第七章 气血津液病证 (15)
李某，男，54岁。初诊：1984年8月7日。主诉：一个月前因上呼吸道感染服复方新诺明后，发现面色咣白，眩晕耳鸣，心悸气短，身倦乏力，腰膝酸软，食欲不振，便溏。诊查：贫血貌，言语低微，舌淡红苔少，脉沉细两尺无力。血常规检查，血红蛋白50g／L；白细胞2.9×109／L；血小板150×109／L。骨髓穿刺检查，增生减低，红细胞系、粒细胞系增生均低下，淋巴细胞占59％，未见巨核细胞，符合再生障碍性贫血骨髓象。辨证：邪毒内侵，累伤肾脏，肾阳衰微，精亏髓枯。治法：填精补髓。
处方：熟地黄30g，当归10g，紫河车30g，黄芪60g，太子参30g，巴戟天l5g，阿胶l0g，红花10g，淫羊藿30g，生地黄l5g，山药30g，白术l5g，茯苓10g，远志l0g，木香5g。二诊：8月21日。上方服两周，症状明显减轻，血红蛋白升至75g／L；白细胞3.5×109／L；血小板为280×109／L。又加鹿茸粉1.5～3g，枸杞子l0g。三诊：1985年3月初。经用上方调治半年，全身情况良好，已恢复正常工作。血红蛋白升至105g／L；白细胞4×109／L；血小板500×109／L又继续治疗两个月，血红蛋白升至100g／L；白细胞4.3×109／L；血小板850×109／L。
（按）本案为柴彭年治疗虚劳验案之一。再生障碍性贫血属于“虚劳”、“血虚”或“血证”范畴。本案患者面色晄白，言语低微，心悸气短，身倦乏力，食欲不振，便溏，主要为脾气虚兼以心血虚所致，但腰膝酸软、眩晕耳鸣、脉沉细两尺无力则为肾精亏虚之明证。《张氏医通》指出：“人之虚，非气即血……血之源头在乎肾。”虽脾为气血生化之源，脾生血，但精血同源。精藏于肾，肾精也踅血液生化的重要基础。故治疗血虚并非治脾胃单途。根据“肾主骨髓，藏精”，“血为精所化”的理论，本案采用补肾为主，补脾为辅。治疗再生障碍性贫血，选药除用熟地黄、生地黄、巴戟天、淫羊藿、当归、枸杞子等补肾外，更用血肉有情之品，如紫河车、阿胶、鹿茸粉之属，以填精补髓，改善造血环境，益于造血干细胞的生长，并能调节免疫功能，从而促进骨髓造血以奏生血之功。这是本案治疗的特色之所在。方中用黄芪、太子参、山药、白术、茯苓补益脾气，取气能生血之理，方中再用木香、红花，调理气血。因血藏神，血虚则神乱，故用远志宁神定志。本案辨证准确，治疗用药主次分明，全面兼顾，故能取得良好效果。
引自《古今名医医案赏析》
医案四
田某某，男，34岁，干部。初诊：主诉：体倦乏力心悸失眠10年，已经多处治疗，今工作能力减退，以至治疗信心十分不是，现平素易出虚汗，下午精神萎靡，面色灰黑，指甲干枯凹陷，眼球有黑色粒子影群，同仁诊为眼底静脉炎，并患牛皮癣⒛年，自述已不抱任何治愈幻想，其癣遍布全身，色紫红，湿痒，头皮搔痒脱屑难忍，饮食二便尚可。查体：苔薄白，脉沉细无力。辨证：久劳伤损，气血不足，精气不能口濡头目，外润肌肤爪甲。立法：补中益气养精益髓。
处方：内服升麻五分至七分，知母二钱至三钱，炙玉竹四钱至三两半，柴胡一钱至五钱，生黄芪二钱至三钱，炒枣仁四钱，桔梗一钱至五钱，砂仁壳二钱，酌加盐知柏二钱至五钱。水煎服，2剂。另服参鹿补片上下午各3～4片。整个治疗过程计门诊34次，历时4个月。其中治癣用：苍术一两，分5次水泡代茶1次；艾卷七个灸患癣处，每日4次；艾叶三钱，桑叶三钱，布包水煎洗头每日1次；皂角二两，去子弦，用猪油炸透去渣，敷油每日1次；二诊：主诉：服药至今，精神振作体重增加8斤，体力亦觉增加，周身舒适，劳倦若失，爪甲红活滋润平滑，眼球黑粒消失，癣亦痊愈，脉缓苔薄，已一如常人。除对药物治疗深感满意外，并对国家的中医政策及主管医师“视病人如亲人，视人病如己病”，真正全面关怀病人的医疗作风盛赞不已。
（按）患者为革命积劳成悴，气血虚损，已经多方治疗，效果不佳，故转来我部门诊。
使用玉竹汤治疗劳损，经多次实用颇获佳效，此即一例。玉竹为百合科植物玉竹的根茎，味甘，性平，归肺、胃经，是一味养阴生津的良药。现代药理研究证实，玉竹具有较好的强心作用。每日以玉竹20克，水煎服，对风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病引起的心力衰竭，和伴有心肺功能衰弱的气血虚损，都有一定疗效。《温病条辨》中的“沙参麦门冬汤”，处方为：玉竹15克，沙参、麦门冬、花粉、桑叶、白扁豆、生甘草各10克，水煎，日服1剂。此方是常用的甘寒清涧滋补剂，适用于肺胃阴伤，津液不足，咽干口渴，干咳痰少者。另有一经验方：玉竹、沙参、麦冬各15克，五味子、川贝母各10克，水煎服。用于阴虚肺燥、久咳痰少、咽干口渴、气短乏力者，颇有效验。以上两方对于气血虚损有较明显阴虚证状者，都有很好的治疗效果。
依据本患者气血不足、多发虚热的病况，法当甘温补气，养阴安神，填精髓，壮筋骨，以升柴桔新清气于至阴之下，以柴胡知母酌加盐知柏，退虚热，消虚火，并制玉竹之热，枣仁养神助∷眠，使人安卧得血，砂仁壳顾及胃纳，甚切实用。其余加减，随症用之。如此经济有效，用药平稳，而易得之方剂，当予珍视推广。我喜欢苍术代茶的办法用于健脾、燥湿、解郁、辟秽，临床上治湿盛困脾的倦怠嗜卧、脘痞腹胀、食欲不振、呕吐、泄泻、痢疾、疟疾、痰饮、水肿、时气感冒、风寒湿痹、足痿等效果都不错。对于本例患者积劳成疾，气血虚损，经过多个医疗单位治疗仍未痊愈的慢性病，医生和患者都要有充分的思想准备，仅靠一两剂药和短期的门诊就大功告成，恐怕不太可能。因此坚持历时数月的治疗，使医患之间搭建了相互信任的桥梁，坚持不懈地系统治疗，使患者得以康复。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案五
王某，女，16岁。上蔡县黄埠乡人。1980年7月12日诊。半年前始发胃痛食衰，倦怠无力，月经过多，每月两次，继而头晕心慌，面色由萎黄而转苍白，经某院骨髓穿刺确诊为再生障碍性贫血，反复用中西药治疗3个月，效果甚微。3月前又增双腿疼痛，也是屡治乏效。予诊之，察其面色苍白无华，脉细弱不耐按，舌淡无荣，动即欲喘，头晕欲仆。因论日：先由饮冷伤及脾阳，而胃痛纳减；继而气虚不能摄血，而经水过多；气血两亏，脾损及肾，故头晕欲仆，动即欲喘。治当健脾益气，以资生血之源；缓急止痛，以除标急之厄。
处方：太子参20g，潞党参20g，山药30g，白术20g，芡实30g，延胡索12g，鸡内金12g，厚朴花15g，木瓜9g，白芍9g，炙甘草9g。水煎服，3剂。7月17日二诊，服上药后，胃痛、腿疼均不作，饮食稍增，精神较好。改以温脾肾，补精髓，益阳填精之法，以固其本。方用：生羊骨带髓10公斤，先煮去油脂，得净汤3公斤，再熬取1000毫升，各用。山茱萸90g，山药1809，熟地1809，当归1209，川芎60g，白芍60g，茯苓90g，丹皮30g，泽泻30g，鸡内金30g，山枪30g，陈皮30g，共研细末，加入丰骨髓汤中，另取两只公鸡血亦加人其中，共和为丸，每服9g，每日2次。9月19日三诊，丸药即将服完，面色转红，饮食大增，月经恢复正常。继用上药1料，痊愈。1年后，血象完全恢复正常q已能继续上学。
（按）再生障碍性贫血为西医病名，其发病机制乃骨髓造血机能发生障碍或衰竭。祖国医学无此病名，其证治属于虚劳、血证范畴。张老治疗该病，善以培补脾肾为大法。他认为脾为生化之源，后天之本，有生血、统血功能；肾为先天之本，主骨生髓。脾肾亏虚，则骨髓不足，使造血障碍而发病。因此，他以苹骨髓汤为基本方，用羊骨髓来促进红细胞生成，补肾益气，填充骨髓，使精血亏损、虚劳羸弱等症得到改善。同时，他还根据不同病情，选加不同治方用药。如本案是由脾胃气虚导致的血失统摄，故治疗首重健脾益气，调胃助运；由于抓住疾病本质，掌握辨证要领，做到了标本兼顾，缓急适用，故能收到较为满意的疗效。
引自《张鹤一医案医话集》
医案六
患者，女，37岁。2000年3月12日初诊。因类风湿性关节炎在当地医院使用免疫抑制药后，出现周围血象白细胞下降。就诊时已查血常规二次，白细胞总数平均值为2.3×109/L，粒细胞1.7×109/L，临床表现为头晕眼花，神疲乏力，面色无华，易感冒，纳差，自汗，舌淡，脉细。中西结合辨证属气血两虚证的白细胞减少症。治从益气养血。生晒吉林人参5g（煎水代茶），生黄芪30g，枸杞20g，制首乌20g，鸡血藤20g，云苓⒛g，炒白术10g，陈皮5g，生甘草10g。7剂，每日1剂，水煎2次，空腹时分2次服。二诊：服药一周后上述诸症明显减轻，复查血常规示血白细胞升至3.4×109/L。宗前法，续服14剂。三诊：服药后。血白细胞升至4.2×109/L，诸症消失，无任何不适症状。在当地按上方取药，继续服用两周，血白细胞升至6.3×109/L，粒细月包3.8×109/L。
（按）本病人因使用免疫抑制药，损害人体正气，致使气血亏损，故临床表现为头晕眼花，神疲乏力，面色无华，易感冒，纳差，自汗，舌淡，脉细。方中以生晒吉林人参、生黄芪、枸杞子为主要药物。人参味甘苦，性平，有大补元气、生津止渴、安神等作用，主要含人参皂甙、人参多糖等，对骨髓造血功能具有保护和刺激作用，促使白细胞数增加，并能调节免痰功能、抗肿瘤、增强记忆力等作用。黄芪味甘、性微温，功能补气升阳、固表止汗、利水退肿等，含多糖、皂甙成分，能促进骨髓造血功能，增加外周血白细胞数，并有调节免疫、抗炎、解毒等作用。枸杞子性平味甘，能滋阴补血、养肝补肾，含氨基酸、微量元素、多糖类、甜菜碱、维生素等，具有免疫增强、护肝、减轻放化疗副作用；配以制首乌、鸡血藤以养血；佐云苓、炒白术、陈皮以健脾益气。从现代药理研究来看，诸药合用具有促进骨髓造血功能、升高白细胞、减轻免疫抑制药物的毒副作用。
治慢性粒细胞性白血病
引自《臧堃堂医案医论》
医案七
龚某某，男，48岁，工程师。初诊，1983年12月26日。病史及辨证：患者因渐进性头昏乏力，精神不振，胸部胀痛1年余，化验血常规发现白细胞偏低，常在（2～3）×109／L，血小板（60～80）×109／L，血红蛋白低于100g／L。患者曾有砷剂、汞剂接触史。经外院骨髓穿刺未发现异常。在本单位职工医院住院治疗2个余月，药用维生素B4、利血生、鲨肝醇及申药（药不详）治疗，疗效不显著，乃于1983年12月26日住人某院。人院血常规检查：白细胞5.4×109／L、中性粒细胞0.67、淋巴细胞0..28、嗜伊红细胞0.05、血小板102×109／L。其他检查未发现异常。治则与方药：予以健脾养心，益气补血的归脾汤治疗。复诊，经用归脾汤加减治疗2个月，白细胞逐步减少至2.7×109／L、血小板减至2.7×109／L右，伴神疲乏力、头昏、胸胀痛，舌质淡齿印，苔薄白，脉细。至3月中旬，中药改用圣愈汤加味。
处方：党参20g黄芪20g当归10g白芍12g生地15g川芎5g黄精20g淮山药15g枸杞12g陈皮6g。每日1剂水煎服。配合西药：鲨肝醇2片，每日3次；维生素B410mg，每日3次，口服；肌内注射复方甘油磷酸钠1支，每日1次。1983年3月26日：以上中西药治疗10日，化验白细胞3.5×109／L，血小板80×109／L。症状稍好转，但仍乏力，头昏，胸部胀痛、舌边齿印、舌苔薄，质淡红，脉细。化验及自觉症状均有好转，原方加桂、附续进。处方：当归10g，白芍12g，生地15g，党参20g，黄精20g，川芎4g，淮山药15g，枸杞12g，黄芪20g，附片8g，桂枝7g。每日1剂水煎服。1983年4月11日：上药服14剂，除胸部仍有些胀痛外，其他症状均消失，精神好转，食欲曾加。血常规化验：白细胞4.4×109／L、中性粒细胞0.62、淋巴细胞0.38、血小板96×109／L。因单位工作任务忙，故于11月13日出院。