第八章 经络肢体病症 (7)
黄芪30g，当归9g，鹿角霜12g，熟地24g，砂仁6g，杭白芍24g，党参24g，枸杞子15g，金毛狗脊l5g，肉苁蓉24g，百部12g，丹参30g，山药24g，菟丝子12g，桑寄生30g，威灵仙15g，白芥子9g，木瓜12g，杜仲l2g，炙甘草4g，鸡血藤30g，川桂枝6g，怀牛膝15g，小青皮9g，大枣15g，生姜9g，龟板胶30g。10剂共研细粉，每次l0克，日2次。二诊（2005年3月21日）自服前方粉剂一年，现两下肢已能行走，右腿有力，能做家务事，且已弃杖而行，饮食、睡眠、二便自调，舌淡红，苔薄白，脉沉，再以前法养血补气，益肾强筋壮骨。黄芪35g，党参30g，苍白术各15g，鹿角霜12g，熟地24g，砂仁6g，杭白芍20g，枸杞子15g，金毛狗脊15g，山萸肉l5g，威灵仙20g，白芥子9g，木瓜12g，鸡血藤30g，杜仲12g，川断15g，怀牛膝15g，桑寄生30g，炙甘草6g，大枣15g，肉苁蓉24g，自然铜6g，丹参30g，川桂枝9g，菟丝子12g，龟板胶30g。10付。共研细粉，每次10克，日2次。
（按）肾主骨，骨生髓，骨之不健肾主之。血不行，气主之，“气帅血行”，故补气、养血、益肾、生髓则骨病可痊愈。以当归补血汤、四物汤以补气血，补肾之阴阳以达生髓之效，佐以通络以加速血脉之通调，全方配伍合理，在病人坚持服药的基础上取得了应有的疗效。其中，鹿角霜、肉苁蓉、狗脊、菟丝子、枸杞子、杜仲、怀牛膝温补肾阳；龟板、熟地滋补肾阴；当归、熟地、白芍、鸡血藤养血；党参、黄芪、山药、大枣、炙甘草补脾益气；木瓜、威灵仙、桑寄生、狗脊祛风除湿；小青皮、白芥子行气散结；丹参、鸡血藤活血化瘀；桂枝温阳；甘草、大枣调和诸药。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十三
林××女8个月。初诊（1982年3月17日）。今年一月底患小儿麻痹症后，出现两腿软弱无力，不能动作，至今未见改善。乳哺少纳，便通溲短，寝汗多，舌淡苔润。阳虚筋弱，治宜通阳温筋为主。川椒3克，细辛2克，鸡血藤12克，伸筋草9克，怀牛膝9克，千年健10克，生姜3片，陈皮3克，茯苓9克，车前子9克（包），五剂后又连服一月。四诊（4月21日）。原来两腿全不能动，今则足趾屈伸时见。便通溲长，汗出尚多，舌淡苔薄。前法已合，犹需温筋，略佐和营。川椒3克，细辛2克，鸡血藤12克，伸筋草9克，怀牛膝9克，当归6克，桂枝3克，赤白芍各6克，清甘草3克，忍冬藤9克。本方服用二十余剂。七诊（5月19日）。十月婴儿，两腿痿弱，现左足运动已如常态，但右足尚软，活动欠佳。胃纳一般，二便通调，舌淡苔润，续以原法。川椒3克，细辛2克，鸡血藤12克，伸筋草9克，怀牛膝9克，千年健10克，当归6克，桂枝3克，桑寄生15克，独活3克，携药回乡，随访询知，服上方月余后，右足已动如常而症愈。
（按）经云：“阳气者，柔则养筋。”本例为阳虚足弱，筋失其养。初方即以川椒、生姜辛温通阳；怀牛膝、千年健强筋利足；鸡血藤、伸筋草濡养通脉；配人茯苓、车前淡渗利尿；陈皮和胃。四诊时之用药变化，在加入桂草二芍，既调和营卫而止汗，又宣通经脉而养筋；且以当归、忍冬藤加强濡筋行脉之力，其效日显。最后以温筋强骨、通阳和血之剂而收全功。
引自《董廷瑶医案》
医案十四
谭××男4岁。初诊（1991年11月7日）。患儿于六个月前发现双下肢小腿肌肉肥大坚实，腿距较宽，步行不稳，走路易跌，上楼不能屈腿，只得爬行而上，从卧、坐位站起困难。曾在某市级医院检查：肌张力正常，病理征未引出，化验尿素氮6.78rnrnoL／L，丙氨酸氨基转移酶32.5u，天冬氨酸氨基转移酶19.5u，肌酸磷酸激酶253.9u。尿常规（—）。肌电图示肢体有纤颤，正尖波，股内侧伸肌运动单位时限稍突（界限性），为肌原性损害。诊断为进行性肌营养不良症（假肥大型）。住院一月，应用肌营养药、复合维生素B、维生素E等，未获改善，遂来求治。询之患儿出生后有“立迟”、“行迟”病史，渐至步履不稳，上楼必须爬行，纳便尚调，视其舌淡苔薄而干，按之脉细小涩，两小腿粗大坚实，按之不痛。辨证为先天胎赋不足，气虚血凝，乃《金匮》之“血痹”是也。先拟黄芪桂枝五物汤加减，益气通阳，活血行痹。
炙黄芪6克，桂枝3克，赤芍9克，当归9克，川牛膝9克，炙甘草3克，薏苡仁12克，桃仁9克，宣木瓜6克，随症酌情加人鸡血藤15克，忍冬藤15克。二诊（12月5日）。服药一月，左腿腓肠肌已转软，步行较前为稳，惟面咣少华，神萎倦怠，肢软无力，舌质淡红，苔薄转润，尚觉口干。乃阳气得行，血运已通，然气血本亏，筋失濡养，再拟气血双调，通络行痹。炙黄芪l0克，党参6克，赤白芍（各）6克，当归9克，生地l5克，乌梅6克，怀牛膝9克，桑枝l0克，宣木瓜6克，鸡血藤l0克。三诊（1992年2月27日）。调治三月余，小腿肌肉假性肥大渐消，已趋正常，行走平稳，复查肌酸磷酸激酶55.2U，丙氨酸氨基转移酶4.8u。患儿舌红苔净，二脉沉细濡软。药已奏效，痹虽宣启而气血仍虚，肝血不充而筋脉失养，再予益气养血，润肝濡筋为治。炙黄芪6克，党参9克，当归6克，天冬9克，麦冬9克，黄精9克，花粉9克，忍冬藤l5克，鸡血藤15克。服上方半月，步行如常，已能直立提腿登楼。再拟原法巩固之。
（按）进行性肌营养不良是一种遗传性家族性疾病，是儿科少见的顽重病症，先见肌肉假性肥大，活动受限，继之发展为进行性肌萎缩，能存活至青春期以后者不多。中医一般归属痿证，多从补益肝肾，健筋壮骨治疗。本例属假性肥大型，患儿小腿坚粗，步行易跌，肢体麻木不仁，舌淡少苔，脉细小涩；又兼生后即有“五迟”之象，符合《金匮》：“血痹阴阳俱微……外证身体不仁，如风痹状”之证。诚如《诸病源候论》所云：“血痹者，由体虚……邪人于血而痹。”是为正虚阳气不足，致使风气得以直入血中，阴血凝涩，血运不畅遂成痹。宣可决壅，通可行滞，而阴阳形气俱不足，当调之以甘药，选黄芪桂枝五物汤出人。
黄芪益气，桂枝通阳；芍药人营，合当归、桃仁活血养血；佐牛膝、苡仁、木瓜平肝通络缓其转筋拘挛，共奏益气通阳，理血宣痹，兼调营卫之功。服药一月，阳通痹宣，血中之邪随阳气通达而出，遂使下肢转软，步履趋稳。邪去正虚，二诊顾其里虚，去桂枝之宣通，增参、地培补气血，配桑枝、鸡血藤通络柔筋。调治三月，不但肢体转和，复查血清酶均降至正常。三诊善后，重在挟益肝肾，酌加二冬、黄精滋阴柔筋。董师疗疾素重求因，精于辨证，条分缕析，按八纲，分气血，初起里虚邪入，先予通阳益气，活血宣痹祛邪为急；终以益气养血，培补肝肾，补虚图本。常谓不可拘于现代病名，见症治症，执一方治一方，则易人歧途而罔效，须识病而明理，细辨而应变，祛邪而扶正，终获步行如常，顽证得瘥。
引自《董廷瑶医案》
医案十五
张某某，女，24岁。四川郫县红光乡，农民。病史：1960年10月某日于田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，人夜尤甚。次日，某某医院按感冒论治，后改服中药，反复汗出，而热势不减。十余日后，忽感下肢痿弱无力，难以移步，遂来就诊。按阳明经证论治，一诊而痊愈。诊治：蒸蒸发热已十余日。几天前，突然下肢痿软，步履维艰，甚至难以站立。自觉口干烦渴，身热汗多，不恶寒，反恶热。面赤，舌质鲜红少津，无苔，脉洪大。此系阳明高热不退，肺胃津气两伤，以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥，补气生津，以大剂白虎人参汤加味主之。处方：知母60克，生石膏120克，生甘草15克，粳米30克，北沙参60克，竹茹10克，灯心草1克为引。二剂。连服两剂，一剂热势衰，二剂高热退，渐能独自行走。
遂停药，嘱其注意调养，旬日痊愈。辨证：患者来诊时，身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，所谓“四大”具各。脉洪大为阳明内热炽盛，热邪扰于内则作烦，热盛耗津则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥，皆为病邪在里，阳明热盛之象。或问：患者阳明证高热仅一、二十日，何以突然致痿？因其阳旺邪盛，津液大伤，致使筋弛不收。同时，足阳明胃之津液亏耗，则脾不能为胃行其津液，而脾之大络络予肺，自不足以濡润手太阴肺，正如《素问·痿论篇》所谓：“肺热叶焦，发为痿蹙”。阳明经证热盛伤津，《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏，清阳明独盛之热；佐知母之苦寒而凉润，既清炽盛之邪热，又复亏耗之真阴；用北沙参，取其养胃生津之功；加竹茹，增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许，引上部郁热下行。
（按）仲景之白虎汤及白虎加人参汤，因于寒凉清肃之中，寓有通宣之效，退热而无滞邪之弊，甘寒并用而不伤胃，其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。《保赤全书》用以解麻疹斑疹。《活人辨疑》之化斑汤，也即此方。《证治准绳》治温邪湿重，则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用，也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎（偏燥者）和脑溢血等颇效。由此可见，古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿蹙之经验，是值得重视和研究的。
引自《范中林六经辩证医案选》
三、头痛
医案一
姜××女，28岁，干部。1977年3月31日初诊：发病已六年，近月来加剧。头痛，脑鸣，每4－5天发作一次，发作时脑内发热并有轰轰的响声，好似雷鸣。多于睡前发作，历时30分钟或一小时。平时伴有神疲，气短，少寐多梦，四肢发麻，胃纳差，食后欲吐，自觉舌根发硬，大便调，小便黄。舌体胖大，质红，苔白厚，脉弦数。曾服中西药治疗未效。此证属雷头风。治宜平肝熄风，清热除痰，方以清震汤加减。处方：升麻一钱，苍术一钱，莲叶三钱，水牛角一两先煎，菊花四钱，竹茹三钱，芦根五钱，橘胎二钱，夜交藤一两。服药三剂，症状好转，几天未发作。觉喉中多痰，不易咯出，继用上方去夜交藤，加礞石八钱，以化顽痰。给药四剂，于4月11日来诊，说昨晚发作一次，但比以前轻微得多，时间约20多分钟。舌红，苔白厚，脉细缓。仍守上法去菊花，加蔓荆子二钱，嘱服八剂。于5月6日来诊时，病情一直稳定，头痛未发作。寐安，精神好转，此证基本已解。肝风已平，改用健脾化痰养心法。处方：升麻一钱，苍术一钱，莲叶三钱，沙参三钱，麦冬五钱，百合五钱，白芍四钱，礞石六钱，橘胎二钱。嘱其继续服药以巩固之。于6月14日随访，头痛一直未发。
（按）雷头风一证，临床颇为少见。其特点是在头痛发作时，自觉脑内有雷鸣之声，痛胀难忍，与一般头痛不同。多因风、湿、热邪郁结于三阳经所致。本例患者体形偏胖，痰湿素盛；又长期从事脑力劳动，思虑过度，肝气郁结，心阴亏损。病延日久，痰浊化火，乘肝风上扰于脑，使清阳不升，浊阴不降，发为此证。据古代医书所载，用清震汤治之有效。（《老中医医案医话选·江世英诊》）
引自《中医历代医案精选》
医案二
楚某某，男，56岁，干部。初诊：1981年2月26日。病史及辨证：患者1962年始，头顶部经常感觉昏昏沉沉，时痛时止，牵引两侧颞部胀痛或跳痛，其痛逐渐集中在右侧颞部。在“**********”运动中被批斗，疼痛逐步加剧。至1980年又进一步加重，长期服止痛药，也只能暂时缓解，每天靠“止痛片”临时止痛，并断断续续服中药不少，病一直未愈。曾在某医院检查脑血流图示：“左椎动脉处有两侧波幅不对称，右侧血管痉挛。”诊断为“血管神经性头痛”。于1981年2月14日以“血管神经性头痛”住入某医院。目前右侧头痛，有时头顶亦痛，伴有头昏耳鸣，心烦失眠，口干苦，纳差，腰背不舒，下肢无力，四肢发麻，大便干，小便微赤，舌苔薄白，脉弦。此因平素烦恼过多，情志不畅，肝失条达，郁火上冲所致。