第八章 经络肢体病症 (2)
处方：萆薢20g，桑寄生30g，川断20g，杜仲15g，怀牛膝18g，制附片12g，独活12g，木瓜10g，茯苓25g，泽泻25g，地龙10g，炙山甲6g，焦槟榔15g，络石藤30g，忍冬藤30g，威灵仙15g，7～14剂，水煎服。二诊：1994年8月2日。服药14剂后，双足肿消，踝、趾关节肿痛基本已愈，活动自如，已上班，恢复日常生活，后来关节肿痛仍未复作，然自昨日始，因浴后吹风扇而致双手环指、小指、拇指关节微痛，舌苔薄白，脉沉略弦细。为巩固疗效，并防双手关节疼痛加重，故请焦老再次处方。处方：桂枝9g，片姜黄10g，茯苓30g，萆薢20g，怀牛膝18g，木瓜10g，泽泻25g，桑寄生30g，川断20g，杜仲15g，地龙10g，炙山甲6g，焦槟榔15g，络石藤30g，忍冬藤30g，制附片12g，独活12g，威灵仙15g。14剂，水煎服（效可继服）。
（按）患者足、踝、指关节肿胀疼痛2月余。西医化验检查均属正常。就诊于吾师。据四诊，知其寒湿之邪为阴邪。下先受之。故风寒湿邪人侵。闭阻经络，发为痛痹。且因邪蕴日久、欲有化热之势，故治宜散寒化湿。祛风通络，佐以益肾清热之品，方中巧用焦槟榔，质重下达，引诸药达下而发挥功效。故服药仅14剂，症状基本已除。
引自《焦树德临证百案按》
医案七
刘某，女，41岁，工人。门诊病历。1997年8月5日初诊。主诉：面及四肢红斑、肿痛近月。患者1988年曾发作一次面及四肢红斑与肿痛，未加注意，1995年以后每逢7月则开始出现上症，至秋季天凉后可自行缓解。今年7月12日又突作四肢及面部红斑、肿痛。7月20日查抗“O”1：1000，类风湿因子（—），血沉40～46mm／H。刻下症见：午后低热37～38.5℃，关节痛，面部及关节四周起红色斑块，色鲜红，局部触之发热，关节晨僵，眠纳可，大便干，4～5日一行，小便短少，月经调。舌红，苔薄黄，中心剥落，脉细数。辨证立法：湿热蕴毒，入血外发。治宜清热化湿，凉血解毒。处方：黄芩10g，生苡仁20g，知母10g，丹皮12g，生地40g，连翘20g，银花30g，地丁15g，野菊花30g，牛膝12g，丹参15g，茜草12g，秦艽12g。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：避风寒，慎劳作，忌食生冷发物。
治疗经过：二诊（1997年8月19日）：服上药3剂后红斑即消退，其后听说疼痛服用激素效果好，便自行加用激素8片／日，服用二天，疼痛缓解后又自行停药，停用激素后关节僵痛更甚，晨重，手指肿痛，红斑复作，自感身热，大便仍干，4～5日一行，尿黄。上方减茜草，加酒军5g，继服。三诊（1997年8月26日）：服上药7剂后红斑消退，但颈项、手足关节疼痛，午后5～6时偶作低热37.2℃，眠时梦多，大便转溏，日2～3次，舌红，苔薄黄，根剥落，脉沉细。上方减野菊，加海风藤15g，继服。四诊（1997年9月16日）：药后诸症平稳，项、腰、手足关节疼痛多于晨起作，头晕痛，目不欲睁，纳眠可，大便溏，日2～3次，腹胀，舌红，左侧苔薄黄腻，脉沉细数。9月11日查：血沉23mm／H，抗“O”1：500。上方减牛膝、丹参、酒军，加羌活15g，蜈蚣3条，苍白术各15g，继服。1998年l0月，该病人推荐同事前来请高老师看病时告之，该患者服上药二周后停药，诸症至今未作。
（按）本案发病季节多在湿热最甚之长夏，午后低热，小便短少，痛伴红肿，均示湿热为患，且已入血蕴毒；舌红，苔黄，中有剥苔，脉细数示不仅有热，尚有阴伤存在。对此湿热痹，治疗时一方面用苡仁、黄芩、知母、秦艽清热利湿；另一方面须用野菊花、连翘、银花、地丁加强清热解毒的力量；同时还要用丹皮、茜草、丹参、生地、牛膝等药凉血养阴，使邪去而正不损。值得注意的是，由于患者医学常识的缺乏，擅自加停激素，使病情出现反弹，给治疗带来难度，并且具有一定的危险。所以在诊病过程中，告之病人不可滥用药物，尤其是激素类的药物，也是医务工作者的责任和义务。
引自《高忠英验案精选》
医案八
王某，男，64岁，工人，门诊病历。1999年2月4日初诊。主诉：全身关节疼痛1周，加重4日。患者10天前曾因感冒雨发热，未加注意，其后便出现双膝、双腕、手指（趾）、双肩等关节肿痛，疼痛呈游走性，近3～4日右下肢疼痛加重，行走及活动不利。刻下症见：持拐由家人挟人诊室。全身关节游走性疼痛，痛处有灼热感，以右下肢为甚，因疼痛不能行走，手关节有压痛，不能持重物，低热，微恶风寒，汗出，咽干痛，微咳，纳眠可，二便调，阴囊潮湿。舌红，苔黄腻，脉滑稍数。实验室检查：类风湿因子（RF）（＋），抗“O”（ASO）（＋），血沉29mm／h。辨证立法：湿热内蕴，经络阻滞。治宜清热化湿，疏风通络。
方用大秦艽汤加减。处方：金银藤30g，连翘20g，苍术15g，生石膏20g，酒黄芩l0g，海风藤12g，秦艽12g，防风10g，独活10g，苎麻根15g，没药l0g，川芎10g。水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：避风寒，忌生冷之物。治疗经过：上药服用1个月后，咽干痛已消，游走性关节疼痛亦有所减轻，自己持拐进人诊室。上方减防风、没药、川芎，加木通10g，乌蛇12g，栀子10g。继服1个月后关节串痛已止，已可不用拐杖行走，汗出正常，阴囊潮及手足和膝关节痛减。上方加减继服20日后，诸关节痛已消，患者未用拐杖，步行自如，复查血沉20mm／h，ASO（RF）（＋），抗“O”（ASO）（＋）。继服上方加减调理。
（按）本病发于感冒之后，虽仍有发热恶寒之表证，但舌红、苔黄腻、脉滑数均提示为风湿热邪毒已内传至筋骨关节，故现关节灼痛。此风湿热痹来势较猛，血沉较快说明正处于风湿活动期，此时治疗及时则恢复也较快。对此类病人高老师比较喜用苎麻根、没药，意在加强活血通瘀、祛风除湿之力。
引自《高忠英验案精选》
医案九
黄某，男，26岁，经商。初诊（2005年3月7日）缘于2005年2月18日因跑业务，去内蒙古呼和浩特市，天气寒冷而受风寒，头痛，周身痛，麻木，坚持工作，回重庆来我院神经科脑一病房，MRI：颈段脊髓内异常信号，考虑为炎症病变可能性大。2月21日肌电图：①左右股四头肌、腓肠肌放松为静息电，随意用力Mup无反应②左右胫后N，腓总N技质Sup有反应，左腓总Nsup异常（波幅降低）。诊断为急性脊髓炎，神经科给予甲基强地松龙、盐酸赖氨酸针、弥可保等对症治疗。3月7日中医科会诊。刻诊：腰痛，周身痛，麻木，二便不能自解，小便少，或导尿，大便不解，每隔2～3天灌肠一次，舌质淡，灰腻苔，两脉沉细雨弦，此风寒外袭，督脉闭阻，先以急则治其标，拟养血、通络、逐瘀通阳。处方：枳实l0g，川朴12g，川军9g，当归30g，丹参15g，桃仁10g，鹿角霜15g，怀牛膝15g，芒硝（分冲）6g。3剂，每日一剂，分三次。
二诊（2005年3月10日）服药后语言亦流利，手足麻木有减轻，大小便已能自解，继以前法。前方：改鹿角霜30g，加川断24g，威灵仙20g，天花粉15g，继服5剂，以观后效。三诊（2005年3月25日）前方已服15剂，腰已不痛，肢亦不麻。3月22日复查肌电图示“左右股四头肌、腓肠肌随意用力，肌电图基本正常”。今继以养血通络、补肝肾。处方：丹参30g，当归12g，怀牛膝15g，威灵仙15g，制半夏15g，陈皮9g，茯苓12g，甘草4g，胆南星12g，枳实9g，石菖蒲9g，远志6g，竹茹15g，女贞子l2g，旱莲草12g。5剂。每日1剂，水煎服。四诊（2005年4月1日）腰痛、身痛已除，有时肢体尚有麻木，苔薄白，脉沉。今拟益气活血通络，宗补阳还五汤加味。处方：黄芪40g，赤芍20g，川芎9g，地龙l2g，当归9g，川牛膝30g，胆南星l2g，制半夏12g，桃仁9g，红花9g，石菖蒲9g，天花粉15g，陈皮9g，茯苓12g，甘草4g。5剂。隔日1剂。水煎服。
（按）本例急性脊髓炎，一诊根据临床症状辨证为痹证。腰痛，肢体麻木，大便不解，乃风寒外袭，督脉闭阻，拟标本兼治，养血通腑，振奋督阳。以大承气汤加活血养血之当归、丹参、桃仁，用鹿角霜、怀牛膝以通阳，3剂见效。二诊加强通阳之品，共服15剂，最后以补阳还五汤培补气血收功痊愈出院，可谓中西合治之明鉴。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十
丁某某，女，35岁。经商。初诊（2004年2月20日）主诉：反复双下肢水肿1年，复发2月。患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，踝关节疼痛，行走困难，去某医院查血尿酸（—）、RF（—）、抗“O”（—）、肾功（—）、尿常规（—），在当地服中药后缓解。2月前无明显诱因双下肢水肿复发，服中西药物治疗无效，又去检查未见异常，诊断不明。现症：双下肢水肿，久行后踝关节疼痛，尤以左踝前外侧疼痛明显，纳可，眠可，背部皮肤满布细小疹子，瘙痒，月事可，白带黄，舌苔白，脉沉，有服“减肥”药史。西医诊断：关节炎。中医诊断：痹证（湿热下注）。辨治：患者形体肥胖加之多饮酒，所谓“肥人多痰湿”，又较多饮人助湿生热的酒类，形成湿热内蕴的病理，湿邪重浊，湿热下注，故双下肢水肿；湿热阻滞故踝关节气血不畅而疼痛；皮肤疹子亦为湿热之达外象。拟当归拈痛汤加减清热化湿。
处方：当归9g，羌活9g，防风9g，升麻9g，猪苓l2g，泽泻12g，茵陈l5g，黄芩9g，葛根15g，苍白术各15g，苦参12g，知母9g，土茯苓30g，怀牛膝15g，甘草6g，大枣l5g。6剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年6月21日）前服当归拈痛汤6剂后，双下肢水肿、踝关节肿胀疼痛均消失，今日因背部小丘疹再次就诊，大便日一行，但不畅快，月经规律，白带少，舌淡红，苔白，脉沉。经云：“肺合皮毛”，患者湿热内蕴，外袭皮毛致肺气闭郁，故背部出现小疹子；肺主宣发肃降，肺与大肠互为表里，肺气不降，故大便不畅，治疗当先宣肺疏表，兼清热利湿。处方：前胡12g，杏仁12g，桔梗9g，荆芥12g，防风9g，甘草6g，苍术15g，川朴9g，猪苓12g，泽泻12g，黄芩9g，羌活9g，当归9g，苡仁15g，茵陈9g，滑石12g，山栀6g，淡豆豉l2g。6剂。每日1剂，水煎服。
（按）痹证是由于风、寒、湿、热邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。《诸病源候论·风痹候》：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿之三者杂至，而致病者多。风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。主要病机为：经络阻滞，气血运行下畅。临床多风寒湿痹及热痹两大类。治疗的基本原则为祛风、散寒、除湿、清热及疏经通络。