4.胃溃疡（gastriculcer，GU)中胃酸正常或低于正常有关胃溃疡形成的原因有两种说法：一种是胃黏膜抵抗力减弱；另一种是胃排空延迟，以至胃内食物淤积。长时间的食物滞留可以引起胃窦机械性膨胀，并持续与胃窦黏膜相接触，导致一过性胃泌素和胃酸的分泌大量增加，损害黏膜而形成溃疡。
(二）幽门螺杆菌（HP)的发现使PU病因学和治疗学发生了重大变革
1.HP是PU的重要病因HP是PU的主要病因已达成共识，其理由包括：①HP在PU患者中有极高的检出率，GU中的检出率通常在70%以上，DU在90%-100%，尤其后者绝大多数为HP相关性溃疡。②大量临床研究表明，根除HP可促进溃疡愈合，显着降低或预防溃疡的复发。单纯抗HP感染即可促使溃疡愈合，且疗效与受体拮抗剂相当。部分难治性溃疡在根除HP后溃疡得以愈合。关于PU的转归，目前已有新认识，“愈合”和“治愈”是两个不同的医学术语。传统的单纯抑酸治疗只能使溃疡“愈合”，达到近期治疗目标，且容易屡治屡发，而根除HP后则常能改变溃疡病的自然病程，达到远期“治愈”目标。③PU与慢性胃炎几乎合并存在，而在PU前必先有慢性胃炎。流行病学研究表明，胃炎的分布部位、严重程度、进展情况与胃酸分泌及DU的发生有关。HP感染是慢性胃炎的主要病因已被认可，这表明HP感染、慢性胃炎及PU之间存在着密切关系。有研究发现，HP感染人群发生溃疡的危险性为无HP感染者的9倍以上。④许多研究资料表明，PU只与某些特异的HP菌株相关，如HP空泡细胞毒素A(vacA)和细胞毒素相关基因A(cagA）等。
2.HP感染对胃酸分泌和调节的影响
(1)HP感染引起高胃泌素血症。一方面，HP分泌大量尿素酶水解尿素产生氨，从而使胃上皮表面pH升高，干扰了正常胃酸对胃泌素的反馈抑制，促使G细胞大量分泌胃泌素；另一方面，HP感染导致胃黏膜炎症并释放出炎症介质，也促使G细胞释放胃泌素。研究显示，HP阳性的DU患者血中胃泌素水平明显高于HP阴性的DU患者。
(2)HP感染可致生长抑素及其mRNA的表达明显减少。HP水解尿素产生氨，使pH升高，减少了胃酸对分泌生长抑素的D细胞的刺激作用，导致D细胞功能低下和萎缩。胃窦部炎症产生的细胞因子影响胃窦部神经内分泌功能。HP感染产生的N甲基组胺是一种受体激动剂，可刺激D细胞上的％受体，从而抑制生长抑素释放，使胃泌素分泌增加，根除HP后，生长抑素水平可升高甚至恢复正常。
(三)遗传因素在PU发病中的作用
1.溃疡病患者家族的高发病率DU患者的子女溃疡发病率较无溃疡病者的子女高3倍。GU患者后代易罹患GU，DU患者后代易罹患DU，提示这两种溃疡病的遗传是互相独立的，是两种不同的基因遗传病。对孪生儿的观察表明，单卵双胎发生溃疡的一致性概率高达53%；双卵双胎发病的一致性也高达36%。在一些罕见的遗传综合征如多发性内分泌腺病、系统肥大细胞增多症、Neuhausei-综合征中，PU都是其主要临床表现之一。高胃蛋白酶原I(PGI)血症属于常染色体显性遗传病。但近年来由于HP感染而发生的家庭聚集现象，使得溃疡病遗传因素的假说有所动摇，但这仅是一种初步研究，尚不足以否定遗传因素的作用。
2.PU与血型的关系0型血者溃疡发生率高于其他血型。近年发现HP的特异定植是由于其黏附因子与胃上皮细胞上特异的受体相结合，在0型血者的胃上皮细胞表面，这种特异的黏附受体表达较多。
3.PU与HLA的关系HLA-B5HLA-B12HLA-BW35型人群易罹患DU。
(四）精神因素在PU发病中的作用
1.精神因素对胃分泌的影响精神因素可使胃酸分泌增加，但其对胃酸分泌的影响存在个体差异。
2.精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响急性应激会影响胰腺外分泌功能。有研究报道，应激状态下胰腺外分泌量下降，低于正常值。应激状态还可使胃排空率下降，使胃、十二指肠运动发生改变。
3.精神因素与PUPU的发病常与精神因素有关。慢性情绪波动及恐惧刺激与溃疡的发生明显相关。有学者设想心身因素与PU发生的关系：①许多PU患者发病前常处在长期精神冲突、焦虑、情绪紧张等心理状态中。②这些慢性情绪紧张、兴奋状态可引起胃酸分泌增加及胃、十二指肠黏膜抵抗力减弱，使得PU易感性增加。③一旦有加重上述两项因素的事件发生，常于4-7天内促发PU的发生。精神因素对溃疡愈合和复发也有影响。无精神因素、无应激事件者的溃疡愈合率明显高于有应激事件者，且溃疡愈合速度前者明显高于后者。
(五）其他因素
PU的病因众多，可以某一因素为主或由多项因素综合作用所致。除上述主要因素外，还有其他一些相关因素的参与。
1.环境因素本病具有一定的地理位置差异和明显的季节性差异，但地理、环境、气候在溃疡发生中所起的作用尚无确切定论。
2.吸烟吸烟可抑制胰液和碳酸氢盐的分泌从而减弱十二指肠液对胃酸的中和作用，并通过降低幽门括约肌的功能促进十二指肠液的反流；吸烟能增加胃酸、胃蛋白酶的分泌和减少前列腺素E的分泌，从而增加溃疡病的发病率并影响溃疡的愈合。
3.饮食因素如酒精、咖啡、浓茶、辛辣调料等，以及不良饮食习惯，如不规则饮食、暴饮暴食等，都可使胃肠黏膜受到物理和化学损伤，导致黏液和黏膜屏障功能的下降，使溃疡的易感性增加。
4.伴随疾病如肝硬化、慢性肺部病变、冠心病、胰腺外分泌功能减退者及慢性肾功能不全等，其溃疡病发病率增加。
二、流行病学
20世纪前，GU的发病率远高于DU；而自20世纪初期开始，DU的发病率开始显着上升，并于1950年前后达到高峰，此后又逐步回落。19世纪末、20世纪初出生的人群中DU发生率较高的确切原因仍未完全明了，目前认为部分与卫生状况不良导致的HP传播增加有一定关系。GU的发病率从20世纪初开始降低则被认为与饮食习惯和食品加工技术的变迁相关，尤其是食盐摄入量的减少、食品保鲜技术的发展以及新鲜蔬果的全年栽培等有关。
PU是一种常见病，全球约10%的人口一生中至少罹患过一次该病。PU的终身总流行率，男性估计为12%，女性略低，约为9%。GU的发生率在男女两性中大致相等，DU的发生率则男性高于女性。GU的发病年龄以40-70岁居多，可能与服用非留体消炎药(NSAIDs)增多有关；DU起病以25-55岁最为常见。
三、病理生理
一个健全的黏膜屏障不会有溃疡形成，溃疡的发生必然是黏膜屏障被破坏的结果。提出着名的“无酸即无溃疡”学说的Schwartz于1910年就已发现PU是自体消化的结果，亦即胃液的自体消化力超过胃肠黏膜的防御力。
胃黏膜有抵御各种物理和化学损伤的功能。黏膜屏障有上皮前、上皮及上皮后三道防线保护黏膜的完整性；当这些防御机制都受到损伤时，上皮固有的修复机制还能恢复黏膜的完整性；如果防御和修复机制都受损，就会在基底膜层形成创口，此时经典性创口愈合机制开始发挥作用重塑基底膜，并最终使上皮再生（表3-1)。因此，只有在创口愈合机制也失效的情况下，才会有PU的发生。近10年来已经认识到，除了极少数患者，上述黏膜防御、黏膜修复及创口愈合机制只有在外源性因素的作用下才会被破坏。而导致PU发生的最常见的两个外源性因素就是服用阿司匹林及其他NSA/D和HP感染。
四、发病机制
许多药物可损伤胃、十二指肠黏膜，如解热镇痛药、抗癌药、某些抗生素、肾上腺皮质激素等。NSAIDs可通过2个主要机制损害黏膜：①NSAIDs多系脂溶性药物，能直接穿过黏膜屏障，导致H反弥散，聚积的大量H干扰黏膜细胞内的代谢活动，使得细胞膜和溶酶体膜发生破裂，并进而导致细胞死亡和上皮细胞层完整性的破坏。同时，这种局部酸性的环境也不利于上皮细胞层的新生更替，从而导致黏膜屏障功能受损。现临床使用的NSAIDs肠溶制剂和前药制剂可减少药物对黏膜的局部损害作用。②抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保护机制。NSAIDs的系统作用是抑制环氧合酶（COX)。COX是花生四烯酸合成前列腺素的关键催化酶，有两种异构体，即结构型C0X-1和诱生型C0X-2。C0X-1在组织细胞中恒量表达，催化生理性前列腺素合成并参与维持细胞数量相对稳定和调节机体生理功能；而C0X-2主要在病理情况下由炎症刺激等诱导产生，促进炎症部位前列腺素的合成，对胃肠道的细胞屏障也有一定的保护作用。传统的NSAIDs，如阿司匹林、吲哚美辛等在抑制C0X-2减轻炎症反应的同时，也抑制了C0X-1，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足，使前列腺素E促进黏液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流量、增强细胞保护等黏膜防御和修复功能减弱。同时，由于内源性前列腺素合成受阻，大量花生四烯酸通过脂肪加氯酸途径合成为白三烯，局部诱导了中性粒细胞黏附和血管收缩，使胃肠黏膜微循环障碍；被黏附的中性粒细胞很快被激活并释出氧自由基，直接干扰细胞的代谢和引起细胞分裂，破坏血管内皮细胞，从而进一步加重胃肠黏膜微循环障碍。
目前认为HP致PU的发病机制为：HP的毒素引起胃黏膜损害、宿主对HP感染的免疫应答介导胃黏膜损伤及HP感染致胃酸分泌和调节异常。HP导致PU的机制目前主要有5种学说。①漏屋顶学说：把有炎症的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，意思是说无胃酸（雨）就无溃疡。在给予抗胃酸分泌药物后溃疡可愈合，但这只能获得短期的疗效。如果能根除HP，则溃疡的复发率可降至5%左右。②胃泌素一胃酸相关学说：HP可使胃窦部pH升高，胃窦部胃泌素反馈性释放增加，继而胃酸分泌增加，这在DU的形成中起重要作用。③胃上皮化生学说：HP定植于十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损伤，导致PU形成。在十二指肠内，HP仅在胃上皮化生部位附着定植是这一学说的一个有力证据。④介质冲洗学说：HP感染导致多种炎症介质的释放，这些炎症介质在胃排空时进入十二指肠，从而导致十二指肠黏膜损伤。这一学说解释HP主要存在于胃窦，却可导致PU的发生。⑤免疫损伤学说：HP通过免疫损伤机制导致溃疡形成。但是以上任何一种学说都不能充分解释溃疡病发病的全部机制，只能从不同角度阐明机制的某一部分，因此HP的致病机制还有待进一步深入研究。
五、临床表现
PU的典型症状可表现为节律性、周期性发作的上腹部烧灼性疼痛，饭后2-4小时或夜间空胃时发生，可因抗酸剂及进餐而缓解，数月中常有起伏，特别是季节更迭时易发生，如有以上症状就可以考虑溃疡可能。这种情况即所谓“胃酸性消化不良”，因为它是在胃酸未被缓冲时发生的，而中和胃酸或抑制胃酸分泌，则可使之缓解，是主要的酸相关性疾病之一。人们曾经认为，溃疡病患者大多有上腹疼痛，但根据上消化道内镜资料，现已获悉约70%上腹痛患者并无活动性溃疡证据，而有活动性溃疡的患者中无腹痛症状的多达40%(表3-2)。此外，患者还可以溃疡并发症（特别是长期服用NSAIDs者的出血）为首要表现而无前驱症状。不过上腹痛症状虽不敏感又无特异性，但如有此症状，特别是饭后和夜间烧灼感，并可因进食及抗酸剂而缓解，仍提示存在PU的可能。
很多情况都能引起上腹痛，最常见的如非溃疡性消化不良、胃食管反流病、胆管疾病、胰腺炎、冠状动脉/肠系膜动脉供血不足、腹腔内肿瘤（特别是胃、胰、肝肿瘤）、功能性肠病、炎症性肠病等。应注意与PU鉴别。
六、并发症
(一)上消化道出血
PU是上消化道出血最常见的病因，15%-20%患者会在溃疡病程中发生出血，患者可出现呕吐咖啡色液体或鲜血，亦可以黑便为主要表现。因服用NSAIDs所致上消化道出血的比例还在不断上升，因为此类药物的临床应用逐年增多，而HP感染的流行率则在减低。
PU合并上消化道出血提示预后不良的临床特征主要包括年龄65岁以上、呕血、曾经出现休克症状、需要多次输血的严重出血以及合并存在其他处于临床活动期的病变（如心血管系统、呼吸系统、肝脏疾病及恶性肿瘤等)。
(二）穿孔
溃疡穿孔的发生率为（2-10)/10万，男性多于女性，为（4：1)-(8：1)。但是随着目前中老年妇女中NSAIDS应用的逐渐增多，男女发生比例也开始随之变化。最常见的起病表现是突发性剧烈腹痛，继之出现腹膜炎体征。典型患者呈急性重病容，呼吸浅促，上腹部压痛明显，腹肌痉挛呈板样腹表现。外周血白细胞迅速增多，血清淀粉酶可轻度增高。如发现腹腔游离气体，诊断即可成立，但应注意以立位胸片或左侧卧位腹片最易发现，优于腹部平片检查。
(三）梗阻
约2%溃疡患者可并发胃流出道梗阻，其中有90%是幽门管溃疡合并既往或现有活动期十二指肠球部溃疡引起的。患者可出现频繁呕吐、腹痛及上腹部胃蠕动型。梗阻的原因主要包括溃疡周围的炎症性肿胀、溃疡附近的肌痉挛，以及瘢痕狭窄和纤维化等。炎症水肿引起的幽门梗阻经治疗后可缓解，由瘢痕收缩引起者则需手术治疗。
七、实验室检查
(一)内镜与胃肠钡餐造影检查
根据病史和体检只能怀疑溃疡病的诊断，确诊须通过胃镜或钡剂胃肠造影，内镜诊断通常比常规放射检查更为准确。上述两种诊断方法一般只需择其一而行之，但在有些情况下例如放射学检查发现的损害（如GU)，尚需继以内镜活检。DU绝大部分为良性，故一般无须活检及反复内镜检查以判断其是否愈合。而GU可有良、恶性之分，内镜下表现似为良性的病灶中约4%可为恶性病变，因此GU都应多点取材活检。有关GU患者经内科治疗8-12周后是否仍需内镜复查则尚有争议，但一般均赞成复查胃镜，如溃疡已愈合，则于瘢痕处再取活检，以排除恶性病变的假性愈合。
(二）测定血清胃泌素和胃分泌功能