第七章 气血津液病证 (13)
（按）洁古枳术丸，消痞除痰，健脾进食，为足太阴阳明药也。本案仿其意，但嫌力之不足，改用枳术汤（源自《金匮》）加味仍半补半消，以治脾积。伤食易消，而脾虚则难补，二诊但见虚寒象，土不制水而改投方以先实脾土，正合喻嘉言言：“治水以实脾为先”。病家年老病羁，痞消之不易，遂以东垣“痞气丸”改成“化痞膏”外贴之配合，令其慢慢消磨。东垣痞气丸者，以黄连泻热燥湿专治心下痞，厚朴砂仁行气而散满，茵陈泽苓利水以实脾，黄芩清肺而存阴，椒萸温脾而祛寒，姜桂川乌补命门之火以生脾土，巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，加参术者以补脾元而后能祛邪。另加麝香一味，辛香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，散结止痛，引药直达病所，庶可收功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——徐恕甫》
八、瘿病
医案一
陈某某，女，16岁。患甲状腺肿大，因畏惧手术，转请中医治疗。诊见右侧颈部有一肿物，如鸡卵大小，触之质软不痛，累及颈项转动不利，伴头痛，多汗，烦躁，咽痛，咳嗽，痰中带血，口渴，便干。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。此为火毒蕴结肺与阳明二经，治用泻火解毒之法：大黄3克，黄芩10克，黄连10克，玄参30克。服药五剂，大便通，咳血止，口渴，咽痛皆愈。然痰浊仍盛，咳吐不尽。火热生痰。痰火交结，发为瘿肿。又当清热泻火，化痰散结为法。连翘10克，浙贝15克，射干10克，菖蒲10克，板蓝根20克，玄参30克，桔梗10克，生甘草8克，黄芩10克，黄连8克，夏枯草16克，藏青果10克，僵蚕4克，露蜂房4克，丹皮12克，十四剂。服药后，咳出大量米粥样白痰，瘿肿消去大半。药已中鹄，继续以此方加减进退。又服至三十剂，瘿肿消失，诸症皆安。
（按）瘿肿分为五种，本案所患属“气瘿”范畴，临床多由肝郁、火结、痰凝所致。然本案所现，由火毒结于肺与阳明两经，故治以泻火解毒为先，方用三黄泻心汤重加玄参。以黄芩清肺火，大黄、黄连泻胃肠之火，玄参养阴清热解毒。待火热势减，痰热端露，转方改用清化痰热，解毒散结之法。方用黄芩、黄连清热泻火；连翘、板蓝根、射干，藏青果清热解毒；浙贝、菖蒲、夏枯草、僵蚕、露蜂房化痰散结消核；桔梗、甘草利咽开痹消肿；玄参、丹皮养阴凉血解毒。服之可使火去毒解，痰开肿消，诸症随之而愈。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
陈××，女，29岁，病历号55、6、661。病已年余，初起未予注意，当时只发觉颈部逐渐粗大，有时心悸、烦躁。今年1月，感觉症状日益增多，脉搏速加（110～120／分钟），多食善饥，两目发胀，怕热多汗，头昏，多疑，疲乏无力，月经行期无定。经北大医院检查诊断为甲状腺功能亢进，曾住院治疗45天，现求诊中医施治。舌苔薄黄，六脉弦数，颈部显著肿大。辨证立法：瘿瘤古人已详论之，多属情志郁结以致气血淤滞，结而为瘿瘤，治法以软坚，平肝养心。处方：昆布l0克，远志l0克，浙贝母6克，柏子仁l0克，元参l0克，山甲珠l0克，云茯神10克，山慈菇l0克，海藻l0克，大力子l0克，小蓟l0克，夏枯草l0克。另：三七3克（研粉2次服）。二诊：药服11剂，心跳好转，脉搏每分钟不越百至，汗出渐少，颈间舒适，已不堵闷。
处方：草、石决明10克，生鹿角15克，龙眼肉l0克，山慈姑10克，山甲珠l0克，生龙牡各12克（同打先煎），夏枯草10克，浙贝母6克，远志10克，黑元参l0克，茯神l0克，海藻l0克，小蓟10克，昆布l0克。另：三七粉3克（分2次服）。三诊：前方连服5剂，诸症更见好转，睡卧时脉搏恢复正常，起立，行动又稍增速，前方去龙眼肉加黄菊花10克。四诊：前方已服22剂，中间曾停药数次观察。停药时，脉搏增速，颈间堵胀，连服数剂，诸症即大见好转，拟用丸方缓图，以冀巩固。处方：生龙齿60克，淡昆布30克，浙贝母30克，炒远志30克，生牡蛎60克，白人参15克，夏枯草30克，苦桔梗15克，山甲珠30克，大小蓟各30克，润元参30克，川当归30克，柏子仁30克，早三七15克，杭白芍30克，仙鹤草60克，龙眼肉30克，淡海藻30克，共研细末，炼蜜为小丸，每日早、晚各服l0克，白开水送。
（按）本案为弥漫性甲状腺肿的甲亢。症见甲状腺肿大，怕热多汗，心烦、心悸，多食善饥，疲乏无力等症。中医论之，是属“瘿瘤”。其治疗方法，施师习用昆布、海藻、海带之类。此三味药含碘甚丰，与现代医学用碘剂治单纯性甲状腺肿有相同之处，然中医尚须辨证，另加佐使之药以辅助。元参和浙贝有软坚之力，患者脉搏过速加用远志、茯神、柏子仁等养心药。丸药连服两料，甲状腺显著缩小，症状消失。
引自《施今墨医案解读》
医案三
罗某，女，45岁。以颈前右侧肿块，伴神疲气短1年为主诉来诊。刻下：颈前右侧肿块，质不硬，边缘光滑，形体消瘦，神疲气短，胸闷，郁郁寡欢，常思睡，无人在时尤甚，纳呆，大便每天4～5次，质溏。舌淡苔白边有齿痕，脉沉细。双侧甲状腺B超示：左叶4.2cm×1.3cm，右叶4.4cm×1.3cm，内见偏光实性团块1.3cm×0.9cm，边界清，余回声正常。诊为肝郁脾虚，气郁痰凝型之瘿瘤。处方：柴胡l2g，枳壳、白芍各l5g，甘草（炙）、陈皮各6g，法半夏l2g，党参30g，白术l2g，茯苓30g，猫爪草20g，黄芪、牡蛎各30g，浙贝母12g。每日1剂，分两煎，并外敷“消瘤膏”（由生半夏、生南星、云南白药、蓖麻仁等组成），每日外敷4小时，3～4天1帖（可重复使用同一帖药）。经内服外敷治疗两个月后，临床症状消失，复查B超示：左叶3.0cm×1.2crn，右叶3.3cm×1.2cm，峡部0.2cm，未见包块。随访1年未复发。
（按）本案为广东中医药大学瘳世煌教授治疗瘿证验案之本案患者之瘿瘤，为肝郁脾虚、气郁痰凝所致。故颈前结块肿大，质地不硬，肿块光滑，喉中如有痰阻。伴烦躁易怒或郁郁寡欢，神疲，气短，胸闷，口干，日淡，怕热多汗，纳呆，便溏。舌淡苔白边有齿痕，脉弦。治疗当以疏肝理气、健脾化痰为法。方用四逆散合六君子汤加减，配合外敷之药，内外合治，疗效明显。此案对于理解中医肝脾理论、痰气关系颇有帮助，其内服之药于平淡处见神奇，外用之药从峻猛处见经验。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
患者，女，24岁。1998年10月14日初诊。心慌、多汗，颈部不舒已历半年，外院化验检查T3、T4均增高，西医诊断为甲状腺机能亢进症，治疗后症情依然，来中医科求治。刻诊：颈前区下部肿大，质软，无明显结节及硬结，能随吞咽动作上下移动，心悸，汗多，双手颤抖、，夜寐欠安，无眼突，食欲一般，二便正常，舌质红，苔薄腻，脉细数。证属营阴不足、心失濡养、痰气交结所致。治以滋阴养心、潜阳宁神、化痰软坚散结。潞党参20g，麦冬10g，五味子10g，生地、熟地各10g，炒白芍10g，元参20g，夏枯草20g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎30g（先煎），夜交藤30g，浙贝母10g，制南星15g，黄药子15g，生甘草10g。14剂，每日1剂，水煎服2次，饭后服。二诊：心悸、汗多、失眠等症状均减，舌苔薄腻，脉细数，宗前法，方药同前，续服14剂。三诊：药后诸症明显缓减，复查T3、T4较前下降，症情基本控制。续服14剂以巩固疗效，并嘱其精神、饮食调摄。
（按）本例患者因气郁痰凝、痰气搏结，聚于颈前而发病，日久郁而化火而伤阴，致心、肝、肾阴津亏耗而使病情加重，治以党参、麦冬、五味子、生熟地、玄参、白芍滋阴益气、柔肝养心以宁神；夏枯草、生龙牡平肝潜阳、软坚散结；浙贝母、黄药子、制南星化痰散结；夜交藤增强安神宁心之效；甘草调和诸药，共凑滋养心肝、化痰软坚之效。但须注意黄药子虽对瘿病有效，然长期应用，对肝功能有损害，可出现黄疸。
引自《臧堃堂医案医论》
医案五
陈妪，63岁，2003年3月28日初诊（春分）。病史：甲状腺癌术后淋巴转移1周。2002年11月因自觉颈部有结节而就诊，检查见甲状腺凹凸不平，活动受限，颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺B超示甲状腺回声不均。行甲状腺切除术，术后病理诊断为中分化髓样癌。术后予以激素治疗及化疗。3个月后复查，淋巴转移。刻下症见：颈部不适，胀满发憋，眩晕心悸，腰膝痰软，五心烦热，胁胀纳差。检查：舌红，苔薄，脉细数。右颈上方肿大淋巴结2.64crn×1.13cm；形体消瘦。辨证：瘿瘤为痰瘀人络，蕴结成毒所致；腰膝痰软，苔薄脉为肾水亏虚之象；眩晕心悸，胁胀颈憋，五心烦热，形体消系水不涵木、肝郁化火之征。其病位在肝肾。证属痰瘀阻水不涵木。诊断：瘿瘤。
肾阴亏虚，肝气郁结证；甲状腺髓样癌术后淋巴转移。治法：滋肾疏肝，清肝化瘀。《医级》杞菊地黄汤化裁。处方：枸杞子10g，野菊l0g。生地10g，黄精10g，石菖蒲10g，郁金10g，生杜仲10g，桑寄生10g，灵芝10g，仙鹤草10g，生苡仁l0g，白花蛇舌草30g，川芎l0g，丹参30g，生牡蛎30g，夏枯草10g。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服2周后，眩晕心悸、腰膝痰软减轻，舌红，苔薄，脉细数。气阴同源，阴血同源，补气血有助于滋肾阴，故加生芪、当归益气生血；肝藏血，气滞必有血瘀，加路路通、丹皮、山慈菇化瘀通络。加减连服2年后，颈部胀满发憋、眩晕心悸、腰膝痰软诸症消失，食纳增加，CT、B超复查甲状腺癌未复发，淋巴转移灶缩小。嘱改为每晚服l煎，上下午各服杞菊地黄胶囊5粒，仍在门诊随访中。
（按）本案治疗以杞菊地黄汤为主，滋补肝肾、扶助正气佐以川芎、丹参化瘀，生牡蛎、生意仁、白花蛇舌草祛痰浊。妙药巧配有二：一是野菊，既可清肝以助枸杞子等药滋养肝肾之阴，又可解瘀毒，同益气的仙鹤草，渗湿的生苡仁、白花蛇舌草合用，有很好的扶正祛邪作用。一是生牡蛎、山慈菇，既可与滋养肝肾药相合，有平肝之用，又可与夏枯草相合，有软坚散结之功。
引自《沈绍功验案精选》
医案六
王某，女，25岁，2000年5月26日初诊。患者于1年前发现颈部增粗，但无自觉症状。半年前颈前正中明显肿大，且有压迫症状。诊为“单纯性甲状腺肿”。特求中医治疗。诊查：颈前正中呈结节性增大，大如鹅卵，按之质软，伴吞咽困难，胸部憋闷，心慌，睡眠、食欲尚可，口干不欲饮，大便稀溏，舌质暗红、苔黄略腻，脉弦滑。辨证：气痰瘀交结，壅结颈前。治则：疏肝理气，化痰活血，软坚消瘿，养心安神。处方：玄参30g，夏枯草30g，夜交藤30g，茯苓30g，生牡蛎30g，丹参30g，合欢皮30g，柴胡10g，麦冬10g，五味子l0g，半夏10g，僵蚕10g，海藻10g，远志10g，浙贝母l0g，生甘草5g。水煎服，每日1剂。以上方为主，连服30余剂，心慌消失，睡眠转佳，吞咽畅利。随证加人鳖甲、黄药子、川佛手、桔梗、全瓜蒌、昆布等，续服半年余，瘿瘤基本消失。
按：本病属中医“瘿瘤”范畴，早在《诸病源候论》中就已经明确记载了瘿瘤这一病名。《外科正宗》也提出了瘿瘤病机主要是气痰壅结的观点，指出：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”若情志不舒，肝郁气滞，三焦水道通调不利，湿聚为痰；或水土不宜，饮食所伤，脾不健运，水谷精微酿生痰浊。痰凝日久，阻滞气血，如此气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，而为瘿瘤。
引自《吴一纯杂病精要》
医案七