第七章 气血津液病证 (9)
田××，女，27岁。初诊（1977年4月12日）。患者为胸膜积液，胸闷咳嗽，右胁胀满，吸气牵疼，饮食尚可，二便如常，二脉软滑，舌苔厚腻。痰浊阻积，病属悬饮。陈皮4.5克，半夏9克，白芥子6克，杏仁9克，竹茹9克，茯苓9克，炙甘草3克，全瓜蒌12克，旋覆花9克，桑皮9克。七剂。二诊（4月19日），胸闷较舒，胁胀亦减，吸气仍疼，纳和便调，脉滑数，苔薄润。饮浊盘踞，尚须通络化痰。陈皮3克，橘络4.5克，白芥子9克丝瓜络9克，冬瓜子9克，杏仁9克，茯苓9克，象贝9克，郁金9克，半夏9克。七剂。三诊（4月26日），（西医检查胸膜积液已去其半），胸胁胀痛初和，惟暖气时痛，二脉弦滑，舌苔薄润。上方见功，仍宗原法。上方去除陈皮、郁金，加蒌皮9克，竹茹9克，炙草3克，七剂。四诊（5月3日），诸症大减，咳嗽已除，胃纳一般，脉细而弦。仍步原法治之。陈皮3克，橘络4.5克，白芥子9克，丝瓜络9克，冬瓜子9克，杏仁9克，茯苓9克，象贝9克，半夏9克，竹茹9克。七剂。药后检查，积液已消，再经调理而安。
（按）胸膜积液，病属悬饮；症见胸痛发热、咳嗽气短，中医谓其饮聚胁下、痰热蕴结论治。故初方即以二陈合小陷胸汤加减之法。方中陈、半、芥子化痰行饮；蒌、茹、旋覆利气开结；桑、杏止咳化痰，苓、草渗利和胃。服后即见初效；但久病无速功，续用化痰通络。以上方去桑皮、旋覆，加入橘络、丝瓜络通络化痰，冬瓜子、象贝化痰止咳，郁金疏气解郁。基本上宗此为法，使积液全消而愈。
引自《董延瑶医案》
医案六
魏某，男，56岁。患者咳嗽痰多，脘部胀满作痛，大便时溏，舌苔薄白，脉象缓细，中阳不足，饮邪内滞。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰。故仲景云：病痰饮者以温药和之。拟温养脾肺以化痰饮。蜜炙桂枝八分，炒于术二钱，炒党参三钱，半夏二钱，炒苏子三钱，陈皮一钱五分，杏仁三钱，五味子八分捣干姜一钱，茯苓四钱，旋覆花二钱（包），炙细辛五分。二诊：前方服后，脘腹胀痛已除，咳嗽、气逆均平，舌苔薄白微腻，脉缓小，再宗原法出人。米炒党参三钱，炒于术二钱，清炙甘草一钱五分，仙半夏二钱，五味子八分，淡干姜六分，冬花三钱，炒苏子三钱，陈皮一钱五分，茯苓四钱，杏仁三钱，煅赭石五钱。
（按）本案为脾虚中阳不足之痰饮。史氏遵仲景病痰饮者当以温药和之的准则，以苓桂术甘汤合细辛、干姜、五味子温养脾肺，通阳蠲饮，药后咳嗽、气逆顼即平复，二诊改为健脾温中，化痰降气法，符合叶天士“外饮治脾”之旨。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—史沛棠》
医案七
患者某，女，37岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1950年4月某日就诊。发病2日，全身振振动摇欲倒，不能自持，小便黄，脉沉。乃寒饮内结，正阳受阻，治宣温阳利水，拟真武汤加味：附片10克（炮），白术10克（炒），茯苓10克，白芍10克，生姜10克，细辛6克。以水煎服，日2次。
（按）脉沉为阴。《伤寒论。平脉法篇》说：“沉潜水蓄。”水饮邪气蓄结于内，正阳被遏不能外出，故脉见沉象。阳不化气，则小便黄。寒饮阻遏阳气，阳欲通而不能通，不能通而又欲通，正邪交争于体内，故身体振振动摇而欲倒，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中篇》说：“……头眩身晌动，振振欲擗地者，真武汤主之。”真武汤方温正阳以化寒饮，加细辛散寒以助之。药服一剂而病愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—李今庸》
医案八
曹某，男，70岁，1997年1月4日初诊，住院号68691。老年痰饮，初见其证为咳喘、气促、黄脓痰，面色潮红，舌红而紫少津，脉弦而小数，下肢浮肿，胸胁饱满，心悸不适。西医诊断：慢性支气管炎继发感染，肺心病。我们在治疗过程中，因见其痰黄而脓，脉数弦滑，舌红等热性症象，认为水饮壅肺煎熬成痰，痰热壅肺为标，肾阳虚气化无权为本。标本各异，治法迥然，犹豫不定。审脉论证，认为舌质虽红，但体胖有津，脉虽弦数，但弦中有沉，结合下肢浮肿，胸胁支满，心悸，尿少等症状，认明是肾阳不足，气化无权而致水气上凌于心。
《金匮要略》云：“水在肾，心下悸；水在心，心下坚筑，短气，心下有痰饮者，胸胁支满。”皆与本病相符，患者虽有痰热之象，但其根本仍在肾阳亏损，当守温化之法，冀水气得化，诸症可除。张介宾谓：“善治阳者，必于阴中求阳；善治阴者，必于阳中求阴。”以少量清化痰热之药中迭投济生肾气、局方黑锡丹及利水药同用，下肢浮肿消退，咳喘症状减轻，舌质由红转淡，光润有津。患者经温化痰饮后舌苔津液增多，其原因即温运水湿加强气化。所谓气化，殆指脾、肺、肾三经功能的生化，肾为先天生化之源，肾气不足于下，脾肺失却其本，治节不行，气机不化，水必不利，水饮积聚于下，故舌上津不足，下焦之真气得行，津液转化。下焦真水得其位，清浊分消，而愈水肿，识乎此，守法有据，处方不致彷徨。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—颜德馨》
医案九
周右，27岁。一向脾胃不强，食少作心，清水常上溢，头晕目昏，腿浮，面少血泽，六脉沉细。此乃胃虚停饮，拟香砂六君子加减以温补之：贡于术3钱，炒潞党2钱，白云苓4钱，化橘红1钱5分，法半夏3钱，西砂仁1钱5分，川厚朴1钱5分，川芎1钱5分，明天麻2钱，广木香1钱3分，粉甘草1钱，红枣3枚，生姜5片。二诊：上方服3剂，诸症俱减，唯天水周年未见，腹中如敌，不胀不痛，无痞块，时见作心，腹中常有水声，脉仍沉细。此脾虚湿胜之象。宜崇土胜湿以治之，不能投通经之方：焦苍术、白术各2钱，广陈皮2钱，白云苓4钱，白蔻仁1钱5分，明天麻2钱，粉甘草1钱，法半夏3钱，川厚朴1钱5分，川芎1钱5分，广木香1钱3分。
三诊：上方服3剂，作心止，清水不上泛，唯脉仍细濡，舌白口淡，仍宜香砂六君子加味以治之：野于术3钱，白云苓4钱，法半夏3钱，川朴1钱5分，建神曲2钱，苡米仁4钱，炒潞党2钱，化橘红1钱5分，西砂仁1钱5分，广木香1钱5分，木防己2钱，粉甘草1钱，干姜1钱，红枣3个，冬瓜皮3钱。四诊：服方3剂，他症俱愈，谷食增加，唯天水仍未通，拟四物加味治之：全当归2钱，干地黄2钱，贡于术2钱5分，香附子3钱单桃仁2钱，广木香1钱5分，川芎1钱5分，酒白芍2钱，白云苓3钱，大肉桂1钱，粉丹皮2钱，粉甘草1钱。五诊：上方服2剂，月水已通，血色亦正，唯正气尚避，仍宜香砂温补，并嘱休养一时为宜：野于术3钱，炙黄芪2钱，砂仁1钱5分，法半夏2钱，广木香1钱2分，川芎1钱5分，炒潞党2钱，白云苓3钱，化橘红1钱5分，藿香梗2钱，天麻2钱，粉甘草1钱。
（按）此痰饮之作，为脾胃虚弱，阴胜阳衰，津液凝滞，不能输布而成。若真元充足，胃强脾健，饮食不失其度，运行不停其机，何饮之有？故用温药蠲饮再诊获效。病女一向脾胃不强，而天水周年不至，或因痰湿阻滞，经络不通者耶？古有“血不利则为水”，血气不通，犹可导致津液停聚｜而成饮，先生深知也。遂于第四诊时以四物加味专事月事，l活血调气胜水，又安有不通之理！
引自《中国百年百名中医临床家丛书—徐恕甫》
六、消渴
医案一
李某某，男，56岁。患乙型肝炎一年，近日自觉口渴喜饮，小便色白频数量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势，腰膝酸软，手足心热，畏寒怕冷，大便干燥，二日一行。经检查血糖210mg％，尿糖（+++）。舌红，脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权津液不化之证。治以补肾温阳化气为法。附子4克，桂枝4克，熟地30克，山萸肉15克，山药15克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，党参10克。医嘱：控制饮食及糖类食品。服药七剂，小便次数明显减少，照原方加减又进三十余剂，则渴止，小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg％，尿糖（—），转方调治肝病。
（按）肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴虚，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案患者肝炎一年，继而并发消渴，有肾阳虚之象。既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便频多，以致形成饮一升，小便亦一升的情况。《景岳全书·三消干渴》说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。”说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠，故大便反见干燥，治疗当于水中温阳，以蒸津化气为本。《金匮要略》指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本方在熟地，山萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意在微微温补少火以生肾气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷。”待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴，溲频之症随之而愈。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
卢某，女，52岁，1987年5月23日初诊。患者5年前出现口渴，多饮，多食，有饥饿感，头晕乏力，腰腿酸痛，四肢麻木，视物不清，睡眠差、多梦，血压高，患有白内障。化验检查：尿糖（＋＋＋），空腹血糖l0.55mmol／L，肝功能正常，胆固醇6.5mmol／L。甘油三酯2.51mmol／L，心电图正常，西医诊为2型糖尿病，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。
辨证：气阴两伤、肝阳上亢。治法：养阴益气，清肝明目。处方：生黄芪30g，玄参30g，生地黄30g，苍术l0g，葛根l5g，丹参30g，党参l0g，麦冬10g，五味子l0g，谷精草l0g，菊花10g，草决明30g。每日l剂，水煎服。并配服苯乙双胍2.5mg／次，每日3次。2周后复诊，其精神转佳，口渴减轻，饮食量减，尿糖为（＋＋）。继守上方治疗1月后，其“三多”症状消失，检查空腹血糖为8.88mmol／L，尿糖为（＋）或（±）；又守方继服2个月，复查空腹血糖为6.05rnmol／L，尿糖（—），胆固醇5.2mmol／L，甘油三酯1.58mmol／L。血压140／90mrnHg。
（按）此例糖尿病患者辨证虽为气阴两虚（脾肾不足），但其年过七七，下元肝肾精血已衰，水不涵木，肝阳风动，故现头晕、肢麻、二目昏花、血压升高等症。祝氏以降糖对药方加生脉散以气阴两补，养心安神；加谷精草、菊花、草决明以清肝、平肝而明日，标本兼顾，重在治本，经治百日左右而获显效。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案三
段某某，男，45岁。初诊日期：1965年6月2日。主诉：口渴引饮，口渴时立即饮水，否则渴欲死，故常常随身携带热水瓶两个，一个装热开水，一个装冷开水，无论开会，行路都须带这两个暖水瓶，以各急用。大便正常，小便量多而频。身体渐渐消瘦，但消瘦得并不快，故而患此病数年来，工作尚可坚持。舌苔黄，脉象数大有力。查尿，尿糖（＋＋＋＋），查空腹血糖200mg／dl，常服西药降血糖药，但血糖降到正常时，仍渴，故此，为了避免长服西药，怕生副反应，而停服西药。舌苔微黄，脉象数。据此脉症诊断为上消，投以滋肾、润肺、清胃热之法。处方如下：生地40g，山萸肉10g，山药12g，茯苓I2g，泽泻l0g，丹皮10g，生石膏30g（先煎），五味子l0g，葛根12g，天花粉l8g，天冬l0g，紫肉桂3g。水煎服，7付。