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第22章 名医临证心得(1)

第一节头痛

杜雨茂临证心得

头痛一病,可由多种原因引起,为临床极为常见之疾,中医药于此疗效昭著,方法较多。若疼痛较轻,病机较为单纯者,辨治不难,取效亦速。若疼痛剧烈,病情顽固,久而不愈者,当仔细辨证,审证入细,善于抓住病因病机的关键所在,随证立法施治,多能奏效迅捷。

1.风寒型

因于风寒之头痛,易凝闭经脉,气机不通,拘急而痛,且寒凝则气滞血瘀,疼痛更甚,故治遵祛风散寒、通络祛瘀、化痰利窍之法,以自拟验方加味散偏汤为主。药物组成:川芎(重用20g)、细辛、白芷、香附、郁李仁、柴胡、白芥、白芍、甘草、丹参、五味子、酸枣仁。是方亦可用治多种头痛,疗效确切。

2.风热型

因于风热之头痛,乃为风邪客于头面脉络,日久化热伤阴,且久阻气机,血瘀痰阻,故治遵疏散风热、化瘀通络。药物有川芎、细辛、白芷、柴胡、荆芥、薄荷、生地黄、白芍、白芥子。对头痛久治不愈,疗效确切。本方可加入清肝利胆之龙胆,升阳散邪之升麻,调理善后,以杜复发。

3.血虚寒凝型

肝血不足及虚寒重的头痛,乃肝血亏虚,寒凝肝脉,循经上扰所致。寒凝血涩,瘀血乃生,头痛且胀,肝血不足,心神失养,易心烦健忘,嗜睡;肝血不足,虚风内动,可见手麻。治以吴茱萸汤暖肝散寒,配四物汤、丹参滋养肝血,再加生酸枣仁、远志、细辛、五味子、天麻。全方紧扣大法,随症稍作加减。

关幼波临证心得

内伤头痛病起多缓,病程较长,时作时止,属于虚证者多。若头痛发于上午者,病多在气分,属气虚,可予参、芪之属补之,如补中益气汤;头痛发于午后者,其病多在血分,且有血瘀、血虚之分,如跌仆损伤而致瘀血停滞,络脉不通,其头痛部位多固定不移,痛如锥刺,反复发作,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉而涩,治疗当以活血通络为主。血虚头痛为久病体虚伤及阴血,病程较长,其痛时作时止,缠绵不愈。阴虚生内热,血虚肝失所养,阴阳失衡,虚阳上扰,冲逆于上则头痛不已,治当滋阴养血,平肝潜阳,有时尚有虚风内动,当佐以息风之剂。

顽固性或病程较久的头痛,多属于痰血瘀阻而致。其证候特点为头痛,头重,头昏,时好时发,胸闷,心悸,口干,口腻不欲饮水,有些患者面色晦暗或淡白无华,脉滑,苔白或腻。因为头为清阳之府,不容外邪干扰。

若痰血胶结,瘀阻清宫,干扰清阳,气血不通,故头痛头昏,痰湿为阴邪,其性黏腻,故兼头重。痰湿阻于胸膈,则心悸胸闷或咳或恶心欲吐,痰湿时聚时散,故头痛时发时止;但若与瘀血胶结,则发作不休;痰血瘀阻,瘀而蕴热,故见烦躁口干等证。

头痛虽为临床症状之一,但辨证实属复杂,特别内伤所引起的顽固性头痛,往往虚实夹杂,寒热交错,尤其不能忽视痰血瘀阻所致者,从而提示活血化痰法在治疗顽固性头痛病证中的有效作用。

裴正学临证心得

1.肝阳上亢

症见头痛而眩,心烦易怒,胸闷不适,舌红苔薄黄,脉弦。患者以高血压为主要表现。治宜平肝潜阳,方用镇肝熄风汤加苦丁茶、干荷叶。兼有胸闷不适,舌有瘀斑,血液黏度高者,加赤芍、川芎、红花、丹参;兼有面红口苦,口舌生疮者,加黄连、栀子、滑石、木通;兼有下肢无力,步态不稳者,改用地黄饮子加味;兼有五心烦热,腰膝酸软者,与杞菊地黄汤合用;老年人兼有手足瘛疭,四肢麻木者,加鳖甲、麦冬、阿胶。

2.瘀血内阻中老年人多见。症见头痛如刺,日久不愈,舌有瘀斑,脉涩。病人以血液黏度升高为主要表现,CT示脑萎缩或脑梗死。治宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤加味。头痛甚者,或脑外伤引起者,加蜈蚣、僵蚕、全蝎;血压高者,并用杞菊地黄汤;血压低者,与生脉散合用。

3.痰浊内阻

症见头痛头重,头动则重,闭目则轻,伴恶心呕吐,胸脘痞闷,舌多胖大,苔厚脉滑。此证常见于梅尼埃病。治宜温中化痰。方用吴茱萸汤加泽泻30g主之。兼恶心甚者,与旋覆代赭汤合用;兼有失眠多梦者,加五味子、山药、炒酸枣仁、当归、龙眼肉;兼头痛而晕,血压偏高者,加半夏、钩藤、猪苓、生赭石、夏枯草;胸脘痞满甚者,与二陈汤合用;兼见口苦,便秘,舌红苔黄腻者,加黄连、黄芩,或改用温胆汤治疗。

4.心脾两虚

多见于中青年女性。症见头痛劳累后加重,伴少气懒言,面色无华,失眠多梦,心悸怔忡,舌淡少苔,脉细或沉细。患者以低血压为主要表现。治宜益气养血。方用归脾汤为主。兼见畏寒肢冷者,加附子、桂枝;纳差腹胀者,加丹参、木香、草豆蔻。

5.风气上乘

多表现为偏头痛,呈阵发性发作,发作与情绪变化有关。西医各项检查均正常,多定为血管-神经性头痛,是风邪上犯所致,治宜祛风止痛。方用清上钩藤汤治疗。若兼有恶寒身痛、脉浮之风寒表证,加麻黄、桂枝、荆芥,或改用九味羌活汤;兼有鼻塞者,加苍耳子、辛夷;兼有低血压者,与归脾汤合用;兼舌紫有瘀斑、脉涩者,与血府逐瘀汤合用。

以上各型头痛均可在辨证的基础上加川芎、白芷、细辛。

蒋庆雨临证心得

1.肝肾亏损型

症见头痛绵绵,脑中空空,遇劳则发,静养则安,耳鸣目眩,腰膝酸软,或遗精带下,舌红少苔,脉细无力。宜滋养精血为主。方用杞菊地黄汤加减。若阴血不足,风阳上扰,可见面赤口苦、心烦易怒,舌红苔黄,脉弦,加石决明、天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎等;如偏阴虚火旺,则见五心烦热,盗汗颧红,脉细数,加女贞子、墨旱莲、知母、黄柏、玄参等;肾阳不足而见畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉弱者,酌加菟丝子、杜仲、鹿角胶、附子、细辛等。此类患者可常服杞菊地黄丸。

2.痰湿头痛

症见头痛昏蒙或头重如裹,胸闷脘痞,苔白腻,脉弦滑。治宜祛湿化痰,和中降逆。方用半夏白术天麻汤化裁。若见口苦,大便不畅,苔转黄浊,为痰湿化热,当合温胆汤,再加川贝母、黄连。

3.气血虚弱型

症见头痛且晕,遇劳更甚,神疲乏力,食欲不振,心悸怔忡,舌淡苔薄白,脉细无力。治宜益气养血为主。方用八珍汤加减。偏血虚者,加炒酸枣仁、阿胶、何首乌;偏气虚者,加黄芪、升麻、柴胡。

4.瘀血头痛

如锥如刺,经久不愈,痛处固定不移,舌有瘀斑瘀点,脉细涩。治宜活血化瘀为主。方用血府逐瘀汤加减。气虚加黄芪;痛甚加全蝎、蜈蚣。

川芎辛香走窜,能上行头巅,下达血海,外彻皮毛,旁通四肢,有活血行气,祛风止痛之效,用治头痛,无论寒、热、虚、瘀何种病因所致,只要配伍得当皆可应用,不必拘于阴虚火旺者慎用之说。且头痛愈烈,愈应用川芎,用量宜在15~20g。

另外,方书多以通窍活血汤加减治疗久病入络引起的瘀血头痛,但麝香一味价格昂贵,不易得利,用大剂量川芎可起到与之相当的作用。临证用血府逐瘀汤重用川芎治疗瘀血头痛颇有效验。

刘洪禄临证心得

1.活血化瘀,贯彻始终

刘老治疗慢性头痛,极重视瘀血阻络的病理特点,认为头为诸阳之会,精血汇集之首,脑主神志,司思维,连脏系腑,一旦血浊阻络,影响其清升浊降,则致头痛。刘老抓住这一致病本质,治以活血化瘀、通络止痛之药,用芎芷石膏汤加减。药以川芎为主,量达20~30g,佐以桃仁、红花。若久病寒凝血聚,酌加温通之细辛、桂枝。

2.审因用药,勿忘疏风

风为阳邪,其性轻扬;头为诸阳之会,巅高之上,唯风可至,故有“伤于风者,上先受之”之训。慢性复发性头痛的发作皆有诱因,如外感风寒、过度劳累、情志不畅等。临床上,外感风寒所致的头痛并不少见,此时因内有宿疾,其表证可能不明显,但从脉象、舌苔上的表现可以佐证,故宜早用疏风药。治以芎芷石膏汤加羌活、防风、细辛、全蝎。

若内风上扰,首责之于肝。足厥阴肝经属肝络胆,循行于巅顶,其支连目系。肝为风木之脏,肝风上扰,肝郁不舒,皆可阻遏清阳上升,浊阴下降,而导致头痛的发生。因此,平肝息风是治疗本病的重要方法。自拟平肝通络汤(白芍、生石决明、钩藤、天麻、白蒺藜、川芎、全蝎、僵蚕、菊花、葛根、白芷、甘草)治疗风盛头痛,疗效显著。白芷、葛根二味辛温芳香,能走善通,开腠理、透毛窍作用强,故缓解头痛迅速。

3.久病顽疾,责之于痰

痰为久病之源。痰邪上犯巅顶,阻遏清空,壅滞不通,亦使清阳不振,而致头痛;痰与湿又易同时并存,水湿停聚,酿成痰湿,痰湿中阻,上蒙清窍,故多见头痛如裹、肢体困倦、胸脘满闷、恶心、呕吐痰涎。临床上顽固性头痛非瘀即痰,故有“百病多由痰作祟”和“顽痰固疾”之说。治疗痰邪瘀阻性头痛,刘老多用芎芷石膏汤合二陈汤加胆南星、白芥子。若痰湿互结,症见头昏、恶心、呕吐痰涎、嗜睡、视物昏花、舌质淡红苔白腻、脉弦滑,以芎芷石膏汤合半夏白术天麻汤加泽泻(泽泻重用,30~50g)。

4.虫类领先,常收殊功

虫类药常用者多为全蝎、僵蚕、蜈蚣、露蜂房等。

(1)全蝎:《本草纲目》谓:“蝎乃治风要药,俱应加以用之。”全蝎之息风定痛,非仅用于惊痫、抽搐,对顽固性神经血管性头痛,效亦特殊。实验证实,全蝎具有扩张血管、增强脑供血和醒脑镇静的作用。

(2)蜈蚣:系一味息风定痉、破瘀解毒药,医者临床习惯用其治抽掣、口眼斜、手足麻木及肿瘤、疮疡痈毒。刘老每遇顽固性头痛久治不愈者,加用蜈蚣3~6g为末冲服。

(3)僵蚕:为平肝息风、凉血镇惊止痛之要药,既可用于表散风热,又可用于息风凉血镇痛,与全蝎、蜈蚣同伍,对久病入络、久病必瘀的顽固性头痛,颇有良效。

刘老治疗慢性头痛,对川芎、石膏、泽泻、细辛四味药的运用独具匠心。他认为,川芎为血中之气药,能行血中之气,疏血中之风,可上行头目,下行血海,能疏风、活血止痛,引诸药上行头目,直达病所。石膏甘辛而淡,性寒而凉,质重而降,味辛而又有透达之长。石膏又能增加血清内钙离子浓度,抑制神经应激,能降低骨骼肌兴奋性,缓解肌肉痉挛,降低血管渗透性,故能解热镇痛,除有明显寒象者,一般皆可用,用量30~60g。泽泻甘寒,清热渗湿、利水消肿,多用于痰湿内阻、清窍被蒙而现头痛、身重、肢肿、恶心呕吐之人,常在芎芷石膏汤中重用泽泻30~60g,药后尿液增多,痛势立减。细辛辛温,散寒化痰、开窍止痛,香窜之性甚强,与川芎为伍,能走善通,开腠理,通血脉,直达病所。此四药,除气血虚性头痛,几乎每方都用,用量多为6~20g。

史载祥临证心得

顽固性头痛是以头痛剧烈、时发时止、经久不愈、常规治疗难以见效为特点。

1.肝风夹痰

辨证要点为头痛且胀,时发时止,眩晕,耳鸣,面色潮红,急躁易怒,少寐多梦,舌红苔黄脉弦。对于此类患者,史师常用自拟经验方晕可平加减治疗。药物组成为生赭石、夏枯草、车前草、半夏。原方主治肝旺痰阻型内耳眩晕证。方中生赭石归肝、心包经,平肝潜阳,息风降火,为君。夏枯草归肝、胆经,泻火平肝,祛风清热;车前草归肝、肾、膀胱经,清热利尿,渗湿降火:共为臣。半夏燥湿化痰为佐。四药共奏平肝潜阳、息风降火、清热利湿之功。失眠多梦者,加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、远志以重镇安神;头痛朝轻暮重、两目干涩者,加生地黄、白芍、女贞子、墨旱莲等滋养肝肾之品;大便秘结者,加大黄苦寒泻下。

2.痰湿中阻

辨证要点为头痛,头昏,头重如裹,胸闷,脘腹满闷,恶心,嗜睡,苔腻,脉滑。史师常用清震汤加减治疗。清震汤出自《审视瑶函》,由苍术、升麻、荷叶三药组成,主治雷头风,症见头面起核块肿痛,或憎寒壮热,或头痛,头中如雷鸣,状如伤寒,多由风邪外袭,或痰热生风所致。此方用苍术味辛、苦,性温,统治上、中、下三部之湿;配升麻,能使清气升发,浊气下泄;荷叶味苦、涩,性平,色青入肝,亦清暑利湿,升发清阳。脘腹胀满、不思饮食者,加藿香、佩兰、莱菔子以芳香化浊,理气消胀;恶心呕吐者,可合用旋覆代赭石汤以和胃降逆;若痰浊郁久化热,症见口苦、大便不畅者,可加竹茹、胆南星、黄芩等。

3.瘀血阻络

辨证要点为多伴有头部外伤史,头刺痛或跳痛,部位固定,入夜尤甚,口干不欲饮,舌淡暗或有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。史师认为,“离经之血即为瘀血”,治疗中习用复元活血汤加减。此方源自《医学发明》,原方组成为柴胡、天花粉、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。主治从高处坠下,恶血留于胁下,及疼痛不可忍者。方以柴胡为引,专入肝、胆经,疏肝理气,使气行血活,用为君药;以当归和血脉,甘草缓其急又能生新血,共为臣;穿山甲、桃仁、红花破血润血,为之佐;大黄酒制,以荡涤败血,为之使。气味和合,使气血各有所归,气自复矣。头痛甚者,加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等搜风通络之品;久病气血不足者,加黄芪、当归等补益气血之品;瘀热伤阴者,加麦冬、鳖甲、白芍等滋养阴液之品。