第八章 经络肢体病症 (1)
一、痹症
医案一
蒋某某，男，25岁，某机械厂工人。初诊：1981年11月5日。病史及辨证：患者从1980年12月份始，左侧臀部沿坐骨神经分布区直下足跟处疼痛，并逐渐加剧，与气候变化稍有关系，患肢运动受限，走路跛行。曾检查诊断为风湿性坐骨神经痛。在医院就诊先后用过泼尼松（强的松）100片，保泰松100片，吲哚美辛（消炎痛）400片，维生素B1等；服中药40剂，还做过封闭、磁疗、针灸、穴位注射等各种治疗，均未见效，每日靠服吲哚美辛稍能缓解。于1981年11月5日就诊于余。现症同前，视脸色不华，形体偏瘦，患肢无红肿，肌肉无明显萎缩，触之无灼热，抬腿试验80°，舌尖有赤点，舌苔薄白，脉弦紧。此乃由于风寒湿乘虚袭人，留着经络、气血运行不畅，不通则痛；筋脉关节缺乏气血濡养，故屈伸行动不便。治则与方药：治拟疏散风寒，除湿通络。五积散（《和剂局方》）加木瓜、槟榔、牛膝。
处方：麻黄4g，当归10g，苍术10g，白芷10g，白芍10g，川芎6g，枳壳10g，桔梗10g，桂枝8g，厚朴10g，干姜3g，木瓜10g，槟榔10g，牛膝12g，茯苓10g，陈皮6g，法半夏10g，甘草6g。每日1剂水煎服。复诊：1981年11月14日。上方服2剂疼痛减轻，再服痛无续减。前方效果不够理想，改用攻逐寒邪为主。乌头汤（《金匮要略》）加味。处方：川乌8g，麻黄5g，黄芪20g，白芍15g，甘草6g，川牛膝12g。每日1剂水煎服。
1981年11月23日：诉服上方患肢疼痛明显减轻，服3剂后停服吲哚美辛，服完6剂后行走基本不跛。现稍有些痛，舌苔薄白，脉弦紧。效果良好，原方加味续进。处方：川乌8g，麻黄6g，白芍20g，黄芪20g，川牛膝15g，甘草6g，海桐皮10g。每日1剂水煎服。1981年12月16日：上方服后，左下肢疼痛基本消失，行走可自如，体力增强，精神好转，唯在坐着起身站立时，患侧臀部稍有痛感，舌苔薄白，脉弦。仍依原法加减以善其后。处方：当归10g，赤芍l0g，地龙10g，川乌8g，黄芪20g，川牛膝12g，伸筋草12g，甘草6g。追访半年，在气候改变或劳累过度时则患肢稍痛，但步履稳健。
（按）“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也”。本例患者左侧臀和下肢疼痛，为风寒湿邪痹阻脉络，气血运行受阻而成本病。初用五积散（《和剂局方》）散寒祛湿，加木瓜、槟榔、牛膝利水祛湿，始进痛减，续服无效。后改用乌头汤（《金匮要略》）加川牛膝，服之收效颇佳，共服20余剂，基本痊愈，因方中川乌、麻黄温经散寒，功专力倍；黄芪益气固胃，可增强药力的作用；白芍、甘草缓急止痛，酸甘化阴，又可监制乌、麻之温燥；加川牛膝活血祛湿，能引药下行。而五积散为解表温里，兼治痰、食、气、血积滞，其温经散寒之力不专，且方内加木瓜、槟榔泄利湿邪之品，更为寒盛痛痹所不宜也。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案二
罗某，女，28岁，护士。初诊：1980年8月27日。病史及辨证：患者右侧腰腿（沿坐骨神经分布区）疼痛已2个月，曾服止痛药及针灸治疗未效，今特求治。余审其腰痛轻，腿痛重，步履维艰，抬腿试验阳性。患肢无明显喜温恶寒感，肌肉无明显削减，面色淡黄欠华，舌苔薄白，脉细紧。拟诊为素体虚弱，风寒湿邪乘虚袭人，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛。然而风寒湿痹之中，由于三气之邪侵袭各有偏胜，如风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。本例以痛为主，似属痛痹。治则与方药：治予温经散寒，除湿通络。乌头汤（《金匮要略》）加味。处方：川乌6g，麻黄4g，黄芪15g，白芍10g，当归10g，甘草5g，川牛膝12g。每日1剂水煎服。复诊：1980年9月5日。上方服4剂后，患肢疼痛基本消失，仅在走路时稍有不适感，舌苔薄白，脉细紧。治疗收效，守方续进。1980年9月20日：服药5剂后右侧腰腿疼痛已止，步履如常，唯患肢有麻木感，无其他不适，少苔，脉细。予以益气养血，活血通络，以收全功。处方：当归10g，白芍10g，桂枝6g，木通10g，川牛膝12g，黄芪15g，党参15g，川芎6g，甘草6g。上方服5剂，随访2年，未见复发。
（按）患者右下肢疼痛，属于中医学的痹症范畴。其病因病机是由风寒湿邪侵袭，经络受邪，痹阻不通而罹病。按照《素问·痹论》指出：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”之分类，本病例辨证属痛痹。故用乌头汤温经散寒为主，酌加当归以养血，加川牛膝活血通络除湿，又能引药下行。如此配伍，服之乃验。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案三
张某某，女，48岁。1993年9月1日初诊。患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红，苔白腻，脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注而气血受伤所致。治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散。羌活8克，独活8克，苍术10克，白术12克，生地12克，知母10克，黄柏10克，白芍12克，当归12克，牛膝10克，炙甘草6克，木通l0克，防己15克，木瓜10克，槟榔10克。服七剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方l0剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。
（按）本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防已，槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去，经脉通，气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。
引自《刘渡舟验案精选》
医案四
唐某某，男，42岁。1979年2月21日初诊：自述右上肢疼痛剧烈，抬举不起，不能甩动，痛及手部及足部关节，右肩关节无明显红肿。诊脉左手沉、右手微数，舌边尖红。此乃风寒湿邪杂至，壅阻经络，致使经脉气血运行不畅而成。治宜祛风胜湿为主，佐以温经活血通络。方用蠲痹汤加味。处方：稀莶草15克，伸筋草15克，透骨草15克，海风藤15克，秦艽9克，桑枝30克，宣木瓜9克，五加皮9克，千年健9克，钻地风9克，乳香9克，没药9克。三付，隔日一付。1979年3月2日二诊：服药后症状好转，又自己续服三付，疼痛明显减轻，脉沉涩。2月21日处方加苡仁15克，麻黄3克，杏仁6克，甘草3克。三付，隔日一付。1979年3月6日三诊：自感足背部骨节疼痛较为显著，脉缓。2月21日处方加怀牛膝9克，元胡9克。三付，隔日一付。1979年3月22日四诊：足背疼痛消失，右上肢活动较前好转，胸部有气闷不舒之感。脉左手伏匿，右手灵活。2月21日处方加桔梗9克，枳壳9克，茯苓9克，杏仁6克，甘草4.5克。三付，隔日一付。1979年5月5日，患者介绍他人就诊时，自述右上肢活动已完全恢复正常。
（按）此例上肢关节疼痛出现在右侧，右主气，气伤则痛，活动时疼痛剧烈，并牵引肩部肘部，尤其是向上抬举和向后甩动的功能受到影响，但无红肿热痛等感觉，这些都说明病在气分。初诊选用了蠲痹汤加味，服六付后，症状明显减轻，但未能彻底解决，因此二诊时加用麻杏苡甘汤，使药力加强。这种风邪中于气分的痹证，往往此伏彼起，上下流窜，三诊时又出现足背骨节疼痛的症状，因此再加用怀牛膝、元胡，以止下肢疼痛。四诊时，肢体感觉已微，胸部又出现气闷，胸中为宗气之腑，这是关节病的气伤，又影响到胸部的关系。随证加入茯苓杏仁甘草汤及桔梗、枳壳，使胸部气机得畅。风湿病常是起于局部，不及时治疗，便会发展到全身，酿成大病，早期及时治疗是十分重要的。这就必须临证做到法据理出、方随病异、药视证变、药随变续，阻断病邪的进一步发展。
引自《刘星元医案医论》
医案五
王某某，女性，39岁。1972年12月4日初诊：自述腰腿酸困疼痛八九个月，伴有下肢和面部浮肿，时轻时重。尿少，月经提前，白带多。既往有膀胱炎病史。脉伏匿不出，苔白微腻。此为湿浊内阻、阴寒内盛之证，治宜温阳舒筋，利水化湿。方用真武汤加味。处方：茯苓15克，白术15克，白芍9克，附子3克，生姜9克，稀莶草15克，木瓜9克，桂枝9克，甘草6克，桑寄生15克，秦艽9克，细辛1.5克，威灵仙9克，淫羊藿15克，伸筋草15克，大枣3枚。三付，隔日一付。1972年12月10日二诊：药后腿痛减轻，右脉稍活，左脉伏匿。
原方加怀牛膝15克，杜仲15克。三付，隔日一付。1972年12月17日三诊：腿痛继续减轻，尿量接近正常，仍感腰痛，且口亦干，脉伏。此因湿阻气滞，津液不得上承。12月4日处方加葛根15克，白芥子4.5克，橘核9克，小茴香6克，用以通理上焦气机。三付，隔日一付。1972年12月24日四诊：腰痛、口干皆减轻，脉气转为缓象。继服12月17日处方。三付，隔日一付，巩固疗效。1973年1月1日五诊：腰腿痛皆大减轻，腰窝处有冒风感，脉和但右尺独微。此为肾阳命火不足之候。12月17日处方加破故纸15克，经服药五付，尿利肿消，腰腿痛完全痊愈。两年后见面，诉一直未犯。
（按）此为寒湿阻滞，以致脏腑经络不通，因而腰腿疼痛，浮肿尿少，脉伏匿，苔白腻。方用真武汤加大队温通经络、舒畅筋骨、化湿利水之品，使寒邪得散，湿邪得化，因而尿利湿去，阻碍全除，疼痛消失。二诊加味，以治腰疼为主；三诊加味，因于气机不利；四诊未加药继服原方；五诊加味，在于加强肾气。
引自《刘星元医案医论》
医案六
患者徐某某男54岁。初诊：1994年6月17日主诉：足肿，踝指关节痛2月余。现病史：患者于2个月前始两足肿胀，踝、趾关节肿痛，自服“索米痛片”等对症处置，然无显效，于一个月以前赴西苑医院，查血沉及尿酸等，均属正常范围。服中药祛风除湿、散寒之品达月余之久，然关节肿痛仍作，双足仍肿，故请焦老师诊治。现症：两是肿，踝、趾关节肿痛，屈伸活动不利，沉重酸软不适，畏寒不明显，喜将患处放于被外，晨起僵直明显，纳食尚可，二便调，夜寐尚安。既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压及冠心病病史，有“青霉素”过敏史。个人史：吸烟20余年，10～20支／日，少量饮酒。查体：脉沉弦细，舌苔白微黄。诊断：中医：痛痹。西医：关节疼痛原因待查。辨证：肾虚，风寒湿邪入侵，闭阻经络，邪蕴日久，欲有化热之势。治法：散寒化湿，祛风通络，佐以益肾、清热之品。