难治性溃疡病和考虑Z0llinger-Ellisorl综合征（胃泌素瘤）的患者应测定空腹和经胰泌素激发的血清胃泌素水平。一般而言，GU患者无论基础还是激发胃酸分泌，都比正常人为低，而DU者的酸分泌则增高或为正常高水平（12mmol/h)。HP相关性DU患者，基础和食物刺激后胃酸分泌以及血清胃泌素水平皆增高，HP清除后可恢复正常。胃分泌试验由于临床很少利用，已不再用于诊断，除非是高胃泌素血症以及考虑胃泌素瘤或其他病因所致胃酸分泌亢进患者。
(三）HP的诊断试验
由于HP能产生大量尿素酶，故可由呼吸试验（14C或13C-尿素）、黏膜活检释氨(NH3)以及微生物组织学鉴定或培养等法检测其存在。HP还能诱导免疫学反应，故亦能由ELISA及快速血清学试验进行诊断。尿素呼吸试验是监测HP是否根治的最合适方法。但患者在接受检测前应停用一切抑制HP的药物（抗生素、铋、质子泵抑制剂等）4周以上，以免假阴性的结果。
八、治疗
PU的治疗目的是缓解症状，促使溃疡愈合，取得根治（HP溃疡）或预防复发(NSAIDs溃疡）。溃疡患者如无HP感染，就不必给予抗生素治疗，因为这样的治疗只能带来风险而不会收到效益，特别是可能破坏机体的正常微生态平衡，导致耐药菌株的增殖。治疗溃疡患者HP感染的步骤是检测、治疗和确认根治。现在非介入性检查方法（如血清学及尿素呼吸试验等）已广泛应用，因此治疗前检测甚易进行。
1.抗酸治疗无论溃疡病因为何，抗酸治疗是促进溃疡愈合的基本药物。现有的氏受体拮抗剂主要包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁等。其主要差别在作用强弱和功效上：西咪替丁8008相当于雷尼替丁/尼扎替丁3008或法莫替丁408。西咪替丁可使华法林、茶碱和苯妥英钠代谢延长，因其均经相同的肝脏细胞色素P450酶代谢，故这些药如与西咪替丁同时服用，剂量应酌情作相应调整。质子泵抑制剂奥美拉唑（20mg/d)、兰索拉唑（30mg/d)、潘妥拉唑（40m/d)和雷贝拉唑是最有效和最常用的抑酸药，它们均通过抑制H-IC-ATP酶发挥作用，其主要缺点是价格较高。近有慢代谢型的奥美拉唑(40m/d)问世，其优越性还有待时间来证实。米索前列醇是目前仅有的合成前列腺素，它是一种较弱的抗酸药，200；米索前列醇的作用相当于西咪替丁300mg。本品不是PU的一线治疗用药，主要用于NSAIDS治疗者的溃疡及其并发症的预防。上述药物的疗程，DU为4-6周，GU为6-8周，约90%以上的溃疡均可愈合。
2.抗HP治疗HP是革兰阴性螺杆菌，体外试验对多种抗菌药物敏感。现有多种有效疗法，其中以3-4种药物联合治疗疗效最佳。可用于联合治疗的药物包括枸橼酸铋、雷尼替丁、四环素、替硝唑、甲硝唑、阿莫西林和克拉霉素等。质子泵抑制剂在体内也有一些抗HP作用，可能比受体拮抗剂效益更佳，因为它们对pH的调控作用更强。抑酸治疗与抗生素联合应用的理由是当pH减至7.4时，很多抗生素的作用将不断增强。抗生素治疗最短疗程持续多久，尚未明确。美国和欧洲的研究证明14天疗程的治愈率比7天及10天疗程皆好。
HP感染治疗效果的评估必须延迟到任何残余细菌都有机会在胃内重建群体时再为进行。现已肯定，可靠结果应在抗菌治疗结束后4周以上取得。13C或14C标记的尿素呼吸试验是评估根除与否的较好方法。质子泵抑制剂抑制HP生长，故在检测是否成功前至少须停药1周以上。H受体拮抗剂对培养、组织学检查及13C-尿素呼吸试验皆无不利影响，故如病情所需。整个随访期间仍可继续应用。但氏受体拮抗剂对14C-尿素呼吸试验有不利影响，如选用该试验检测治愈与否，必须停。
3.服用NSAIDs者现有资料提示，继续服用NSAIDs会使溃疡愈合推迟。因此在溃疡治疗期间应停用NSAIDs，并以抗分泌药促使溃疡愈合。既服用NSAIDs，又已感染HP的患者，也应接受HP根除治疗。很多高龄患者因骨关节炎而接受较大剂量的NSAIDs，他们实际要求的只是镇痛。停用NSAIDs构成另一方面的治疗难题，此时医生应权衡得失，考虑患者是否确实仍需继续服用NSAIDs。很多患者改用对乙酰氨基酚或作用更弱的小剂量非处方NSAIDs布洛芬200巾1疗效一样很好。因类风湿关节炎而需小剂量服用泼尼松（5-10m/d)的患者，一般对溃疡愈合不致产生明显不利影响。待溃疡愈合后，如疾病仍需NSAIDs治疗者可恢复应用，并应合并使用米索前列醇或质子泵抑制剂。
4.外科治疗现在以择期手术方式治疗PU的患者已极为少见，择期手术的唯一指征是HP虽已根除，并已经过多个疗程的药物治疗，但溃疡仍顽固未愈，而且相关临床症状对患者生活质量产生不利影响者。而因发生溃疡并发症而需急症手术的患者则相对较为多见，主要包括穿孔、出血和胃出口梗阻经内科治疗无效者。
(冯华）
（第四节）病毒性肝炎
病毒性肝炎（vmdhepatlt1S)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。各型肝炎临床表现相似，以乏力、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主。部分患者出现黄疸。急性期病程一般在2-4个月后恢复。部分患者呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。
-、病因和发病机制
肝炎病毒感染机体可引发病毒性肝炎的发生，目前已证实的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊型5种。庚型肝炎病毒（GBvirus-C，GBV-C)、输血传播病毒（transfusiontrans-mitedvirus，TTV)、Sen病毒（senvims，SENV)等是否引起病毒性肝炎尚无定论，也不能排除尚未发现的肝炎病毒的存在。一些病毒，如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、新型冠状病毒，血吸虫等感染也可引起肝脏炎症，均不包括在“病毒性肝炎”范畴内。
（一)甲型肝炎
由甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV)感染所致，HAV经口至肠道进入血流，引起短暂病毒血症，约1周后到达肝细胞并在其内繁殖复制，2周后经胆汁排出体外。HAV在肝内复制的同时，也进入血液循环引起低浓度病毒血症。感染早期，HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起重要作用，因HAV抗原性较强，容易激活特异性CD8T淋巴细胞，经直接作用分泌细胞因子（如干扰素）使肝细胞变性、坏死。在感染后期，体液免疫也参与其中，抗HAV产生后可能经免疫复合物机制使肝细胞破坏。
HAV感染人体后，产生的抗HAV有两种，早期为IgM型抗体，一般持续8-12周，少数可延续24周；IgG型抗体可长期存在。IgM型抗体是近期感染的标志，IgG型抗体则是过去感染的标志。
(二）乙型肝炎
由乙型肝炎病毒（hepatitisBfus，HBV)感染所致。HBV通过血液途径或破损的皮肤、黏膜进入机体后，迅速通过血流到达肝脏和其他器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝脏复制并致病，也可在肝外组织中潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
HBV感染人体后，其所致的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，一般并非病毒本身所致，而主要与人体的免疫状态有关。HBV进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，一般并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面形成特异性的病毒抗原。从肝细胞逸出的病毒进入血液循环后，可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别，后者致敏增生。此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。免疫反应强烈的患者可能发生急性重型肝炎(暴发性肝炎）；细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。导致慢性持续HBV感染的机制，可能包括病毒和宿主两方面的因素。HBVDNA可与宿主肝细胞基因组整合，病程越长，整合的机会越多，而肝细胞内HBVDNA的整合与原发性肝细胞癌的发生亦有密切关系。HBV致病过程必须有宿主免疫细胞或抗体参与。特异性细胞免疫反应是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中细胞毒性T细胞（TC)在清除肝细胞内HBV中起着主要作用，TC能识别表面附有病毒抗原的肝细胞，在巨噬细胞的协同下，攻击肝细胞使其破坏，同时杀灭肝细胞破坏时释放的HBV。宿主细胞免疫功能低下或缺陷时，Tc功能亦低下，致使不能消灭和清除肝细胞内的HBV。Tc清除细胞内HBV的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达，同时也有赖于HLA(组织相容抗原）的密度。肝细胞表面HLA表达的减少可能是Tc不能有效地清除细胞内肝炎病毒抗原的机制之一。自然杀伤细胞（NK)和干扰素在抗病毒机制中具有相当重要的作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力低于正常，其干扰素产量亦低下，而干扰素活力低下可能与HBV感染慢性化有关。此外，慢性乙型肝炎的发病亦与细胞膜成分的自身免疫反应有关，主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现，这些抗体可能对肝细胞有直接的损伤作用，亦可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ADCC)，导致肝细胞损伤。
(三）丙型肝炎
由丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV)感染所致。HCV致肝细胞损伤有下列因素参与，其中免疫应答起更重要的作用。①HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变；HCV表达产物(蛋白）对肝细胞有毒性作用，在体外表达HCV某些蛋白（如包膜蛋白）时，对宿主菌或细胞有毒性作用。②宿主免疫因素：已证实肝内存在的HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8T)可攻击HCV感染的肝细胞；另外CD4Th细胞被致敏后分泌淋巴因子，在协助清除HCV的同时，也导致免疫损伤。③自身免疫：HCV感染者常伴自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似，常合并自身免疫疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体（ana)、抗核蛋白（DNP)抗体、肝膜抗体（LMA)、平滑肌抗体（SMA)、肝细胞可溶性胞质抗体(SLA)等，均提示自身免疫机制的参与。④细胞凋亡：正常人肝组织内无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞内有较大量Fas表达，同时HCV可激活CTL表达FasL，Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，两者结合导致细胞凋亡。
HCV感染后容易慢性化，50%以上的HCV感染者转变为慢性。慢性化的可能原因：①HCV高度变异性：在其复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制容易出现错误；同时由于机体免疫压力使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现多种病毒株，以逃避宿主的免疫监视，导致慢性化。②HCV对肝外细胞的泛嗜性：特别是存在于外周血单核细胞（PBMC)中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源。③HCV在血液中浓度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。
(四）丁型肝炎病毒
发生机制未完全阐明，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但缺乏证据。此外，HDAs的抗原作用较强，此为特异性CD8T淋巴细胞攻击的靶抗原，宿主较强的免疫反应导致肝细胞毒损害。
(五）戌型肝炎病毒
HEV经口进入体内后，到肝细胞内复制，从潜伏期后半段开始在胆汁中出现，随粪便排出体外，并持续至起病后1周左右。同时病毒进入血流导致病毒血症，此病毒血症可为一过性，也可持续3个月。引起肝损害的原因可能主要由免疫应答介导。
二、流行病学
我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，主要经由粪一口途径传播，其人群流行率（抗HAVIgG阳性者）约80%。乙型肝炎传染源主要是急慢性乙型肝炎患者和病毒携带者，人类主要因含有HBV血液或体液经破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染，母婴传播也是重要的传播途径。由于实行新生儿HBV计划免疫，我国人群乙肝表面抗原携带率从1992年的9.75%下降至2006年的7.18%。此外，HBV的传播途径亦发生了改变，母婴传播比例下降，而医源性传播、性传播及肠道外传播（如静脉内注射毒品等）明显上升。据WHO统计，全球HCV的感染率约为3%，热带地区可高达6%，估计约1.7亿人感染了HCV。我国一般人群抗HCV阳性率为3.2%，不同地区抗HCV阳性率有一定差异；但尚缺乏近年的流行病学调查数据。丙型肝炎传染源为急慢性丙型肝炎患者和病毒携带者，自1992年对献血员筛查抗HCV后，经输血和血制品传播途径得到了有效控制，目前最主要的传播方式是经破损的皮肤和黏膜传播，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%-90%。丁型肝炎传染源和传播途径与乙型肝炎相似，与HBV以重叠感染或同时感染形式存在，以前者为主。人类对HDV普遍易感，我国报道的HDV感染率为1.8%-12.66%，以西南地区较高。戊型肝炎的传染源和传播途径与甲型肝炎相似，健康人群中戊型肝炎流行率随年龄递增，在20岁以内流行率为1%-5%，一般在20岁以后明显升高达10%左右，30岁达到顶峰，40岁后略有下降。
三、病理
(一）基本病变
肝损害为主，肝外器官可有一定损害。肝脏的基本病变是弥漫性肝细胞变性、坏死，同时伴不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。
(二）各型肝炎的病理特点