3.问诊
询问察病是临床诊察疾病的最重要的一项,是了解病情的主要方法。通过询问病人或陪诊者,才能获得疾病的发生、发展、病因、诊治经过、自觉症状及既往健康状况和生活习惯、居住与生活条件、家族史等情况,而这些情况正是医生分析病情、判断病位、掌握病性以正确辨证,为治疗提供可靠依据所必不可少的重要资料。问诊务必全面、细致、准确,同时还要注意不能误导病人,是非常复杂而颇具技巧的一项技术。临床学习中为了便于记忆,同时也为了帮助医生时时检查自己的问诊内容够不够全面,中医医生在学习时通常需要背诵问诊歌诀,其中具有代表性的是《十问歌》:
“一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”
《十问歌》初由明代著名医学家张介宾所撰,后世流传广泛,影响极深。在流传过程中,虽然个别字句略有出入,但内容大体相同。
4.切诊
理论上切诊是针对病人全身的诊断技术,包括面目、肌肤、骨肉、四肢、伤损、切脉等各个方面。但是在临床切诊中,应用最多的是切脉,也就是通常见到的两手腕“寸、关、尺”诊脉,部位在腕后桡动脉搏动处。
在一般应用中,两手寸口以寸、关、尺分别对应不同脏腑,其中左手寸—心;左手关—肝;左手尺—肾;右手寸—肺;右手关—脾;右手尺—命门,即通常所谓“左手心肝肾,右手肺脾命”。
脉象是异常复杂的,但归纳起来不外八个大类,简述如下。
①浮脉类:浮脉,只须轻手摸皮肤便可触及,多主表证;浮而有力为洪脉,主有火;浮而无力为虚脉,主气伤;浮而虚甚为散脉,主气血亏败;浮如葱管而中空为芤脉,主失血的虚象;浮而如按鼓皮,外强中虚为革脉,主阴阳不交;浮而柔细为濡脉,主伤湿。
②沉脉类:沉脉,要重手寻按到肌肉的深部才能触到脉的搏动,多为里证的脉象;沉而着骨,即重按到骨上还不十分明显的为伏脉,主邪闭于里;沉而底硬,其强度略如革脉的为牢脉,主寒邪里实;沉而细软为弱脉,主血虚。
③迟脉类:迟脉,一呼一吸脉仅来三至以下,多为寒证脉象;迟而不少于四至为缓脉,主无病;迟而往来不流利为涩脉,主血少;迟而偶停无一定之数为结脉,主气郁痰滞;迟而中止有定数为代脉,主气绝。
④数(shuò)脉类:数脉,一呼一吸脉来五至以上,多为热证的脉象;数而往来流利为滑脉,主痰食为病;数而有如牵引绳索为紧脉,主寒主痛;数而时或一止为促脉,主阳邪内陷;在关部数而厥厥然动摇为动脉,主崩中脱血。
⑤细脉类:细脉,脉体细如蛛丝,多为虚证的脉象;细而至数不明显为微脉,主阴阳气绝;细而脉势的往来不大为濡(软)脉,主气虚;细而沉小为弱脉,主血虚失养。
⑥大脉类:大脉,脉体阔大非常,多主实证;大而如水沸涌跃为洪脉,主热实邪盛;大而坚硬为实脉,主胃中有实邪。
⑦短脉类:脉气之来,上不及于关,下不及于尺,主阴阳两虚。
⑧长脉类:脉气之来,上透鱼际,下透尺泽,长而带缓,是正气不衰之象;若长而沸涌,当属阳盛。
五、方药
方剂主要由两方面构成,第一个方面是中药,这是方剂的基础,简单讲方剂就是根据病情选择适当的中药给病人服用;第二个方面,中药的选择与搭配,即所谓“组方”。仅仅有中药是不够的。中药种类有成千上万种,应该选择谁,不选择谁,以及选中的药物怎样搭配,每味药物的用量大小,这都是极其关键的。惟其有配伍,才成方剂。
方剂的构成还有其他方面,如剂型,究竟使用汤药,还是使用药丸、药散、药丹、药膏,抑或是药酒,这些都是医生处方时要考虑的;另外还有方剂的煎煮方法、服用方法等。但在临床中,这些方面均不及“中药”与“组方”那样突出和关键。故而,在这里我们只对中药和组方进行简要的介绍。
1.中药
(1)性味归经:中医对药物的认识主要在于“性味归经”。其中所说“性”,是指药物的温、凉、寒、热的属性,也叫做“四气”;其中所说的“味”,是指药物的基本的功能方向。药“味”分为五种,酸、苦、甘、辛、咸,也叫做“五味”。另外还有淡与涩两“味”,通常“淡附于甘”“涩附于酸”,而仍称“五味”;所谓“归经”,是指药物对某些脏腑经络的病变起着主要或特殊的治疗作用。进一步讲,五味功用如下:
①辛:有发散、行气、行血的作用。如紫苏叶发散风寒、木香行气除胀、川芎活血化瘀等。
②甘:有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用。如人参大补元气、熟地黄滋补精血、饴糖缓急止痛、甘草调和药性并解药食中毒等。
③酸:有收敛、固涩的作用。如五味子固表止汗、乌梅敛肺止咳、五倍子涩肠止泻、山茱萸涩精止遗以及赤石脂固崩止带等。
④苦:有清泄火热、通泄大便、燥湿、坚阴(泻火存阴)等作用。如黄芩、栀子清热泻火,杏仁、葶苈子降气平喘,半夏、陈皮降逆止呕,大黄、枳实泻热通便,龙胆草、黄连清热燥湿,苍术、厚朴苦温燥湿,知母、黄柏泻火存阴等。
⑤咸:有泻下通便、软坚散结的作用。如芒硝泻热通便,海藻、牡蛎消散瘿瘤等。
⑥淡:有渗湿、利小便的作用。淡味药多用治水肿、小便不利之证。如薏苡仁、通草、灯心草、茯苓、猪苓、泽泻等。由于《神农本草经》未提淡味,后世医家主张“淡附于甘”,故多数淡味药标记药性时,都以甘淡并列,因此只言五味,不称六味。
⑦涩:与酸味药的作用相似,多用治虚汗、泄泻、尿频、遗精、滑精、出血等证。如莲子固精止带,禹余粮涩肠止泻,乌贼骨收涩止血等。故本草文献常以酸味代表涩味功效,或在标明药性时与酸味并列。
药物的归经不同,其治疗作用也不同。一种药物往往主要对某一经或某几经发生明显的作用,而对其他经的作用较小。归经指明了药物治疗病证的适用范围,也说明了药效所在,包含了药物定性定位的概念。比如,同属性寒清热的药物,有的偏于清肝热,有的偏于清胃热,有的偏于清肺热或清心热;同属补药,也有补肺、补脾、补肝、补肾的不同。反映了药物在机体产生效应的部位各有侧重。
(2)中药举例:以上是中药的扼要介绍。具体药物的认识,我们以麻黄为例,做一个简单的了解。
麻黄
【性味归经】辛、微苦、温。归肺、膀胱经。
【功效主治】
①发汗解表。用于风寒感冒。主治外感风寒,恶寒无汗,发热头痛的风寒表实证。常与桂枝相须为用,以增强发汗散寒解表之力,如《伤寒论》之麻黄汤。
②宣肺平喘。用于咳嗽气喘。主治喘咳实证。本品为治疗肺气壅遏所致咳喘的要药,适于外感风寒而有喘逆咳嗽者,如《和剂局方》中的三拗汤、《伤寒论》中的小青龙汤等。
③利水消肿。用于风水水肿。主治风邪袭表,肺失宣降的水肿、小便不利兼有表证的风水证。此外,取麻黄散寒通滞作用,用治风寒痹证、阴疽、痰核,如《外科证治全生集》之阳和汤。
【用法用量】煎服,2~9g。发汗解表宜生用,止咳平喘多炙用。
【注意事项】本品发散力强,凡表虚自汗、阴虚盗汗及虚喘均当慎用。