第七章 气血津液病证 (27)
处方：犀角4.5克（另煎兑人），生地15克，粉丹皮9克，元参9克，麦冬9克，杭白芍12克，金银花15克，甘草9克。二付，一日一付。1975年2月6日二诊：服药后，全身出汗一次，大便一次，发烧停止，体温降至正常。患者自感周身舒服，但疲乏无力。口腔溃疡好转，胸部红疹不见，口唇紫黑大退。舌红减轻，脉左手沉弱，右大于左。根据脉证，改处下方：当归6克，生地6克，麦冬6克，远志6克，柏仁6克，枣仁9克，丹参6克，元参6克，党参6克，茯苓4.5克，桔梗4.5克，五味子1.5克。三付，一日一付。1975年2月9日三诊：发烧消失，精神好转，饮食有味，舌上微有薄苔，溃疡消退，脉缓弱。2月6日处方。三付，隔日一付。1975年2月15日四诊：食睡均佳，二便自如，舌红微红，脉左寸稍弱。补心丸10丸，一日两丸。
（按）此病初诊时为热在血分，血与气不相接续，急需清血热使与气接，刘老选用了犀角地黄汤加味。犀角地黄汤，治热伤血分。犀角清心，去火为本；生地凉血，又生新血；白芍敛血，止血妄行；丹皮破血，以去血瘀。加味麦冬、元参，增液滋阴；金银花、甘草，清热解毒。所以选用这个方子，加上这几味药的根据，是按照温热病的原理和法则而进行的。温热病，是以卫、气、营、血作为病变的发展阶段而辨证论治的。本病基本上符合血分病变的实际情况。如长期发热而不出汗，这是热在血分的发烧（如果热在气分，就会一面出大汗，一面发烧）。再如渴与不渴，发烧当然容易口渴，但热在血分，便不会口渴（热在气分，就会大渴引饮）。又如舌质光红无苔，这是热伤血分的表现（热伤气分就会舌质干燥，苔焦黄，甚至苔上起芒刺）。失眠心悸脑鸣，是血分既有热，又有虚（如果热在气分往往鼾声雷动或发谵语）。口腔有溃疡是血热的病变，口唇紫黑是血热瘀塞的表现。
引自《刘星元医案医论》
医案五
胡××，男，9岁。初诊（1962年1月9日）。患儿高热紫癜三日，诊断为过敏性紫癜人院，西医已用抗生素及止血剂等药，热已下降，紫癜不退，故请中医会诊。中医诊治：患儿因紫癜高热而人院，症见面黄略浮，身热不清，体温37.7℃，精神萎倦，口唇红而干裂，舌红苔黄腻，两下肢小腿处有紫癜，纳呆泛恶，二脉细软带数，便通色黑，小便通赤，检大便隐血（＋），尿中红细胞15～20／HP。证属邪热伤络，阴液受耗，治拟清热解毒，凉血化斑。黑山栀9克，连翘9克，银花9克，丹皮9克，赤芍6克，小生地9克，黄芩6克，藕节碳9克，茜草碳9克，仙鹤草9克，百草霜3克，芦根15克，茅根15克。药服三剂后，热度渐退，舌质稍淡红，苔光，面部肿退，口唇亦滋，便血已和，脉象弦数，原方去芦茅根，加侧柏炭、墨旱莲、冬青子，五剂后，热度退净，紫癜渐隐，胃纳稍动，再加凉血养胃滋阴之剂而愈。
（按）董师认为，紫癜在中医辨证有表里不同，热伤阴络所致的紫癜多见于患儿素体阴虚里热，发病较急；邪热内盛，灼伤血络而致皮肤瘀斑，且常伴有发热、腹痛，或鼻衄、齿龈出血等症状。此时应清热解毒、凉血化瘀为先，后以滋阴凉血收功。
引自《董延瑶医案》
医案六
王某某，女，44岁，干部。初诊：1973年7月15日。病史及辨证：患者四肢皮肤长出紫色斑块多处，月经量多，体倦乏力，精神不振已1年有余，经某医院检查血小板60×109／L，疑为原发性血小板减少，动员做骨髓穿刺，患者不同意，乃延余诊治。现症同前，面色少华，舌苔薄白，脉弦细。此乃血热伤阴，血不循常道，气阴两伤。治则与方药：治拟清热凉血，养阴益气。犀角地黄汤加味。处方：犀角3g，生地12g，丹皮l0g，白芍10g，甘草3g，红参3g，藕节炭12g。每日1剂水煎服。复诊：1973年7月23日。服上药5剂后精神好转，复查血小板上升到90×109／L，舌苔薄白，脉弦细。方药有效，坚守原方继进5剂，每日1剂。随访患者，月艮药后，精神体力好，血小板复查115×109／L，月经量减少，已上班工作。
（按）患者为血热伤阴，血不循常道，故四肢皮下出血而形成紫癜；月经量过多，亦为血分有热所致。失血之后，造成血虚而头昏，精神疲乏，此为血热致虚所致。方中犀角、生地、丹皮清热凉血，使热清血不妄行而归经；白芍益营阴，使阴阳平衡而血循常道；加藕节炭止血消瘀，能使已离经之血而消散；加红参补益气阴，诚为扶正祛邪之义。药味精简，配伍恰当，疗效颇佳，药服l0剂，症状改善。血小板恢复到正常范围，恢复上班。随访9年9病情未复发。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案七
吴某，女，6岁，1980年1月10日初诊。发现皮肤紫斑2个月。现在症见全身紫斑，两腿为多，神态困倦。舌质淡红，脉虚细数。查血小板为6×109／L。西医诊断为血小板减少性紫癜。中医诊断为紫斑，证系血虚内热，迫及营血，从肌肉外发所致。治宜滋阴清热，补血止血和营。处方：生地17克，红枣17克，生阿胶7克（烊化），仙鹤草10克，枸杞子10克，党参15克，黄精13克，旱莲草10克。清水煎服，每日1剂。连服15剂，紫斑消失，血小板已增到17×109／L，暂告病愈。
（按）中医所说的紫斑，系指发于肌肤表面的片状斑块言，多为外感热病，热盛阳明，迫及营血所致。现代医学血小板减少性紫癜，与其症状相似，但阳明蕴热发斑，身有发热，血小板减少性紫癜，没发热。两者同而不同。本证是血虚内热所造成，故用大量的补血止血药，兼清热滋阴而获效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》
医案八
患者某，男，6岁，住武汉市，大桥局某干部之子。1992年6月某日就诊。其父代诉：一直精神不好，食欲差，牙龈时常出血，身体常见有青紫色斑块，按之无疼痛感，面色萎黄。此乃脾脏虚弱，失于统血，而病“紫斑”，治之宜补脾培土，复其统血功用，借用归脾汤方：炙黄芪8克，党参8克，茯神8克，炒白术8克，远志6克，当归8克，广木香3克，炙甘草8克，龙眼肉8克，酸枣仁8克（炒打）。上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
（按）《素问·灵兰秘典论篇》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃为人体后天之本，气血生化之源。脾脏虚弱，不能运化水谷，则食欲差，因而气血不足，无以充养形神，故精神不好而面色萎黄。脾主统血，脾虚失其统血之用，血遂妄行，出于齿龈和皮下，形成齿衄和紫斑之证。方用黄芪、党参、白术、甘草培土补脾，当归、龙眼肉养血活血，远志、酸枣仁、茯神补心宁神，法“虚则补其母”也。少用木香行气，以防诸补药之壅。诸药合用，以归其脾脏之所固有，而复其统血之权。药服6剂病愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—李今庸》
医案九
柴某，女，12岁，1997年1月6日初诊。患者禀赋素虚，幼年多病，于半月前右下肢皮肤出现弥漫性青紫斑块，血常规检查：血小板计数为68×109／L。西医诊断为血小板减少性紫癜。注射激素药治疗，血小板无回升，紫斑散在，体胖浮肿。观其患儿神疲乏力、懒言气短、面色晄白、面颊虚浮，伴头晕眼花，食欲不振，鼻衄每日2～3次，舌淡苔薄白，脉细弱。证属脾肾两虚，气不摄血。治宜调补脾肾，益气摄血，活血化瘀。处方：党参15g，炒白术9g，黄芪15g，淫羊藿15g，仙茅15g，仙鹤草15g，当归9g，丹参9g，鸡血藤15g，赤芍9g，茜草9g，阿胶9g（烊化），枸杞l5g，女贞子15g，旱莲草15g，甘草9g，三七粉4g（早、晚分冲）。水煎服，日1剂。1月13日2诊：服药6剂，紫斑减少，乏力减轻。原方加山萸肉15g，继服10剂。1月23日3诊：紫斑明显减少，肤色好转，纳食增加。原方加白茅根l5g，炒地榆15g，继服10剂。2月5日4诊：下肢紫斑已退，肤色正常，面色红润，近1月来未流鼻血。为巩固疗效，嘱连续服药半月余。于1997年4月查血小板计数升为157×109／L，患儿一切恢复正常。
（按）该患者禀赋素虚，幼年多病，此知其为脾肾双虚之体。脾虚则生血不力，气弱则无力统血；肾虚则气化失职，血停而为瘀，发为紫癜。血小板减少性紫癜多为虚证，主要责于脾虚，多数医家也多从健脾人手治疗。但“脾阳根于肾阳”，脾之健运有赖于肾阳的推动，脾虚日久亦可牵及于肾，若在健脾同时兼顾益肾，往往效果更为理想。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—周信有》
医案十
丁某，男，10岁，小学生。2000年元月10日初诊：诉2个月前因感冒发烧后出现鼻衄，下肢多处散在性紫癜，遂在当地医院就诊。检查示：BPC1.9万，予口服强的松40mg／d，静脉滴注丙种球蛋白后，血小板升至10万。但停用丙种球蛋白半个月后，血小板急剧下降。就诊时血小板已降至1.9万，下肢又出现多处片状出血，鼻衄，伴头昏，神疲乏力，纳呆，面色胱白，舌质红，苔薄白，脉细数。诊断为原发性血小板减少性紫癜，予先生自拟“凉血消癜汤”治疗，连服15剂。服后鼻衄止，下肢紫癜减少，血小板计数升至5万。半个月后二诊：头昏乏力明显好转，唯纳差，口时干。继用凉血消癜汤加焦二仙各15克、石斛10克，连服10剂。三诊：下肢紫癜基本消失，食饮增，口渴减轻。续用上方加三七粉6克，服用共30剂，血小板上升至9万，紫癜及鼻衄消失。半年后随访无出血倾向，血小板计数升至10万。
（按）血小板减少性紫癜之发生，中医认为因实热之邪迫血妄行，或因脾气虚损，统摄无权，或因阴虚内热，损伤脉络而致。离经之血溢于肌肤则成瘀血；瘀血阻塞脉道，致血不循经，又加重出血。故对该病施治应着重于热、气、血三个方面。治疗则以清热凉血、益气摄血、活血化瘀为关键，“凉血消癜汤”中以生地、丹皮、山栀、地骨皮凉血清热、活血化瘀，为主药；仙鹤草、女贞子、旱莲草、茜草炭凉血止血，为辅药；黄芪、当归益气补血。诸药合用，相辅相成，使清热凉血而不损脾气，收敛止血而不留瘀，共收气血同治之效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—张舜华》
医案十一
陆某，男，9岁，学生。1978年2月13日初诊：高热后臀部及两下肢透发紫癜，伴见酱油状血尿，在某医院住院，诊为“过敏性紫癜一一肾型”，经过抗过敏、抗感染，使用激素、维生素及对症治疗，有所好转，但不稳定，紫癜与血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。面如满月，时有烘热感，口干欲饮。臀部与两下肢有散在瘀点，色紫红，按之不退。尿检：蛋白（＋＋），白细胞（＋），红细胞（十十），透明管型少许。大便干结，苔少舌红，脉数。此内热炽盛，迫血妄行，外溢肌肤，内渗肾脏。法当清热解毒，凉血消瘀。
生地黄12g，水牛角15g，粉丹皮10g，小蓟10g，生大黄5g，枸杞子10g，旱莲草10g，炙僵蚕5g，甘草3g，4剂。2月20日二诊：药后烘热口干显减，紫癜逐渐消退。尿检：蛋白少量，红、白细胞各（＋）。苔薄，舌红稍减，脉小数。内热见挫，血已循经，原法损益。上方去生大黄，5剂。2月28日三诊：精神颇好，紫癜已消，未再续透。苔薄，脉较平。瘀热渐清，肾功能损害未复，继当益肾培本。生黄芪12g，淮山药12g，潞党参9g，全当归6g，白花蛇舌草15g，仙鹤草12g，益母草15g，白槿花6g，甘草3g，红枣5枚，7剂。3月6日四诊：尿检基本正常，精神亦好，苔薄，脉细。症情稳定，惟体虚未复。再为培益，以善其后。上方去白槿花，加菟丝子9g，覆盆子9g，7剂。8月3日随访：精神甚好，紫癜、血尿未再作。
（按）内热炽盛，迫血妄行型，一般以犀角地黄汤为首选之代表方。因该方是清热解毒、凉血止血、化斑散瘀的名方，随证加味，屡收佳效。以水牛角代犀角，不仅价格低廉，而且疗效亦好，它既可缩短凝血时间，又能提升血小板，用于本症，殊为切合。生地、丹皮、小蓟凉血止血。大黄泻热毒、行瘀血，长于止血，并有升高血小板之作用。僵蚕《别录》称其能“灭诸疮瘢痕”，用之可以促使紫癜加速消退，确有良效。血热炽甚者，可加地榆以增强凉血止血、清热解毒之功。紫癜肾病的紫癜控制后，而肾功未复者，仍当以益气养血之品，以益肾培本。邪去正虚，脾虚气弱者，又宜培益脾肾，以治其本。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—朱良春》