第七章 气血津液病证 (14)
刘某，女，25岁，干部。1974年4月11日初诊：低热2个月，气短1个月。自觉恶心、心慌、烦躁易怒、多汗、双肩背酸、乏力、全身不适感。检查：双眼略突，表情活跃，双手震颤明显，甲状腺均匀肿大，颈部可闻血管杂音，咽部充血，心率108次／分，律整，心尖区可闻Ⅱ级收缩期杂音，舌质正常，苔薄白，脉小数，基础代谢率＋63％，甲状腺吸碘[131]功能，2小时＜53.9％，24小时45.9％。心电图正常。西医诊断：甲状腺机能亢进。郭老会诊后：辨证：瘿瘤（久病伤阴，内蕴积热）。立法：养阴益气清热。方用：生地18克、黄芩12克、柴胡12克、夏枯草15克、元参15克、忍冬藤30克、知母12克、乌梅12克、党参15克、当归12克、生石膏24克。1974年4月19日二诊：自觉疲乏、心慌、多汗、心跳快，舌质正常苔白，脉小数，心率120～140次／分，律整，血压120/70毫米汞柱。仍宗前法。
方用：党参15克、柴胡15克、黄芩12克、知母15克、夏枯草15克、忍冬藤30克、生石膏30克、生苡仁15克、生牡蛎24克。1974年4月27日三诊：仍感心慌乏力，易激动，纳差，低热，二便如常，脉小数104次／分，以养阴清热散结之剂：北沙参24克、知母15克、生石膏45克，昆布18克、海藻18克、夏枯草15克、生牡蛎30克、生苡仁15克、浮小麦18克、郁金15克。1975年5月14日四诊：上方服14剂后，心慌乏力，激动易怒明显减轻，出汗减少。体温37℃左右，脉弦，心脉率80次／分，继上方服用20剂。1974年6月6日五诊：服药20剂后，心慌乏力完全缓解，体重增加，病情稳定，脉弦细，心率80次／分，颈部血管杂音，心尖部杂音均减轻。继服上方治疗2个月。1974年8月8日六诊：病情稳定，体温正常，基础代谢率降至十10％，心率72次／分，无何不适感。继用上方，巩固疗效。1974年9月6日七诊：基础代谢率＋5％，病情稳定，加大活动量不觉心慌、乏力、不出汗。颈部血管杂音明显减轻。
（按）本例患者反复外感发热2月余，热邪伤阴，湿热内蕴，肝胃热甚。故心慌烦躁，易怒多汗，双眼突出，双手震颤，全身乏力，脉小数。心率120～140次汾，先给予养阴益气清热之剂⒛剂，以挟正除热。后予养阴清热，疏肝软坚散结之剂，连续治疗4个月，病情完全控制，基础代谢率十5％，心率72次／分，临床症状消失。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—郭士魁》
医案八
李某，女，36岁，2003年4月15日初诊。患者诉其烦躁易怒、眠差、心悸多汗、体乏无力、颈前肿大2年余。半年前被诊为甲状腺功能亢进，遂住院治疗。症状缓解后出院。1月前因情志刺激诸证加重，伴五心烦热、口干喜饮。时查：甲状腺Ⅱ度肿大、质软，心率115次／分钟，手指颤动，舌质绛红少苔，脉弦细数。中医辨证属气阴不足，肝失调达，痰瘀阻塞，虚风内动。治宜益气养阴，活血化瘀，豁痰疏郁，消瘿散结，潜阳息风。处方：夏枯草20g，元参20g，浙贝母9g，瓜萎9g，半夏9g，海藻9g，昆布9g，生地20g，黄芪20g，白术9g，枣仁20g，香附9g，生龙骨、生牡蛎各30g，丹参⒛g，赤芍20g，白芍20g，莪术20g，制鳖甲30g，女贞子20g。水煎，日服3次。服药6剂，烦躁、眠差、心悸、体乏等症减轻。守方继进15剂，甲状腺已减小，在上方基础上，随证加减调服1月余，诸证悉除。
（按）该患者中医辨证属气阴不足，肝失调达，痰瘀阻塞，虚风内动。具体分析甲亢一病则知痰浊、瘀血互结是其重要病理变化，痰浊、瘀血的成因主要为气虚、阴亏、肝郁。脾气亏虚，运化失职，水液停聚，酿为痰湿。再者，气虚则无力行血，而致血瘀局部。肝阴不足，肝阳上亢，从而出现口苦、胁肋胀痛等证。肾阴亏虚，虚火灼津为痰，煎熬津液为瘀。肝主疏泄，肝郁气滞，则水液不布、血行不利，久而成瘀。诸因之间又相互影响，互为因果，痰浊与瘀血互结，发为本病，故以益气养阴、活血化瘀、豁痰疏郁、消瘿散结、潜阳息风治之，“复方多法、综合运用、整体调节”，药到病除。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—周信有》
医案九
路某，男，50岁，干部，1969年12月17日初诊。颈项右侧发现一包块，逐渐增大，已有两月，现在有鸡蛋大小（4厘米×4.5厘米），质较硬，随吞咽上下活动，无碍吞咽，某医院诊断为甲状腺腺瘤，建议用保守疗法。方拟软坚散结。淡海藻9克淡昆布9克海浮石12克，广木香3克蓬莪术4.5克醋三棱4.5克，新会皮9克生川军1.5克黑大枣2个（切开），生甘草1.5克。1970年2月13日复诊：颈部右侧肿块由鸡蛋大缩至鸽卵大，质亦稍软。称上方共服24帖。效不更方。3月11日三诊：上方又服9帖，肿块虽继续有所缩小，但不若初服药时效好，无其它症情。拟原法化裁之。
炙黄芪12克炒党参15克夏枯草6克炒牛子9克炙甲片4.5克杜红花6克，淡海藻12克半枝莲15克法半夏6克，陈橘皮6克左牡蛎30克（先煎）。4月1日四诊：瘿瘤渐消，但进展不快，拟原方加重养血活血之品。原方去红花，加西当归9克，单桃仁9克。4月30日五诊：甲状腺瘤今消散十之七八，无其它不适，因工作调动去外地，要求改服成药。炙黄芪㈨克潞党参90克全当归90克，肉桂心15克夏枯草90克单桃仁60克，杜红花60克炙甲片45克淡海藻124克，半枝莲124克左牡蛎124克广郁金60克，白蒺藜90克枸杞子90克。以上研粉，和匀，另以红枣十五个，白毛藤90克，煎汤水泛为丸，如绿豆大，每日12克，分2次吞服。
按：本案病例西医诊断为甲状腺腺瘤，根据其临床表现应属于中医学的瘿瘤范畴。瘿瘤的病因，历代医家多认为与六淫、七情、痰浊瘀滞、山岚水气有关。如《诸病源候论》说：“瘿者，由忧恚气结所生”。《外科正宗》说：“人生瘿瘤之证，由五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《医宗金鉴》说，瘿瘤“多外因六邪，荣卫气血凝郁，内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成”。关于治疗，历代医家多根据瘿瘤的不同临床表现，分成五瘿六瘤（脂瘤除外）配属五脏，如气瘿气瘤属肺，肉瘿肉瘤属脾，筋瘿筋瘤属肝，血瘿血瘤属心，石瘳骨瘤属肾，以进行辨证论治。
邹老根据历代医家对瘿瘤的论述，结合多年的医疗实践，认为治疗瘿瘤和治疗其它疾病一样，离不开辨证论治的原则，并且认为虚实之辨是瘿瘤辨证论治的关键。本例路某，虽然年近花甲，但除颈部包块外，无其它明显症状，全身情况较好，故予软坚散积之剂，连服三十余剂，包块显著缩小。《素问·脏气法时论》说：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。《素问·六元正纪大论》说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。邹老根据《内经》这一理论，从第三诊以后，删去猛峻攻伐的药物，加入补气养血之品，由祛邪为主，转为攻补兼施。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—邹云翔》
医案十
黄某，女，30岁，服务员。1987年8月2日初诊。患者甲状腺肿大，质地中等，头晕疲乏，消瘦，胸闷气喘，多汗，食欲亢进，夜寐欠佳，烦躁易怒，口渴声哑，大便溏，日行5～6次，舌质红，苔黄略干，脉弦数。心电图提示：心肌劳损，心动过速。T34.9nmol／L，T4225nrnol／L，基础代谢率十39％。西医诊断：甲状腺机能亢进。中医诊断：肝火上炎，阴液被劫，痰火蕴结。治法：清热养阴，化痰软坚散结。处方：生地15g，元参10g，麦冬10g，海藻10g，夏枯草10g，桔梗6g，山豆根6g，五味子6g，牡蛎（先煎）30g。复诊：8月20日。上方服12剂后，诸症明显改善，体重增加，食欲、大便均已正常。汗已少，仍口渴、声哑、夜寐尚差，舌红苔白，脉细带数。仍守前法，于上方加玉竹、沙参、党参以滋补气阴。再服6剂后，诸症消失。T32.56nmol／L，T4126nmol／L。
（按）本例患者烦躁易怒、胸闷气喘、头晕寐差，为肝气郁结化火，肝火上逆之象；肝火犯胃，胃热而消谷善饥；火盛伤阴则口渴声哑、消瘦疲乏、舌质干红；肝气犯脾，脾失键运则大便溏；脉弦数、苔黄皆肝火内盛之候。此证因火盛伤阴，导致明显的阴阳失调，故为病矣。视甲状腺肿大为肝气郁结化火，劫津为痰，痰气互结于颈部所致。故以清肝养阴，利气化痰，软坚散结为大法。以夏枯草清其肝火；生地、元参、麦冬养阴，促进阴阳平衡；以海藻、牡蛎、桔梗软坚散结；山豆根清化痰热；五味子佐以安神。共奏阴阳平衡，消除颈部肿大之效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—盛国荣》
九、虚劳
医案一
杨某，女，58岁，工人，病历号c64799，1992年7月20日初诊。主诉发现白细胞减少已4月。患者今春体检时发现白细胞减少，最低时为2.1×109／L，平时波动于（3.1～3.6）×109／L。渐自感头晕乏力，曾服利血生、鳖肝醇等治疗白细胞未见上升。今查血常规：白细胞为3.6×109／L，血红蛋白122g／L。现症头晕乏力，下肢水肿，耳鸣腰痛，大便溏薄，舌淡红苔薄白，脉细弦。辨证：气血不足.脾肾两虚。治法：益气养血，健脾补肾。
处方：生黄芪30g，党参l0g，白术10g，升麻5g，柴胡l0g，陈皮l0g，炙甘草6g，当归l0g，生熟地黄各l0g，女贞子l0g，桑椹子l0g，苍术l0g，苏梗10g，藿梗l0g，生薏苡仁30g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，自感头晕乏力好转，耳鸣消失，大便成形。查血白细胞为3.6×109／L。守方去苏藿梗、生薏苡仁、女贞子、桑椹子，加白蒺藜10g、首乌藤15g、炒枣仁15g、五味子l0g，再服14剂，水肿减轻，白细胞升至（4.0～7.8）×109／L。后又以上方加减连服40余剂，诸症消失，多次复查白细胞为（4.8～5.2）×109／L。舌脉正常。守方又投14剂，以巩固疗效。
（按）粒细胞减少症，一般属中医“虚劳”范畴。本案为气血不足，脾肾两虚证。脾为气血生化之源，脾虚则化源不足，气血不荣其身，健运失职，清阳不升，故现头晕、乏力、耳鸣，便溏、水肿；腰为肾之府，肾精不足，脑海不充，亦现头晕、耳鸣，并会腰痛，水肿等。祝氏从脾肾人手，重补后天兼养先天，后天充盈则化源无穷，先天得养，精髓不竭矣。施以补中益气汤为主方，加益肾之地黄、女贞子、桑椹子、五味子、首乌藤、枸杞子等，其效甚佳。苏藿梗并用者，乃祝氏对药经验，二者理气和中，消胀止痛，治疗脾胃不和，胸闷纳呆，泛呕欲吐，肠鸣便溏颇效。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案二
张某某，女，51岁，记者。初诊日期：1965年7月2日。该女士由于工作劳累，用脑过度，而致全身疲倦，食思缺乏，一日仅吃粮100～150g，饭后腹部不适，大便溏软，每日2次，面色萎黄无泽，失眠，心慌，健忘，身本瘦弱，并且时有浮肿，舌质淡，舌苔薄白，脉象濡细。西医按神经衰弱、胃肠功能紊乱、胃肠神经官能症等治疗，均未见效，也曾服用过中医开的健脾、补气、养心、安神、双补气血等中药，而且也用过针灸治疗，均未获效。又因是“虚不受补”的体质，每服补药后，反而腹胀，不能食，不能睡。如此迁延不愈，已经半年多，不能上班工作。我据此脉症，诊为心脾两虚渐成虚劳之证。
我采用了“虚则补其母”和“隔一隔二”的治疗法则，采用归脾汤的精神，结合小建中汤治虚劳的精神，组方如下：太子参5g（易人参），黄精5g（易黄芪），野於术5g（以易炒白术），茯苓l0g，炒枣仁9g（先煎），远志6g，龙眼肉9g，丹参12g（以易当归），木香2.5g，生姜2片，大枣3枚，桂枝5g，白芍l0g，莲子肉5g，陈皮6g，饴糖20g（分冲）。此方服7剂后，诸症均有好转，以后即按此方，稍事加减。服用两个月后，渐渐把太子参换为党参，黄精改为黄芪，把丹参易为土炒当归。并且把每味药的用量由3～5g加重到6～l0g，并根据证候的出人，稍稍进行加减，原方意不变，共服药4～5个月，其人身体渐壮，能食能睡，体重增加2～3kg，精神旺盛，体力增强，已能上班工作。1970年追访：身体一直很好，尤其是在五七干校劳动时，各种重活都能干。现回报社，虽年老，但仍能干些工作。
引自《树德中医内科》
医案三