第七章 气血津液病证 (8)
处方：黄芪12克，党参12克，白术12克，茯苓12克，五味子8克，白芍12克，炒枣仁12克，生牡蛎12克，生龙骨12克，浮小麦12克（炒），炙甘草5克，大枣3个（剖）。卫气固则能摄汗，方用黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣平补肺脾，益气固卫，卫气足而汗自收；白芍、五味子、生龙骨、生牡蛎咸涩敛液止汗；浮小麦有养心止汗之力；茯神、炒枣仁养心安神而治不乐。二诊：服药3剂，自汗减轻。偶因不慎又复感冒，恶风寒，鼻塞头痛。拟益气解表治之。处方：黄芪12克，党参12克，防风8克，菊花10克，陈皮8克，桔梗10克，甘草5克，生姜3片。
方用黄芪、党参补气扶正，正气足则邪退；防风解表祛风，伍黄芪而止汗；菊花治风热之头痛；桔梗宣肺气而祛邪；生姜散体表之风寒；陈皮、甘草调中和胃理气。三诊：服上方2剂，头痛稍轻，不畏风寒，仍时时汗出，夜寐欠安。此正气不复，心液不藏也。再投益气固表、敛汗安神之剂治之。处方：黄芪12克，党参10克，当归12克，白芍12克，麻黄根12克，白术12克，浮小麦15克（炒），炒枣仁12克，生牡蛎12克，生龙骨12克，炙甘草5克，大枣3个（剖）。四诊：服上方5剂，左半身汗出已止，精神转佳，夜寐甚安，脉已和缓较前有力。病虽已瘥，然半身汗出之症仍属可虑。经云：“汗出偏沮，使人偏枯。”良有以也。嘱其多用食补，谨慎风寒，以防中风之患于未然。
（按）《素问·宣明五气》云：“心为汗。”《素问·评热病论》云：“汗者，精气也。”此言汗为心之液，精气之所化，所以不可过泄，泄则为病矣。汗之为病，其有数端，今只指其自汗与盗汗两种。《医学正传》云：“夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而汗出，动则为甚，属阳虚，胃之所司也；盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，荣血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”此论虽简，但论盗汗自汗之机制、症状、治法，颇得要领。此案属自汗，由气虚阳弱所致，治宜补肺健脾养心敛汗，方用归脾汤加减。阳虚自汗，脉虚缓，奄奄不起，惺惺不寐，此方即是对证要药，故此汗出两年之病人，亦得痊愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—许玉山》
五、痰饮
医案一
曹某，男，18岁，农民。10多天来咳嗽、气短，咳时牵胸胁疼痛，尤以左侧明显，只能向左侧卧，走路则喘，口干不欲多饮，食欲不振，二便尚调。舌苔薄、浅黄，脉象沉细数。西医学检查：左胸叩诊实音，心浊音界消失。心脏右移，在胸骨右侧才可听到心音，未闻杂音。胸部X线透视：左侧渗出性胸膜炎、左胸腔积水，纵隔被迫右移。四诊合参，诊为悬饮。治以消饮逐水之法，用源堤归壑汤稍事加减。处方：全瓜蒌30g，川椒目9g，桑白皮12g，葶苈子9g，广橘红9g，泽泻12g，猪苓l5g，茯苓l5g，车前子12g（布包），杏仁9g，枳壳9g。水煎服，5剂。二诊时，诸症略减轻，上方去橘红，加桂枝5g、冬瓜皮30g，15剂。服药后，小便显著增多，自云曾有一夜排尿一大盆，五剂药服完后，已不咳不喘，能平卧及向两侧卧，心脏听诊已复位。又服5剂，诸症消失，食欲增加，每日可吃500g，已能干农活。仍投第二诊方，前后共服＋剂。两个月后X线胸透：胸水完全消失。以后追访，体健，正在干农活。
（按）一般来说，痰饮源于肾、动于脾、贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾人手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”；所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的十枣汤，但因其药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。笔者根据其多年临床经验，参《医醇媵义》椒目瓜蒌汤方，加重其用量增减其药味，组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、枳壳、橘红顺气、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出，治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出，实践证明，于方中加人桂枝后，患者的小便量明显增多。本方采用了“导水必自高源”的精神，从治肺（顺气、消痰饮）人手，结合利水（治肾）、化湿（治脾），并运用“以温药和之”的经验，屡用于临床，均取得了满意的效果。
引自《树德中医内科》
医案二
王某，男，27岁。1965年3月24日初诊。患者有结核病史。1964年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作，深呼吸时疼痛加剧，伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异烟肼配合镇痛剂，治疗数月后诸症悉平。又继服异烟肼3个月停药。1965年3月初，患者又感胸侧部疼痛，右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作。近1周来，发热明显，兼见恶寒，肢冷，汗出，体虚肢乏，精神萎顿，食减，并略感呼吸急促。右胸侧位X线片，显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变，诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸水并住院治疗。因限于条件，患者对频抽胸水又有顾虑，遂请余氏疏方为治。诊见面色微现青黯，右胸肋间隙饱满，叩诊、胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34／min，脉搏102／min，体温38.9℃。其脉双手弦数，舌体胖嫩，苔薄白微黄。病属悬饮，治当以逐饮为大法。
方用破积导饮丸（《杂病源流犀烛》方）加减：木香4.5g（打），槟榔I5g，青陈皮各6g，黑白丑各9g，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9g，神曲、茯苓各l5g，泽泻l2g，甘草9g。每日1剂，水煎服。先连服10剂，休息1～2天后，继服10剂。4月中旬二诊：用上方后，排尿量有明显增多，或泻稀便，量亦较多，体温于服药半月左右退至正常，胸、背部疼痛明显减轻，咳嗽亦见好转，自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差，有时仍感胸闷不适。脉象微弦，苔薄白。
本着效不更方的原则，以上方去防已、川楝子，加谷芽、麦芽各9g，怀山药12g，再服20剂（服法同前）。5月上旬三诊：服上方后，诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发作。前天去医院作X线检查，仅遗留少量积液。投下药以善后：本香l8g，槟榔36g，青陈皮各2lg，枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30g，黑白丑各36g，甘草24g，巴豆（去油）15粒。共研细末，水泛为丸如梧桐子大，每服6g，1日2次，温开水送服。后接患者来信云：服上述丸药二料后，诸症悉痊，体力亦渐恢复。经医院胸透复查，除胸膜显稍厚外，胸水已全部吸收。后劝患者接服异烟肼1年，未见再发。
（按）本案为余瀛鳌治疗痰饮验案之一。余瀛鳌，1933年生，中国中医研究院教授、博士生导师、中国箧史文献所所长。早年毕业于上海第二医学院，其后参加首届全国西医学习中医班，并拜名中医秦伯未为师，多得其传。长期从事中医临床文献工作，在临床、文献、教学中学验俱丰，硕果累累。主编出版了《新安医籍丛刊》、《中医文献辞典》等多种大型学术著作。悬饮一证，相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉·张仲景以十枣汤治之。但十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。清·沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加人健脾开胃之品，末以此方加减，水泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。此案可见余氏运用前人方剂，灵活变通之经验，颇有实用和借鉴意义。
引自《古今名医医案赏析》
医案三
刘某某，女，24岁。初诊：素患痰饮证，近因感受外邪而加重，在某医院X光拍片确诊为“自发性气胸”，住院月余，经穿刺抽气配合抗生素点滴等疗法未效，转而求治于中医。患者呈慢性病容，症见胸脘满闷，呼吸困难，昼夜不得平卧，外形微肿，心悸失眠，小便不利，食纳不佳，时而作呕，精神疲惫，头晕疼痛，目眩，查舌质淡，苔白厚腻，舌边有齿痕，脉弦细。辨为痰饮，证属脾虚湿盛，支饮阻肺，肺气不利。
治宜健脾利水，泻肺逐饮，仿《金匮》法，投以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味：茯苓⒛克，桂枝6克，炙甘草6克，白术12克，葶苈子12克，党参30克，半夏10克，陈皮9克，大枣lO枚，水煎服，10剂。二诊：服药后喘息稍平，睡眠转佳，饮食增进，但因贪食油腻食物过量，又致脘腹胀满，嗳腐吞酸，呕恶不思食，气短不得息，予前方加减治之：山药20克，苡仁20克，焦三仙30克，茯苓20克，菜菔子10克，白术20克，桂枝6克，葶苈子15克，半夏10克，陈皮l0克，党参15克，木香6克，砂仁l0克，连翘10克，大枣5个，水煎服，8剂。服药后查舌苔薄白，脉象和缓，诸证悉平，精神健旺。经X光透视检查，未见气胸病灶，左侧胸膜肥厚，其他尚可。嘱服香砂六君子丸一月善后，随访一年，未见复发。
（按）本案患者素患痰饮，因感后触发，水停心下，水气凌心，故心悸气短，不得眠；支饮阻于胸膈，故肺气不利而呼吸困难，不能平卧；饮积于胃而胃失和降，故时作呕恶；脾虚湿滞，运化失司，故肢体微肿，食欲不佳，倦怠乏力，小便不利；清阳不升，湿浊上扰，故头晕痛而目眩。仲景治痰饮主张“以温药和之”，今仿《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去之，芩桂术甘汤主之”，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”之法，故取芩桂术甘汤与葶苈大枣泻肺汤合香砂六君子汤，三方合用，具有温饮泻肺，健脾祛湿等功效，师古变通，复方妙用，故疗效甚佳。
引自《肖进顺医案医论与祖传方药》
医案四
康某，女，52岁，住本院传染科106病房。1980年1月23日诊。宿有喘疾，人冬必发。近因天气骤冷，喘咳加甚，吐白沫痰，日夜倚坐，不能平卧。门诊以结核性胸膜炎、肺气肿收住。20天来，几经抽水、吸氧、雾化、输液、抗痨药应用等，胸腔积液虽有减少，但渐至饮食不进。本来体瘦肌削，今更越发支离。诊其脉细微若无，舌苔薄白，面色萎黄，气息奄奄。病因痨瘵所致，肺病及脾，土虚不能行水，纳运失其功能。治当重用培土生金之法，以期转危为安。处方：太子参30g，山药30g，扁豆30g，茯苓20g，炒白术20g，鸡内金12g，杏仁12g，厚朴12g，半夏15g，百部12g，毛橘红l0g，水煎服。上方4剂后二诊：咳减痰少，已思饮食，此胃气将复，治之有望。然夜眠欠安。原方加酸枣仁15g，枸杞子30g，白参10g，山楂10g，炒莱菔子12g。加减出人，连服⒛剂，诸症均平，已能外出活动，X线摄片提示，右侧胸液全部吸收，两肺无活动性病变。遂带药出院。此后随访2年，面润肌丰，强过往昔。
（按）本例悬饮，乃土虚不能行水所致，故西医单用抗痨、消炎、抽水，一味攻伐，不能奏效，盖因其形瘦神衰，难任峻逐之剂。张老以补土生金立法，用药以参、术、苓、山药、扁豆大补脾肺，崇土制水；以杏仁、半夏、橘红、厚朴平喘利气，化痰止咳；佐以百部抗痨；鸡内金助运。表面看，虽不利水，但水自利，故药后饮去喘平，加上胃纳已复，脾土渐旺，终致形体日复，疴疾得愈。
引自《张鹤一医案医话集》
医案五