第八章 经络肢体病症 (10)
多种因素致气血阴阳失调，选用具有寒温并用，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气血之药，同时避免精神刺激。合人栀子豉汤解郁，取“火郁达之”之意。处方：柴胡l2g，黄芩10g，党参l5g，法半夏12g，炙甘草6g，干姜6g，大枣12g，丹参15g，川芎8g，五味子9g，夜交藤30g，酸枣仁l2g，山栀6g，淡豆豉12g，百合l2g，龙牡各30g。7剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年2月10日）患者服药后心情舒畅，头昏痛基本消失，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。经治疗患者气血紊乱阴阳失调已基本纠正，继续用柴龙汤巩固治疗。处方：柴胡l2g，黄芩12g，党参12g，法半夏12g，炙甘草6g，干姜6g，大枣l2g，丹参l5g，川芎9g，五味子9g，夜交藤30g，酸枣仁l2g，龙牡各30g，台乌药15g。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）头痛，以头痛为主要症状者。头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾病，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。辨证首先分清外感、内伤，辨别虚实。若病情复杂者，多须分清标本主次。此患者先因车祸外伤，气滞血瘀，脉络淤阻，不通则痛，致头痛剧烈，虽经活血化瘀治疗，但患者又因家事不遂，情志内伤，肝火久郁，火盛伤阴，肝阴内耗，肝失濡养，肝阳上亢，上扰清空而致头痛。肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜眠不宁。而且长期运用活血化瘀之品，活血化瘀之品多香燥耗气，更易伤阴。
辨证时注意头痛的不同特点，同时还应结合整体情况，及有关兼证全面分析，以便处方用药。治疗上首重情志疏导，心理调整，然后根据用药注重调理阴阳，柔肝养肝，先选柴胡加龙牡汤合百合汤，疏肝解郁，益阴涵阳。柴胡加龙骨牡蛎汤调达上下，宣通内外，疏利三焦，和畅气机。百合汤养肝柔肝，养心安神。方中百合味薄甘淡，益阴涵阳。乌药疏肝解郁；柴胡、制半夏、黄芩疏肝理气，清肝；党参、甘草、淡干姜、大枣健脾益气；川芎活血化瘀；白芍养血柔肝；丹参、五味子、夜交藤养心安神；龙骨、牡蛎重镇安神。方小而清淡，化裁精专，从调理阴阳着手，使气机通畅，气血和调而痊愈。正如吴鞠通云：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十四
马某某，女，26岁，教师。（病历截取）患者教书，耗费脑力，记忆力逐渐减退。初诊：1963年7月3日。主诉：烦躁头痛，失眠，恶心，纳少。查体：脉沉弦。辨证：肝阳上亢，肝火头痛。立法：清肝泻火，拟茵陈胆草汤。处方：茵陈三钱，龙胆草二钱，菊花、荷叶各三钱，蔓荆子、茺蔚子各三钱。后症觉轻，经5次门诊，药共10剂，其中失眠较重加炒枣仁三钱，或何首乌三钱；头晕较重加天麻一钱。1963年8月12日。主诉：头痛已愈，唯觉头晕，健忘多梦恶心。查体：脉沉细无力。处方：女贞子四钱，白术二钱，大枣三钱，炒枣仁五钱，云苓四钱，意米三钱，覆盆子四钱，砂仁壳一钱，竹茹三钱。后亦觉适，复经5次门诊，用药共14剂，其中精神紧张加甘松一钱至五钱。1963年8月30日。主诉：头痛大减，精神振作，小事亦能记忆。
（按）患者初诊时，主诉烦躁、头痛、失眠、恶心、纳少，查体见脉沉弦，诊为肝火头痛。肝火头痛特点是常伴有眩晕头胀，痛在头的两侧或头顶部，面红目赤，心烦易怒，口干口苦，尿色赤；舌红苔薄黄，脉弦数，拟用茵陈胆草汤以清肝泻火。经5次门诊，头痛已愈，但还有头晕、健忘、多梦、恶心等症。再诊查体见脉沉细无力，诊为劳思过度，遂用覆盆女贞汤。方中女贞子有滋补肝肾、强壮腰膝的功能，主治肝肾阴虚、头晕目眩；白术性温，味甘苦，有健脾补中、除湿利尿之功能，主治湿邪困胃、手脚酸软等疾；覆盆子甘能益，酸能收，补而兼固，有益下封藏之力，为滋补肝肾、收敛固涩之药；枣仁具有宁心安神、敛汗生津的功效，用于治疗虚烦不眠、惊悸健忘、体虚多汗、津少口干等症。以上诸味都是良好的养心安神药，可配合而成安神催眠的良方。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十五
李某某，男，36岁。（病历截取）头痛28年。初诊：1963年9月5日主诉：头痛烦躁，午后较重，劳累紧张尤甚。查体：脉弦滑，苔白黄而厚。处方：茵陈四钱，荷叶三钱，藿香二钱，蔓荆子二钱，龙胆草二钱，天麻一钱，佩兰二钱，茺蔚子二钱，菊花三钱，蒺藜二钱。2剂。二诊：1963年9月7日。主诉：服药后无不适反应，症状平稳。治法：再进前法。处方：上方用蔓荆子三钱，茺蔚子三钱，2剂。三诊：1963年9月10日。主诉：症好转，发作次数大减，有2次欲作未作。处方：上方加甘松一钱，3剂。四诊：1963年9月13日至1963年9月23日上方未动，门诊3次，9剂汤药。主诉：头痛逐次减轻。处方：用蒺藜三钱。五诊：1963年9月23日至1963年10月4日上方加生麦芽三钱，甘松五分，4次门诊，12剂药。末次处方：茵陈四钱，荷叶三钱，藿香二钱，蔓荆子三钱，龙胆草二钱，天麻一钱，佩兰二钱，茺蔚子三钱，菊花三钱，蒺藜三钱，甘松一钱半，生麦芽三钱。
（按）患者病愈后送来感谢信一封，据称头痛痊愈已7天未作。患者头痛28年，用茵陈胆草汤加减经10次门诊28剂汤药已基本治愈，但是需要注意饮食起居和情绪变化，继续巩固治疗。诸药功效：茵陈清热利湿，活血祛瘀；荷叶清暑利湿，升发滑阳，主治眩晕、水气浮肿、雷头风；藿香的鲜叶和干叶均可入药，可“辟秽恶，解时行疫气”，具有防暑祛湿的功效；蔓荆子的功效疏散风热，清利头目，主治风热感冒，正、偏头痛，齿痛，赤眼，目睛内痛，昏暗多泪，湿痹拘挛；胆草清热燥湿，泻肝胆火，临床治疗黄疸尿赤，目赤耳聋，胁痛口苦；天麻具有熄风止痛功效，主治偏正头痛及虚风眩晕；佩兰清暑，辟秽，化湿，调经，治感受暑湿、寒热头痛；茺蔚子活血调经，疏风清热，主治产后瘀血作痛，肝热头痛，目赤肿痛或生翳膜；菊花性甘、味寒，具有疏散风热、平肝明目之功效，《神农本草经》认为白菊花能“主风，头眩、肿痛、目欲脱、皮肤死肌、恶风湿痹，久服利血气，轻身耐劳延年”；蒺藜疏肝平肝，主治肝郁气滞之胸胁胀痛，以及肝阳偏旺之眩晕、头痛；甘松理气止痛，醒脾健胃，主治胃痛、胸腹胀满、头痛。以上诸药的灵活配伍应用，可以演化出很多治疗神经性头痛的好方法。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十六
陈某（病历752991号），女，7岁，居花莲市镇国街某号。1980年7月17日初诊。头痛，怕晒日光，太阳暴晒下逗留时辰愈多，头痛愈甚，常常抽风，大便秘结，舌红苔蚕薄而紧贴，脉数。师谓此乃肝火上扰清空使然。拟泻肝烁风，养肝散郁，泻青丸加味主之。处方：龙胆草0.8克，栀子0.8克，川芎0.8克，当归0.8克，羌活0.8克防风0.8克大黄0.6克枳壳0.6克钩藤0.6克，1日量，分3次服，配方7日。7月24日复诊。头痛减轻，抽风次数减少。
师改丸方如下：生地15克，赤芍15克，羚羊角1.5克，栀子15克，羌活15克，菊花15克，桑叶10克，龙胆草10克，当归6.5克，防风15克，大黄10克，钩藤15克，天麻10克，牛膝15克，川芎10克，上药共研细末，炼蜜为丸梧桐子大，早晚每服10丸，温开水送下。11月11日三诊。上丸服至11月方完。头痛已愈，3个月中，仅抽风4次，大便已正常。更方仍用丸剂，方药如下：生地10克，当归10克，龙胆草10克，羚羊角2.1克，黄芩15克，川芎10克，栀子15克，大黄10克，钩藤15克，防风15克，菊花15克，羌活10克，天麻10克，白芍10克，柴胡6.5克，全蝎6.5克。研末炼蜜为丸梧桐子大，早晚每服10丸。
1981年7月18日因患咳请诊，告以头痛、抽风悉愈。
（按）此案为肝火炽盛之头痛抽风之证，马师针对病因，以泻青丸加味治疗。方中命龙胆草为主药，大苦大寒，直泻肝火；遣大黄、栀子助龙胆泻肝胆实火，导热下行，从二便分消，当归、川芎养肝血以防火热伤及肝血；聘羌活、防风之辛，疏散火郁，堪符《内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意；纳枳壳以宽肠下气；增钩藤以熄内风。以后方药虽扩其平肝熄风止痉之剂，然清泻肝火、疏散火郁、养血柔肝，始终如一也。中医以辨证为先，凭显微镜或科学仪器，未必能检查出病，而凭病辨证却能得知可靠结论。兹因上案肝火头痛，再扼要列举两例火热头痛辨治。
一例头痛在侧，历十余年不愈，每日要服止痛剂，不服止痛药，则痛不可当；伴见口苦口渴，目赤眵结，大便秘结，小便短赤，舌苔黄厚秽腻，脉弦而数。师深以为奇：此显系火邪内蕴，何以十余年来未遇一位能辨证医生？师以龙胆泻肝汤加石音、知母、羌活、防风、枳壳、大黄治之，十余日即愈。另一例家居永和市仁爱街的头痛患者，为印尼归侨。始在永和市四个小医院诊治，只有短时功效；继到台北一大医院，检查两天，仍是徒然；后邻居介绍延师诊治。头右侧痛，苦不堪言，口干口苦，失眠吐逆，便秘，脉数，舌苔黄，师断为肝火痰湿，互相勾结，上干清空，以温胆汤加黄芩、黄连、柴胡、白芍、菊花、夏枯草等味，数日即愈。由此可见，中医从病证诊断的正确性不逊于科学仪器的观察。同时从老师精于辨证，能显殊效此一角度，对那些不知辨证，只求临床以特别有效药显能，为缘木求鱼的最好棒喝。
引自《中医临床家——马光亚》
四、脚气
医案一
东垣治一朝贵，年近四十，身体充肥，脚气始发，头面浑身支节微肿，皆赤色，足胫赤肿，痛不可忍。手近皮肤，其痛转甚。起而复卧，卧而复起，日夕苦楚。春间李为治之，其人以北土高寒，故多饮酒，积久伤脾，不能运化，饮食下流之所致。投以当归拈痛汤一两五钱，其痛减半。再服，肿悉除。只有右手指末微赤肿。以三棱针刺指爪甲端，多出黑血，赤肿全去。数日后，因食湿面，肢体觉痛，再以枳实五分，大黄酒煨三钱，当归一钱，羌活一钱五分，名曰枳实大黄汤。利两行而痛止。夫脚气，水湿之为也。面滋其湿，血壅而不行，故肢节烦痛。《经》云：风能胜湿羌活辛温，透关节去湿，故以之为主，血留而不行则痛，当归之辛温，散壅止痛，枳实之苦寒，治痞消食，故以为臣。大黄苦寒，以导面之湿热，并治诸老血留结，取其峻快，故以为使也。（《名医类案》）
（按）当归拈痛汤为东垣师易老所制，治湿热为病，肢节肿痛。东垣制枳实大黄汤中，羌活，当归取法于其师当归拈痛汤义，枳实、大黄疏利三焦积滞，邪去则痛止。为临床治疗诸肿痛证提供了新的思路。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案二
张戴人治毗陵马姓，患肾脏风。忽一足发肿如瓠，自腰以下，钜细通为一律，痛不可忍。欲转侧，两人扶之方可动，或欲以铍刀决之。张曰：此肾脏风攻注脚膝也。乃以甘遂一两，木鳖子二个，一雄一雌为末，膹猪腰了二个，批开，药末一钱糁匀湿纸裹数重，慢火煨熟。五更初细嚼，米饮下。积水多则利多，少则利少也。宜软饭将息，若病患一脚，切看左右，如左脚，用左边腰子，右脚，用右边腰子，药末只一钱。辰巳间，下脓水如水晶者数升，即时痛止。再以赤乌散涂贴其膝，方愈。（《儒门事亲》）
（按）足暴肿痛多属水饮流注所致，宜用攻逐水饮法治之，从谷道大泻水液而愈。今日痛风证可仿此治。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案三
项彦章治史佥宪足病，发则两足如柱，溃黄水，逾月乃已。已辄发。六脉沉缓，沉为里有湿，缓为厥为风，此风湿毒，欲名湿脚气是也。以神芎丸、舟车神佑丸，大下浊水而愈。
（俞震按）此二条，乃北方治法也。
（按）湿脚气，两脚及腿胫肿硬如石，水湿下注.故宜用逐水方法。然须体质壮实者，方可胜任。
引自《中医古今医案精粹选评》
医案四
江应宿日：予友人余近峰贾秣陵，年五十馀，患脚痛，卧不能起。年馀，胫与腿肉俱消。邑医徐石塘，昔患痹疾治愈，求其成方。初用当归拈痛汤，二服效。次用十全大补汤，加枸杞子、防己、牛膝、萆藓朝用六味地黄丸，加虎胫骨、牛膝、川萆薢、鹿角胶，服三年，矍铄如初。徐云：久久服之，自获大益，幸勿责效于旦夕，信然。
（按）王道无速功，久服自有益。虚证治宜缓图，勿求速效也。