故食欲不振，四肢倦怠；肝血不足，故四肢发麻。治予逍遥散疏达肝木，养血理脾，平肝止痛。加川芎、白芷引经止痛尤佳。服药l0余剂，使顽固的偏头痛见显效。后一段守方甚好，自始至终坚守本方（感冒时临时改方）达4个月，取得完全治愈，可见守方之重要。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案三
潘某，女，25岁，医务人员。
初诊1982年4月28日。病史及辨证：患者自读初中二年级起，间发心烦失眠，以后逐渐出现右侧头痛，并牵涉右侧眼球胀痛，眼眶亦不适。1981年上半年以来头痛加剧，发作次数增加，每周痛1～2次。头痛与情绪、用脑、劳累及感冒等因素有关，特别与情绪变化最明显，情绪越不好，头痛越烈，脾气也越大，睡眠也差，为此甚感苦恼。曾服中药，效果不明显。以往读小学时头部受过撞伤和摔伤，医院检查称轻度脑震荡。舌苔薄白，脉弦细。综上分析，此属肝气郁结，木火上升所致。治则与方药：治拟疏肝理脾，解郁止痛之法。逍遥散加味。
处方：柴胡10g，白芍12g，当归10g，川芎8g，白芷10g，白术10g，丹皮10g，首乌15g，薄荷3g，茯苓10g，甘草6g。每日1剂水煎服。复诊1982年5月7日。服药后头痛减轻，心情较前舒畅，苔脉同前。原法增减。处方：柴胡10g，当归10g，川芎8g，菊花10g，茯苓10g，白术10g，白芷10g，细辛3g，白芍15g，甘草5g，薄荷3g，生姜3片。每日1剂。1982年5月17日：服药后头痛已止，精神舒畅，无心烦易怒之现象，食欲好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。疗效明显，守方续进7剂，每日1剂。1982年5月24日：头痛未发，以往劳累后即头发痛，这次仅短暂微痛，夜间睡眠稍差，余皆好，苔脉同前。治予原法。原方去菊花加陈皮6g，夜交藤15g，每日1剂，续进7剂。随访半年头痛未发，1年之后有小发。
（按）先贤认为：头为诸阳之会，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上会于此；六淫外袭，上犯巅顶，或为寒遏络脉，或为热扰清空，或为湿蔽清阳，均能导致头痛；内伤诸疾，如气血虚弱，脉络失养，肾水不是，肝阳上升；或情志不和，木郁化火；或瘀血、痰饮等均能致气血阻滞而逆乱；或不足以上荣而发生头痛。本例头痛与情绪关系很大，盖情志不畅，肝失条达，郁而化火，上扰清空而为头痛。所谓怒则气上，引动肝阳上亢而然。肝胆之火偏亢”故痛时心烦易怒；郁火扰乱心神，故睡眠不宁；头痛则眼球胀痛，为肝气抑郁，木火上炎之征；又因伤风感冒，风寒阻遏络脉而诱发头痛等；因劳累而发者，劳则气伤之故也；食欲不振，形体瘦弱，为肝郁侮脾也。但每次发病，以情绪为主要因素，且症状表现亦为肝郁所致，故治法以疏肝解郁，理脾止痛之逍遥散，加川芎、白芷、细辛疏风止痛之要药；加菊花者，平肝消风明目；加丹皮者，凉血泻火。第一诊方内加何首乌者，取其补血养阴之义；末诊加夜交藤者，欲其养血安神之意。如此组合，共进20余剂，竟获佳效。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案四
杨某某，女，25岁，技工。初诊：1982年8月23日。病史及辨证：患者自1980年始，头部两侧胀痛，睡觉醒后好些，其痛与情绪、用脑有关，有时后脑痛，某医院诊断为“血管神经性头痛”，常服些止痛药只暂时缓解。中药每次均用了天麻，也一直无效，前段闻其同学潘某说她的头痛已治好，今故特来求医。现症头胀、头痛情况如前，伴有心烦失眠，早上口苦、微干，大便偏干，5～6日1次。月经基本正常，体质较壮实，脸色较红润，但有愁容，舌尖赤点，苔少，脉弦细。血压90／68mmHg。有慢性鼻炎和慢性咽喉炎。根据症状分析，此为情志所伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空所致。
肝阳上亢，故头胀头痛；心火扰动，故心烦失眠，口干苦；火灼阴伤，故大便干，口干舌苔少，舌尖赤，亦为火灼伤阴之象；头痛与情绪及用脑有关，无疑是肝气被郁所致。治则与方药：治拟逍遥散疏肝解郁为主，合酸枣仁汤清热除烦，养阴宁心；加白芷、细辛以增益止头痛之功。处方：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓12g，甘草6g，川芎8g，白芷10g，枣仁10g，知母10g，细辛3g，淮山药15g，陈皮6g。每日1剂水煎服。复诊1982年11月15日。服上药疗效甚佳，诸症已愈，2个月余未复发。唯在近日，在机器响声厉害时，头有轻微昏痛，伴乏力感，大便2～3日1次，比以前缩短时间，舌尖赤，苔少，脉弦细。血压100／70mmHg。疗效佳良，守原方，巩固疗效。服10剂。至今数月，获悉病未复发。
（按）患者头痛、头胀2年余，伴有心烦失眠，口干苦，自诉曾服中西药未效，中药每剂1～2元，开的多是贵重药，但服了无效。延余处方后，只花几角钱1剂药，患者和她妈妈均不相信方药有效，认为药物普通，价格便宜，岂能奏效呢？孰知服后立竿见影，方悟药不在补，也不在价钱昂贵，只要对症，效果就好。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案五
田××男54岁。初诊1958年4月7日。水不济火，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左。舌红中剥，脉细弦数。法当滋水济火，平肝潜阳。处方：大生地四钱，天麦冬各三钱，细石斛三钱，珍珠母六钱（先煎），煅龙齿四钱（先煎），辰茯神三钱，炒枣仁三钱，夜交藤四钱，夜合花二钱，炒杭菊三钱，嫩钩钩三钱（后下），炒丹皮一钱半。
（按）本方用生地、天冬滋肾阴，麦冬、石斛养肺胃之阴，均治其本。珍珠母、龙齿平肝潜阳；茯神、枣仁、夜交藤、夜合花安神，以治其标。滋阴与安神药相配，可以济阳；滋阴与平肝药相配，可以涵肝，则为标本同治之配合法。程老认为：肝阳之升扰于上者，投石类、介类以重镇、潜降，不能完全使之下降，常须加人辛凉清泄之品如薄荷、钩藤、桑叶、菊花、蔓荆子之类，使之从上而散，具有“在上者因而越之”（这个“越”字不作吐字解）之意，是为“从治”之法。肝火既旺，重镇、潜降之外，常须加人清肝药如丹皮、山栀、苦丁茶、龙胆草、黄芩之类，清其气火，使之从下而泄，是为“逆治”之法。随程老临诊，常闻病者诉述，服药之后或则头目清醒、痛胀轻减，或则烦热消失、炎症悉平，可见标本、主次之兼顾与配合，至为重要。
引自《程门雪医案》
医案六
申××男，成年。初诊1954年3月2日。偏左头痛甚剧，目珠胀，口干舌燥。脉象浮弦，风热上袭清空故也。疏风清热治之。处方：蔓荆子一钱，薄荷叶八分（后下），炒川芎八分，嫩钩钩三钱（后下），冬桑叶三钱，甘菊花三钱，熟石膏四钱，酒炒黄芩一钱半苦丁茶一钱藁本一钱，荷叶边一圈，二剂。二诊偏头痛、目珠胀、口干舌燥均见轻减。昨晚有寒热，肢体酸楚。再拟原方出入治之。清水豆卷四钱，黑山栀一钱半，薄荷叶八分（后下），炒川芎八分，冬桑叶三钱，甘菊花三钱，蔓荆子一钱，熟石膏四钱，酒炒黄芩一钱半，苦丁茶一钱，藁本一钱，嫩钩钩三钱（后下），荷叶边一圈，二剂。
（按）此证发于春日，是风邪挟热上壅之故。偏头痛而致目珠作胀，可知来势甚猛。风温之邪先伤手太阴，壅于足少阳之经，故见偏头痛（与一般内因头痛属于厥阴肝经者亦不同），程老以疏风和清热法并进，取得了效果。
引自《程门雪医案》
医案七
孟某，女，52岁，2003年6月28日初诊（夏至）。病史：6个月前因情绪不舒而致头痛，近2周加重。刻下症见：头目胀痛伴眩晕、心烦易怒，两胁胀满，夜寐不宁，大便秘结，腰痠膝痛。检查：舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑。血压130／85mmHg，心率76次／分。辨证、肝主疏泄，肝气横逆、清阻不升、浊阴不降，头晕头痛；肝火扰心，夜眠不安，心烦易怒；热灼津液，便干难解；肝阳上亢，肾阴不足，腰痠膝痛；舌尖红，质紫黯，苔黄腻，脉细滑为痰热郁结之象。其病位在肝，证属肝气上逆，痰瘀互阻。诊断：头痛。肝逆上扰，痰瘀阻滞证；血管神经性头痛。治法：平肝降逆，祛痰止痛。投《太平圣惠方》金铃子散合《苏沈良方》大雄丸加味。
处方：川楝子10g，元胡10g，川芎10g，天麻10g，竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，莱菔子10g，生栀子10g，葛根10g，草决明30g，全瓜蒌30g。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，心烦好转，大便自调，仍感头痛，后头部发热，舌紫黯，苔黄腻，脉细滑，此为痰热渐化，瘀血明显，应加大化瘀之力。上方去生栀子、全瓜蒌，加白菊、藿香、丹参、赤芍、丹皮、生山楂，配合口服脑立清胶囊，每次3粒，每日2次。二周后复诊，头痛减轻，现感自汗明显，偶有头晕，舌黯红，苔薄白，脉沉细。上逆之肝气平复，然营卫不和，卫表不固之象呈现，改为玉屏风散合桂枝加龙牡汤化裁。生芪10g炒白术10g防风10g浮小麦30g，生牡蛎30g，生龙骨30g，桂枝10g，赤白芍10g，藿香10g，川芎10g，天麻10g，葛根10g，白菊10g，川牛膝10g。上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，头痛消失，自汗已止。投杞菊地黄胶囊、脑立清胶囊巩固疗效，未再复诊。
（按）中医认为头痛多由于外感或内伤而致脉络失养，清阳不升所引起。本案患者头胀痛而眩，心烦易怒当辨为肝气上逆之证，一般多以天麻钩藤饮治疗，然其苔黄腻，此为痰火内结，脾胃不运之征，若用杜仲、牛膝、寄生补肝肾之虚则助火生痰；若加黄芩、石决明苦寒重镇之品则易伤胃，故沈师采用大雄丸配川楝子、元胡为主方。川芎活血行气，上行头目，祛风止痛，前人云“头痛不离川芎”；天麻既熄肝风，又平肝阳，为眩晕良药。两药相配名曰大雄丸，善治内伤头痛。川楝子清肝火、泄郁热、行气止痛，元胡“能行血中气滞，气中血滞”，两药相合成金铃子散，治一身上下诸痛，尤平上扰之肝逆；竹茹、枳壳、云苓、陈皮系温胆汤祛痰主药，以治痰瘀阻滞之本；莱菔子、草决明、全瓜蒌使邪从二便而解，以免关门留寇。白菊清泄肝热，浮小麦专治汗出要药，川牛膝平肝降逆，引血下行；因正值暑热之际，加藿香清解暑湿。沈师降逆，注重升降理论，升清方能降浊；祛痰化瘀，强调润肠利尿，给邪以出路，方利于实邪之祛；除头痛要佐以引经药，川芎、葛根、白菊均属此用，3药本身又系止头痛效药，实乃“一举两得”之用。
引自《沈绍功验案精选》
医案八
王某，女，43岁，2002年9月9日初诊（白露）。病史：右侧头痛10余年，间断服用止痛药，效果不著。近2月来因感冒和劳累而致头痛加重，痛时难忍，痛处有条索状物，伴恶心欲呕，头目不清，食欲不振，食后胀甚，四肢乏力，大便溏薄。检查：舌质淡，苔薄白，脉细弦。血压90／60mmHg，心率66次／分，脑血流图示右侧脑动脉血流缓慢，脑血管痉挛。辨证：此案由于中气不足，清阳不升，脑窍失养则见头痛，头目不清；劳则耗气，故头痛加重；食欲不振，食后胀甚系脾气不足，运化无力之征；脾虚湿困，则大便稀薄；舌质淡，苔薄白，脉细弦均为气虚征象。其病位在脾。证属脾气不足，脑窍失养。诊断：头痛。中气不足，清阳不升证；血管神经性头痛。治法：补益中气，升清降浊。