第七章 气血津液病证 (26)
李某，男，23岁，农民，五台县人。门诊号：86495。1971年6月21日初诊：鼻衄已10余年，每至夏天即衄。经西医反复检查，血象基本正常，未发现血液病的征象。但用止血药，只能暂时收效，所用中药多为凉血止血、清热泻火之品。今年病情有增重趋势，1月份大衄一次，一般止血药均效果欠佳。近来头热雨憋痛，精神不振，体倦无力，出血频频，面色晄白，唇甲无华，食欲尚好，二便如常。舌淡苔白，脉沉而弱。此出血时久，不仅亡血，而且元气亦伤。故治宜补气养血，凉血止血。处方：生地24克，生白芍10克，炒栀子10克，白茅根30克，仙鹤草15克，藕节15克，丹皮10克，黑柏叶10克，白糖参5克，牛膝10克，阿胶10克（冲服）。水煎服。6月30日二诊：服上方2剂后，出血已止，精神稍振，患者远途就诊，要求巩固疗效。病人出血虽止，但气血尚未复元，面色淡黄，脉仍沉弱。上方去焦栀子、藕节，白糖参5克改为台参10克，加当归10克，补气益血，以资巩固。1978年4月随访：患者继服药4剂后，出血再未发作，体质渐强，已参加农业劳动。
（按）鼻为肺窍，胃足阳明之脉上交鼻颏，故肺胃邪热循经上攻，迫血妄行，血溢肺窍而为鼻衄，此鼻衄之常也。本例患者，衄血多年，遍延当地中西医治疗，屡用清热凉血之品，而不能根治者，药未对证也。“血为气之配”、“气为血之帅”，失血之后正气必虚，其人精神不振，体倦乏力，面色晄白，脉沉细弱，此亡血伤气之证，故用白糖参以补气摄血，阿胶、生地、白芍以补血，仙鹤草、藕节、丹皮、黑柏叶凉血而止血，栀子、茅根清热凉血，牛膝引血下行，即引血归经之意。全方合用，补气养血，凉血而止血，故见效颇捷。而后以气血双补之剂善后收功，获得满意疗效，可见治病求本之可贵。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—张子琳》
医案十一
唐左，15岁。鼻衄证，左手脉象弦数，右手三部稍平，证由阴虚火旺，遍血沸腾，宜养阴法治之。生熟地各2钱，云苓1钱5分，栀子1钱2分，知母1钱5分，淮山药1钱5分，丹皮1钱，麦冬3钱，川柏1钱，净萸肉1钱5分，泽泻1钱2分，侧柏炭8分，茅针花1钱，京墨少许。二诊：上方服后效显，宜阴虚鼻衄丸巩固之。处方：熟地1两，丹皮5钱，黄柏5钱，栀子1两，山药1两，泽泻5钱，知母5钱，当归5钱，萸肉1两，云苓1两，杭芍5钱玄参1两，泛蜜丸，每日早晚空心服2钱，开水下。
（按）《景岳全书·衄血论治》明训：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴则水不制火，最能动冲任阴分之血。”本案少年正应“阳常有余，阴常不足”之句，发为鼻衄。治用知柏地黄丸滋阴降火，佐以白茅花、侧柏炭、京墨凉血止血以治标，并用知柏地黄丸久服固本，步步稳实。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—徐恕甫》
医案十二
史某，男，11岁.1972年3月25日。病史：患儿每至春季则鼻衄已有5年，近2日来每天数次，色鲜红，量多。衄后头晕，无冷热，无汗。眠食一般，大便稍干，溲黄，烦急，口干思冷饮，无外伤史。诊查：望之面色精神正常，舌尖赤，苔薄白，目赤。鼻孔内棉球已被血浸透。切脉滑数。辨证：鼻衄。证属春阳上升，阳盛则热，升腾上炎，迫血妄行致衄。治法：凉血行血，引血下行。处方：生地15g，赤、自芍各10g，当归5g，阿胶珠10g，川牛膝10g，藕节15g，白茅根15g。水煎服，2剂。二诊：1972年3月29日。药后鼻衄1次，量少，舌边尖微红，脉滑稍数，效不更方，上方继服3剂而愈。
（按）一年四季有春生、夏长、秋收、冬藏及春温、夏热、秋凉、冬寒之变化。春属肝木，为生发之季，肝血不藏，疏泄失职，阳盛则热，火热之邪使血流加快，甚至导致迫血妄行之证，又每呈现阳亢之象。此例之治疗，既未用大队苦寒釜底抽薪药，亦未用“炭”类药物单纯止血，而是在四物汤中以凉血止血之生地易熟地，且加赤芍、川牛膝、藕节、阿胶等，使其具有凉、养、活、补、引、止血之功，使其止血而不留瘀也。综观本例，用药仅8味，服方仅5剂，5年之疾痊愈。“用药如用兵，兵不在多而在精。”此之谓也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—谢海洲》
十六、紫斑
医案一
张某，女，14岁，中学生，门诊病历，1992年4月3日初诊。主诉双下肢皮肤有出血点2年。2年前无诱因发现双下肢皮肤有出血点，色暗红转紫青，不痛不痒，多次查血小板在30×109／L左右。曾于儿童医院行2次骨髓穿刺检查，诊断为原发性血小板减少症。予以泼尼松、氨肽素、维生素C等治疗数月，血小板一度升至100×109／L以上，但停药后又复下降。近3月来未用西药治疗，今检查血小板为30.6×109／L。其周身乏力，食不甘味，胃脘隐痛，大便干燥，2日一行，双下肢可见散在出血点，压之不褪色，舌淡苔白，脉沉细。辨证：脾肾两虚，气不摄血。治法：培补脾肾，益气养血止血。
处方：生黄芪30g，党参l0g，当归l0g，生熟地黄各l0g，川芎l0g，白芍l0g，白术l5g，制首乌10g，女贞子l0g，仙鹤草l5g，阿胶l0g，牡丹皮l0g，紫草i0g。每日1剂，水煎服。服药10剂，皮肤出血点消失，乏力好转，大便通畅，血小板为79×109／L。仍胃痛、纳差。守上方白芍加重至20g，又投14剂，诸症均消，皮肤未再出血，血小板上升至96×109／L。上方稍事加减又连服1月，复查血小板为116×109／L。为巩固疗效，拟配服丸药坚持治疗。处方：生黄芪90g，党参30g，当归30g，生熟地黄各30g，川芎⒛g，白芍60g，枸杞子30g，菟丝子30g，女贞子30g，桑椹子30g，制首乌30g，川断50g，阿胶30g，牡丹皮30g，紫草30g。共研细末，炼蜜为丸，每丸l0g重，每饭后服1丸。1年后随诊，未再反复。
（按）本案血小板减少症属于中医血证中之肌衄。肾藏精，而生骨髓：脾主裹血，为气血生化之源。精化为血。血能养精，故精血同源。今患儿下肢反复呈现出血点，血小板减少，周身乏力，食不甘味，实系脾肾二天虚损所为。肾虚则精不能化血，脾虚则气不摄血，故而发病。祝氏洞悉病机，择圣愈汤加味。以参、术、芪补脾益气以摄血；地、芍、归、芎养血柔肝；女贞子、首乌、枸杞、桑椹、阿胶补肾填精；牡丹皮、紫草、仙鹤草凉血止血。诸药相合，共奏脾肾两补，益气养血，生精止血之效。顽石老人云：“大抵血气喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”本案用药培补脾肾，从气血阴阳人手，寒温并用，温养为主，温而不燥；补中寓通，以补为主，滋而不滞。颇得温补学派之精髓，故疗效甚佳。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案二
田某，女，51岁，遂平县车站乡农民。1980年8月1日诊。1周前外出归来，全身出现散在性紫红色硬斑，如龙眼核大，触之微痛，伴有发热。虽经治疗，效果不佳，且紫斑蔓延，下至足底，上至口腔，心烦不宁，而来就诊。视其舌：在厚腻白苔的舌面上，分布着10余个如豌豆大的圆形脱皮紫斑，且错落有致，状如牙牌。见之者，无不称奇。诊其脉沉数，查血小板102×109/L，白细胞9×109/L，西医拟诊为过敏性紫癜。中医辨证，属湿热毒秽之邪，蕴结血分所致。治当清热解毒，利湿降浊，凉血排瘀。处方：大青叶30g，生地15g，丹皮30g，赤芍l5g，连翘15g，土茯苓30g，滑石20g，甘草12g，金银花⒛g，紫草20g，藿香10g，水煎服。1剂后，斑消大半。原方加水牛角30g，又服3剂，舌上紫斑隐退，厚腻之苔渐化，全身紫癜亦消弭于无形。
（按）紫斑亦称肌衄、紫癜，好发于四肢，尤以下肢为甚，发于舌者少见，似本案之不但发于舌，且满舌尽是，大小如一，错落有致，状如牙牌者，更为罕见。张老临证不为西说所囿，而从时值夏秋，淫雨连绵，稼禾受淹，新麦发霉等天象着眼，认为人在气交之中，相感而发，湿热毒秽，内犯营血。故治从清热解毒，化湿凉营着手。方中大青叶、金银花、连翘、甘草清热解毒；土茯苓、滑石、藿香祛湿除秽；生地、丹皮、赤芍、紫草、水牛角凉血化瘀。由于辨证精当，用药合拍，故虽为奇谲之症，亦获敏捷之效。
引自《张鹤一医案医话集》
医案三
患者陈某某，女，50岁，工人，山东省成武县人，1975年6月20日初诊。主诉：身发紫斑半年。病史：患者近半年来体表紫斑不断，下肢较多。有时齿龈、鼻腔出血，不易止住。月经量多，持续时间较长。饮食二便均正常。治疗经过：曾就某医院求治，经化验证实血小板减少至70×109／L。曾用西药（具体药物不详），久服不愈。又求某中医诊治，曾与补血汤、归脾汤之类，久服亦无效。现在症状及治疗：体胖，体表紫斑多处，初起者青紫色，将褪者棕褐色，下肢散在，持续不断，齿龈及鼻腔有时出血难止，月经量多，持续日长。饮食二便均正常，脉沉细而微数，舌质有紫斑，苔薄白。断为阳明经热，用化斑汤加减治之。犀角3克，元参15克，石膏30克，知母12克，生地15克，竹茹l0克，丹皮10克，白芍12克，阿胶12克，甘草l0克水煎二次服，日一剂，连服十剂后，紫斑退，未新生。守方继服十剂，经血检证实，血小板增至150×109／L。又坚持服十剂停药，此后未再出斑。
（按）此血小板减少症，祖国医学称为阳斑。因主证是斑，斑属阳明故名。齿虽属肾，而满口皆属胃。以口为胃之门户，牙龈尤为胃经脉络所绕，故凡齿龈出血，皆是胃火上炎，血随火动，当以清理胃火为主。而鼻为肺窍，其孔下夹阳明经脉，内通于肺，以司呼吸，乃清虚之道，与天地相通之门户，宜出气不宜出血，今既出血，亦属阳络伤损所致。《金匮要略》谓：“热伤阳络则衄血，热伤阴络则便血”。阴络者，谓躯壳之内脏腑油膜之脉络，内近于肠胃，连于子宫。月经量多且持续时间较长，是阴络伤损而肾不能收摄、脾不能统血所致。无论吐、衄、便、漏，都是血不循经。离经之血凝于皮下而为瘀斑，务使去之则无余邪之患，须用化斑汤行之。斑、衄均属阳证，脉当滑数，今反沉细而微数，是由于伤血过多，正气已衰，欲抗邪而不能。此证拟用化斑配合犀角地黄汤加阿胶，含有玉女煎意。化斑汤是白虎汤加犀角、元参。石膏辛而甘寒，解肌清热的力量最强，并含有钙质，清中有止，知母治阳明独盛之热，并善生津，配合甘草，调护胃气，以防大寒伤胃，加元参滋阴以去浮游之火；犀角辛凉止血，含钙质更多，结合芍药养阴化凝结，丹皮直人血分以清血中之热，竹茹一味，引血归经。愈后一年多随访再无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案四
王某某，女性，60岁，天水地区医院内科60床。1975年2月4日初诊：患者因败血证合并肾盂肾炎住院，西医检查肾功能不全，体温时高时低40余天，经常在40℃以上，经用各种消炎杀菌退烧药物，始终无效。感染长期存在，病情十分危急，并输血200毫升。请中医会诊：脉象左手微弱，右手来去无序。口腔生有溃疡，舌质光红无苔，舌上有大片的溃疡面。口干渴而不欲饮水。口不知味，不思饮食。自感胃中热盛，大便四五天不解，小便一昼夜三次。口唇紫黑，脑鸣失眠心悸，视物均为黄色。下肢发冷，虽经常发烧，但没有一点汗液，胸部皮肤有红疹。根据辨证分析，属于热在血分，血与气不相接续，治宜清血热，使与气接。用犀角地黄汤加味施治。