书城保健养生头痛眩晕对证自疗
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第21章 头痛眩晕中医诊疗(4)

【方析】张锡纯创镇肝熄风汤,录于《医学衷中参西录》。张锡纯自解此方云:“重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复究病之本源,用龙牡、龟板、白芍以镇肝息风,赭石以降胃降冲,玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。”此方解乃以“升降浮沉”为线索。

君:牛膝,引血下行,补益肝肾。臣:赭石,镇肝降逆;龙骨、牡蛎、龟甲、白芍,益阴潜阳,镇肝息风。佐:玄参、天冬,滋阴清热;茵陈、川楝子、生麦芽,清泻肝热,疏肝理气。使:甘草,调和药性。

【要点】

①本方出自《医学衷中参西录》,为内中风而设。对高血压并发中风,针对性较强。

②本方重在滋阴潜阳,平肝息风。临证加减以治疗高血压时,应注意原方特点。

【加减】

①尺脉重按虚者,加熟地黄、山茱萸以补益肝肾。

②心中热甚者,加生石膏30g。

③大便不实者,去龟甲、赭石,加赤石脂30g。

④痰多者,加胆南星。

⑤若血压甚高,头痛较重而眼珠胀痛者,可加苦丁茶、白菊花、夏枯草等。

【方歌】镇肝熄风芍天冬,玄参牡蛎赭茵供,麦龟膝草龙川楝,肝风内动有奇功。

【按语】《灵枢海论》认为“髓海不足,则脑转耳鸣”,《素问至真要大论》认为“诸风掉眩,皆属于肝”。肝失条达,肝阳偏亢,循经上扰清空,从而引起头晕头痛目眩症状。肝肾阴虚,肝阳亢盛,盛极动风,上实下虚,以至出现上列各种症状。治当一面镇亢阳,一面养肝肾,使阳不上亢,内风自平。所以方用大量怀牛膝,既补肝肾之阴,又能引血下行,并同代赭石重镇,使虚阳仍归下元;再配龙骨、牡蛎、龟甲滋阴潜阳;玄参、天冬、白芍养肝肺肾阴,以制虚阳;至于茵陈、川楝子,则清肝泻肝;钩藤平肝潜阳;地龙凉血活血;麦芽、甘草疏肝和胃,既助上药平阳亢,又防重镇太过伤胃气,所以镇肝息风而不伤中气。

(二)气血亏虚证

1.指导方药

(1)归脾汤:益气补血,健脾养心。若中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,纳少神疲,便溏下坠,脉象无力者,可合用补中益气汤;若气虚卫阳不固,兼自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;若脾虚湿盛,腹泻或便溏,腹胀纳呆,舌淡舌胖,边有齿痕,可酌加薏苡仁、炒白扁豆、泽泻等,当归宜炒用;若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,脉沉者,可酌加桂枝、干姜以温中助阳;若血虚较甚,面色白,唇舌色淡者,可加阿胶、紫河车粉(冲服);兼见心悸、怔忡、少寐健忘者,可加柏子仁、合欢皮、首乌藤养心安神。

(2)补中益气汤:黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。

2.重点方药解

归脾汤

(《济生方》)

【组成】白术9g,茯神9g,黄芪12g,龙眼肉12g,酸枣仁12g,人参6g,木香6g,炙甘草3g,当归9g,远志6g,大枣2枚,生姜少许。

【功效】益气补血,健脾养心。

【主治】心脾气血两虚证,症见心悸怔忡,健忘失眠,盗汗虚热,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉虚弱;脾不统血证,症见便血,皮下紫癜,妇女崩漏,月经超前,量多色淡或淋漓不止,舌淡,脉细者。

【方析】心脾两虚,气血不足,心无所养,不能藏神,故心悸怔忡,健忘失眠;脾气虚,统摄无权,血液妄行,则便血,皮下紫癜,妇女崩漏下血;脾虚气衰血少,体倦食少,则舌淡,苔薄白,脉细弱。

君:黄芪,补脾益气;龙眼肉,补脾气,养心血。

臣:人参、白术,甘温补气;当归,滋养营血。

佐:茯神、酸枣仁、远志,宁心安神;木香,理气醒脾。

使:炙甘草,补气健脾,调和诸药;姜、枣,调和诸药。

【要点】

①心脾同治,重点在脾。

②气血并补,但重用补气,意在生血。

③本方是治疗心脾气血不足的常用方,以心悸失眠,体倦食少,便血及崩漏、舌淡、脉细弱为证治要点。

【加减】

①崩漏下血偏寒者,可加艾叶炭、炮姜炭以温经止血。

②崩漏下血偏热者,加生地黄炭、阿胶炭、棕榈炭以清热止血。

【方歌】归脾汤用参术芪,归草茯神远志随,酸枣木香龙眼肉,煎加姜枣益心脾,怔忡健忘俱可却,肠风崩漏总能医。

【按语】归脾汤是治疗心脾两虚、气血不足的有效方剂,临床主要取其气血双补、心脾同治的效用,用于心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少以及一切血虚之证属心脾两虚、气血不足者。又此方治疗脾不统血的便血、紫癜及妇女崩漏经带等症。主治虽异,而病机则同,亦属异病同治之义。若血虚甚者,可加熟地黄,则方名黑归脾丸。

本方配伍,一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意即在此,方用四君子汤(其中以茯神易茯苓,益气健脾以资气血生化之源);二是气血并补,但重用补气,意在生血,方中黄芪配当归,寓当归补血汤之意,使气旺则血自生,血足则心有所养;三是宁心安神药与理气醒脾药同用,使之补不碍胃,补而不滞。

(三)肾精不足证

1.指导方药

(1)左归丸:主治因肾精不足,髓海失养而导致的眩晕诸症。若阴虚火旺,症见五心烦热,潮热颧红,舌红少苔,脉细数者,可加鳖甲、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等;若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等;若兼失眠、多梦、健忘诸症,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神;若阴损及阳,肾阳虚明显,表现为四肢不温,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脉沉,肾阳虚明显者,或予右归丸温补肾阳,填精补髓,或酌配巴戟天、淫羊藿、肉桂;若兼见下肢浮肿、尿少等症,可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水;若兼见便溏、腹胀少食,可加白术、茯苓以健脾止泻。

(2)右归丸或六味地黄丸等:参见“头痛”之“内伤肾精亏虚”。

2.重点方药解

左归丸

(《景岳全书》)

【组成】大怀熟地黄240g,山药120g(炒),枸杞子120g,山茱萸120g,川牛膝90g(酒洗蒸熟),鹿角胶120g(敲碎,炒珠),龟甲胶120g(切碎,炒珠),菟丝子120g(制)。

【制法】先将熟地黄蒸烂,杵膏,炼蜜为丸,如梧桐子大,每食前用滚汤或淡盐汤送下百余丸(约9g);亦可水煎服,用量按原方比例酌减。

【功效】滋阴补肾,填精益髓。

【主治】真阴不足证,症见头晕目眩,腰酸腿软,遗精滑泄,自汗盗汗,口燥舌干,舌红少苔,脉细。

【方析】本方证为真阴不足,精髓亏损所致。肾藏精,主骨生髓,肾阴亏损,精髓不充,封藏失职,故头晕目眩,腰酸腿软,遗精滑泄;阴虚则阳亢,迫津外泄,故自汗盗汗;阴虚则津不上承,故口燥舌干,舌红少苔;脉细为真阴不足之象。治宜壮水之主,培补真阴。

君:熟地黄,重用则滋肾填精,大补真阴。

臣:山茱萸,养肝滋肾,涩精敛汗;山药,补脾益阴,滋肾固精;枸杞子,补肾益精,养肝明目;龟、鹿二胶,为血肉有情之品,峻补精髓,龟甲胶偏于补阴,鹿角胶偏于补阳,在补阴之中配伍补阳药,取“阳中求阴”之义。

佐:菟丝子、川牛膝,益肝肾,强腰膝,健筋骨。

【要点】

①本方纯补无泻,阳中求阴。

②方中组成药物以阴柔滋润为主,久服常服,每易滞脾碍胃,故脾虚泄泻者慎用。

【加减】

①若真阴不足,虚火上炎,去枸杞子、鹿角胶,加女贞子、麦冬以养阴清热。

②火烁肺金,干咳少痰,加百合以润肺止咳。

③夜热骨蒸,加地骨皮以清热除蒸。

④小便不利、不清,加茯苓以利水渗湿。

⑤大便燥结,去菟丝子,加肉苁蓉以润肠通便。

⑥兼气虚者,可加人参以补气。

【按语】左归丸是张介宾由六味地黄丸化裁而成。张介宾认为“补阴不利水,利水不补阴,而补阴之法不宜渗”(《景岳全书新方八阵》),故去“三泻”(泽泻、茯苓、牡丹皮),加入枸杞子、龟甲胶、牛膝加强滋补肾阴之力;又加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴,阳中求阴,即张介宾所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”(《景岳全书新方八略》)之义。本方纯补无泻、阳中求阴是其配伍特点。

(四)痰湿中阻证

(1)半夏白术天麻汤加减:燥湿化痰,平肝息风,用于治疗脾虚湿盛,风痰上扰之眩晕。方中半夏、陈皮健脾燥湿化痰;白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿;天麻化痰息风,止头眩。若眩晕较甚,呕吐频作,视物旋转,可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕;若脘闷纳呆,加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若兼见耳鸣重听,可酌加郁金、菖蒲、葱白、白芷以通阳开窍;若痰郁化火,头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉弦滑者,宜用黄连温胆汤清化痰热。

(2)半夏白术天麻汤原方及其他变方,以及温胆汤等:参见“内伤痰浊头痛”。

(五)瘀血阻窍证

通窍活血汤加减:功用活血化瘀,通窍止痛,用于治疗因跌仆外伤,瘀阻头面而导致的眩晕头痛诸症,亦可用于眩晕久病,症见气滞血瘀者。方中川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,通窍止痛;白芷、石菖蒲、老葱通窍理气,温经止痛;当归养血活血;地龙、全蝎善入经络,镇痉祛风。若兼见神疲乏力、少气自汗等症,加入黄芪、党参益气行血;若兼寒凝,畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝温经活血。