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第17章 如何选择中西医(7)

2.方剂

对于医生来说,组方通常是最复杂、最艰难的思考过程。方剂的基本配伍原则为“君、臣、佐、使”,这个过程是怎样开始和进行的,我们通过一首著名方剂“麻黄汤”来解说。

麻黄汤

【组成】麻黄8g,桂枝12g,杏仁10g,甘草6g。

【功效】发汗解表,宣肺平喘。

【主治】风寒表实证。症见恶寒发热、头痛、身体疼痛、无汗而喘、舌苔薄白、脉浮紧。

【方析】

①君药:麻黄。味辛性温,入太阳膀胱经。功擅开皮毛达腠理,发汗之力颇强;又入肺经,能宣发肺气,平喘止咳。

②臣药:桂枝。本证不仅卫气郁遏,且营阴涩滞。麻黄只能发越卫气,而不能入营分。故臣以辛甘而温的桂枝,既能发表解肌助麻黄解表之力,又能温经散寒通脉解营分之寒凝。

③佐药:杏仁。肃降肺气。麻黄配杏仁,一宣一降,则喘咳得平。

④使药:甘草。甘缓,制约麻、桂峻猛发汗之力,使汗不伤正。

【加减用法】

①若颈项强痛,加葛根解肌舒筋。

②若恶寒不甚,咳嗽痰多较重者,去桂枝,加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳。

③喘促胸闷者,加紫苏子、桑皮、厚朴等降气平喘。

④鼻塞流涕重者,加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍。

⑤若兼湿困肌表,肢体酸痛者,加独活、川芎、羌活、苍术等祛湿通络止痛。

⑥若邪郁肌肤,皮肤瘙痒、皮疹色红者,加防风、荆芥、蝉蜕、徐长卿、木贼等以祛风止痒。

⑦若兼里有蕴热,面赤烦躁者,加石膏、黄芩等清泻郁热。

(1)君臣佐使:组方工作的第一步,确定病人的主证,并据此确定处方的君药。君药是方剂中最核心的药物,或说排在第一位的药物。君药针对主病或主证,起主要治疗作用,主导整首方剂的性能。如风寒表实证,主症为“风寒外感,导致肌表腠理闭塞”,表现症状为“身痛无汗”,因此确定君药为麻黄,意在发汗解表,这也是整首方剂的主导功用。

组方第二步,审视君药的作用,斟酌是否需要其他药物来加强君药的效用,或与之结合使其更加完备。所增之药则为臣药,如麻黄汤中所使用的桂枝。因为麻黄只能发越卫气,而不能入营分。本证不仅卫气郁遏,且营阴涩滞。麻黄之效力不够完备,故臣以辛甘而温的桂枝,既能发表解肌助麻黄解表之力,又能温经散寒通脉解营分之寒凝。

另有一种情况,病人证候复杂,主症之外兼有其他病证,所以在君药以外,还需要增加对于兼病或兼证起主要治疗作用的药物,如著名方剂“小青龙汤”中所使用的干姜、细辛。“小青龙汤最有功,风寒束表饮停胸。”患者表里同病,既有风寒外感,又有胸内水饮停聚。单一解表,则里证不除;单治里证,则表邪不祛。宜解表与化饮同用,表里兼顾,方中肯綮。故而方中麻黄、桂枝合用峻猛发汗,祛除在表之风寒,共为君药;干姜、细辛温肺化饮,化除在里之停饮,针对主要的兼证,为臣药。

组方第三步,审视患者病证,据此确定治疗次要症状的药物,此为佐药;抑或加强君臣药物的治疗作用,也为佐药;或者意在减缓或消除君药、臣药毒性反应和副作用的药物,如四逆汤中的甘草。

组方第四步,确定使药。使药有引经药及调和药两种意义。引经药,引导方中诸药归入特定经脉的药物,如八正散中的灯心草;调和药,调和方中诸药的作用,如麻黄汤中的甘草。甘草是应用最多的调和药,通常用来和缓药性,因此被称为“和事佬”。如在麻黄汤中:“甘草甘缓,制约麻、桂峻猛发汗之力,使汗不伤正”。

另外需要说明的是,君、臣、佐、使,其中每个并没有数量限制。比如君药,根据需要,可以由一味药担当君药,也可以由几味药配合共同担当君药。但通常君药只有一味,多则不过两三味。

(2)方药加减:中医方剂还有一个极其重要的特点,就是方药加减的模式,也称为“化裁”。如前面麻黄汤所述:“若颈项强痛,加葛根解肌舒筋;若恶寒不甚,咳嗽痰多较重者,去桂枝,加橘皮、半夏、茯苓、白前、桔梗以化痰止咳……”。

麻黄汤作为一个基础方剂,可以对它进行药味加减,用来应对主证类似而兼证不同,或有其他变化的病人。临床诊疗中,医生通常以某个方剂为基础,对于同一类的病证都以此方为基础,根据患者的具体证候不同,对这首基础方进行加减化裁。比如补血方剂“四物汤”几乎适用于一切血虚证病人,但是不同病人在血虚的同时还有各自的不同证候,如血虚发热,则在四物汤中增加清热药物;血虚血瘀的,则增加活血化瘀的药物;血虚气滞的,则增加行气的药物等。

方剂加减,通常有以下化裁法:①增加新的药物,以治疗基础方以外的兼证;②减除某个药物,以消除其不必要的作用;③增加某个药物的剂量,以加强其作用;④减少某个药物的剂量,以减弱其作用;⑤将不同的方剂合用,比如四物汤与四君子汤合用,这是补血方剂与补气方剂合用的经典化裁。

六、针灸

针、灸,虽然所用工具不同,但医理近似。针,通常指针刺,使用细针刺入机体或在人体浅表部位进行对机体的刺激,但这些刺激不是盲目的,而是有针对性地选择部位(具体到某个点的位置),并有针对性地进行特定的手法操作;灸,则是在针法类似的基础上,使用点燃的药物进行热烤,乃至直接接触皮肤进行烤烫或腐蚀性的体表刺激等。针灸法,粗略可分为两方面的内容,即选穴和手法(主要应用于针刺治疗)。

1.选穴

根据中医的人体观,人的身体上分布着一些特定的功能线路,就是经络。每条经络上更细致的一些点位在本经的基础特性之上,还有各自的不同的特性和功用,这些点便是腧穴。根据病证的需要,医生要特别选取某条经络,以及某些特定的腧穴,在上面进行针刺。并且,医生不止针刺单一腧穴,还要将不同腧穴进行配合协调,像中药方剂那样组成“针灸方”,使不同的腧穴在针刺作用下相互影响、协调,共同达到所需要的功能作用。选穴的理论基础,在于经络、腧穴具有各个不同的生理与治疗功能。例如,手太阴肺经,主治重点为肺、气管、咽喉、胸部疾病;尺泽,手太阴肺经第5穴,为本条经脉之合穴,位置在“肘横纹中,肱二头肌肌腱桡侧凹陷中”,主治感冒、咽喉肿痛、咳嗽、哮喘、咯血。

2.刺法

刺法就是利用不同的手法,达到不同的作用。即使在同一个穴位进行针刺,因为手法不同,也可以达到不同的作用,比如补泻不同、寒热不同等。

金元时期窦汉卿在《针经指南》中提出“动、退、搓、进、盘、摇、弹、捻、循、扪、摄、按、爪、切”十四种单式手法,并提出提插、捻转相结合的复式手法。明代徐凤《金针赋》集手法之大成,除记载了单式手法、调气法、出针法之外,重点强调了十四种复式手法,例如五种具有补泻功能的复合手法:烧山火、透天凉、阳中引阴、阴中引阳、龙虎交战等。这些手法包括轻重、深浅、针体扭转方向、快慢、针尖所指方向(顺经络或逆经络方向),等等。利用不同的针刺手法,可以对病人达到像中药一样的滋补、泻热等作用。而且在实际临床中,不同的手法往往可以使病人达到特定的感觉,例如顿觉呼吸通畅、感到身体上特定的部位发热或发冷(医生可以事先指出发生感觉的部位及感觉的性质)等。