李老在从医从教的实践中考古问今,深深体会到,经络学说是中医学理论体系的重要组成部分,更是针灸医学的理论核心。他认为:学中医必学经络,业针灸必通经络。所以,多年来一直注重对经络学说的整理和研究,注重经络的研究。
针药同理
针灸与药物是中医治疗的重要手段。但由于种种原因,人们往往重方药而轻针灸。李老在深入研究《内经》的基础上,对针灸与药物两种疗法进行比较,阐发了“针药二途,理无二致”的观点。
李老指出,药物有气有味,有厚有薄,有升有降;而针刺有浮有沉,有疾有徐,有动有静,有进有退,此异途而同理。药有入肝、入心、入脾、入肺、入肾之殊,有为木、为火、为土、为金、为水之异;而针有刺皮、刺脉、刺肉、刺筋、刺骨之殊,有取井、取荥、取输、取经、取合之异,此异途而同理。因此,“针药二途,理无二致”。用不同针刺手法可达到药物阴阳升降作用的效果,取井荥输经合,刺皮脉肉筋骨与药物酸苦甘辛咸分别治疗五脏疾病的机理是一致的。
虽然针药治病同理,但是,二者各有长短。对此,李老也予以客观、公正的评价。他说:“败血积于肠胃,留于血室,血病于内者,必攻而去之,药之所长,针不得而先之也。败血蓄于经隧,结于诸络,血病于外者,必刺而去之,针之所长,药不得而先之也。”这对于我们合理施用针药,具有一定的指导作用。
针药兼施
既然针灸与方药治病机理相同,那么在临证时,就可以根据疾病的具体情况,结合针药之长短,当针则针,当药则药,当针药配合则针药兼施,辨证论治。
对于冲脉、足太阴脾经、阴维脉、足阳明胃经和手厥阴心包经的病症,宜刺公孙、内关二穴,使经气通行,三焦快然,疾去内和,并可配用泻心、凉膈、大小陷胸、调胃承气诸方治疗。
对于带脉、足少阳胆经、阳维脉和手少阳三焦经的病症,宜刺足临泣、外关二穴,使表里皆和,营卫流畅,并可配用三化、双解、大小柴胡、通圣、温胆诸方治疗。
对于督脉、足太阳膀胱经、阳跷脉和手太阳小肠经的病症,宜刺后溪、申脉二穴,使经气通行,上下交通,并可配用麻黄、桂枝、葛根、青龙诸方治疗。
对于任脉、手太阴肺经、阴跷脉和足少阴肾经的病症,宜刺列缺、照海二穴,使经气通行,四脉通调,并可配用三黄、二母、二冬、玄麦甘桔诸方治疗。
运用中医理论辨证施治
李老临证中,尤其注重阴阳五行、脏腑经络及四诊八纲等中医基础理论,擅长以脏腑五行相生相克的关系作为临床诊治的依据。《灵枢·经脉篇》记载的“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”和“菀陈则除之”的治疗原则,确立了针灸论治的纲领。李老认为,临床应根据疾病的寒、热、虚、实,辨证运用调和阴阳、补虚泻实、扶正祛邪的施治方法。总的来说,根据八纲辨证运用针灸,阴证宜深刺久留,多用灸法;阳证宜浅刺,不留针或短暂留针,少灸或不灸。确定针灸的治疗原则后,根据病情的轻重缓急,遵循“治病必求其本”的原则,针对疾病的本质进行治疗,但也要根据具体情况灵活运用。
突出经络辨证
辨证论治是中医诊治疾病的一个特色,但以往并不为针灸临床所注重,从而影响疗效。“针灸临床应以脏腑辨证为基础,以八纲辨证为纲领,以经络辨证为核心。”这是李老对中医辨证论治方法的精辟理解。李老明确主张:经络学说是针灸医学的核心理论,针灸临床必须突出经络辨证这个核心。针灸临床应走“西医诊断——中医辨证——针灸施治”三结合之路,只要能明确诊断和辨证论治方法,掌握针灸理、法、穴、方、术,何愁针灸疗效不能提高。
“针灸临床必须突出经络辨证,处方选穴力求局部、远端结合。”这是李老临证治病的一个重要指导思想。在这种思想的指导下,李老告诫我们:针灸处方要少而精,切忌多而杂。这就要求我们掌握腧穴主治功能,选用效好、安全、痛轻(急救时例外)、操作方便的穴位,综合考虑腧穴的局部与整体、邻近与远端、一般与特殊、即时与远期、单一与复合等多方面的作用。
李老常说:在精简处方的问题上,我们得好好向古代医家学习。《百证赋》载病80多种,每一种病症基本上都是由2个腧穴组成一个处方。一般病症,2~5穴即可。对于确实需要选穴较多的一些病症(如痹证、痿证等),可采取分组交替选用的方法。千万不要打“穴海战术”。须知,选穴一滥,章法就乱,有时难免违背五行相生、相克以及“虚则补母、实则泻子”之理。腧穴之间的相生关系会影响泻实,相克关系会影响补虚。同理,虚证用了子穴会使虚证更虚,实证用了母穴会使实证更实。例如肝虚证就不可用行间,肝实证也不可用曲泉;肾虚证不宜用涌泉,肾实证不宜用复溜。然而,上述这样的错误恰恰是许多针灸临床医生容易犯的常识性错误。
针灸处方独具特色
针灸处方是在临床针灸治疗过程中,依据中医基础理论,在整体观念与辨证论治原则的指导下,结合具体的病情及脏腑经络腧穴的功能、特性,进行穴位配伍的用穴方案,包括单穴处方和配穴处方。在针灸处方的组成上,既有严格的原则性,也有较大的灵活性,“方从法出”以及君、臣、佐、使的配伍就是遣穴处方必须遵循的主要原则,而针灸处方是由十四经穴、经外奇穴及阿是穴等配伍组成的,腧穴是构成针灸处方功效的主要因素,即“方以穴成”。处方组成的基本法则有三,为近部配穴、远部配穴及随证配穴,同时注重要有君、臣、佐、使等用穴的主次之分,从而达到《素问·异法方宜论》中所言“杂合以治,各得其所宜”的治疗目的。
针灸处方是根据病情,在辨证立法的基础上选择合适的腧穴配伍而组成的。《素问·至真要大论》中云:“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使。”明代的何柏斋进一步说明:“大抵药之治病,各有所主。主治者,君也。辅治者,臣也。与君药相反而相助者,佐也。引经及治病之药至病所者,使也。”主要是讲在临床用药上有君臣佐使之分,那么在针灸处方用穴上,其理亦然。古人言“用药如用兵”,同理亦可言“用针如用兵”。因此在临证中要注重针灸处方配穴的先后主次。
君穴:对主病或主证起主要治疗作用的腧穴,是针灸处方中不可缺少的;
臣穴:辅助君穴加强治疗主病或主证的腧穴,或针对兼病或兼证起主要治疗作用的腧穴;
佐穴:配合君、臣穴以加强治疗作用,或直接治疗次要症状的腧穴;
使穴:即引经穴,依据子午流注理论,选择何时何经开何穴,并以此引导方中诸穴气至病所的腧穴。
在针灸处方的选穴配穴上,在辨证论治的基础上,注重腧穴配伍的君臣佐使,一般地说,君穴与臣穴构成了处方的主穴,而佐穴与使穴也就是处方中的随证加减或者称之为配穴。当然在中国古代针灸处方中,含有腧穴君臣佐使的完整处方,还不是太多,多数都是以君穴、臣穴即主穴为主,而佐穴、使穴或无或合二为一。
在针灸临证处方配穴中,要注重处方用穴的君、臣、佐、使问题,要遵守处方配穴的原则及规律,这样才能更好地发挥针灸的临床治疗作用。
辨证取穴配伍特色
针刺取穴李老特别强调针刺取穴先后次序的灵活运用。由于每一穴位的主治功能不同,因此取穴时就有主穴与配穴之分。临床应用时,应根据病情分清主次,灵活选择取穴的先后次序。如发作性痛症,宜先刺远隔穴位,运用导气手法,通过经络的远隔诱导作用,使疼痛改善后,再刺痛处穴位,就可避免病变部位因过敏而引起的肌肉紧张,造成进针困难,加剧疼痛。可见,取穴先后次序的不同直接影响着临床疗效。
临证选穴配伍,李老倡导按照“循经取穴”的原则,以脏腑经络理论为指导,根据病机和证候,在其所属或相关的经脉上选穴配方。
循经远道取穴在明确辨证的前提下,直接选取与病情有关经脉上的穴位进行治疗。临床上常取经脉循行远隔部位(肘、膝以下)的经穴如五输穴,作为主穴或配穴。这些穴位是十二经、十五络之气血上下出入的处所,具有远近联系的功能,对本经头面、躯干、脏器疾病,有直接的治疗作用。李老常常提及的“四总歌诀”——“肚腹三里留,腰背委中求,头项寻列缺,面口合谷收”,正是临床常用而有效的“循经远道取穴法”的高度概括。在临床具体运用时,以本经取穴和他经取穴多见。本经取穴:多用于治疗本经脏腑、器官的病变,如手厥阴经病变出现的心绞痛、心悸取内关;手太阴经病变出现的咳嗽取尺泽,咯血取孔最;手少阳经病变出现的头痛取外关等。对肢体的疾患,采用本经远隔取穴,也能收到较好的疗效,如肘痛取合谷,下肢外侧牵痛或小腿腓肠肌痛取环跳等。他经取穴:根据脏腑经脉的络属和经气循气流注的特点,选用表里经、同名经有关穴位进行治疗,如风寒咳嗽,根据经脉的相互络属关系,取肺经太渊和大肠经合谷;胃病取胃经足三里和脾经的公孙等。根据同名经经气流注的特点,胃火牙痛取足阳明经内庭和手阳明经合谷;肝气郁结引起的胸胁痛,刺手厥阴经内关和足厥阴经太冲等。根据经脉的左右对应联系特点,采用“左病取右、右病取左”的左右交叉取穴法,古称“巨刺”和“缪刺”。巨刺治病在经脉,刺经穴;缪刺治病在络脉,刺井穴出血。根据互刺取穴的原理,临床上对患侧取穴疗效不明显者,李老喜取健侧相对的穴位治疗,多获奇效。此外,还有中病旁取、远近取穴等多种取穴法,临床上可酌情选用。
循经局部取穴根据“以痛为腧”的原则,直接选取患部经脉循行所达的穴位,以局部取穴为主。如眼病取睛明,耳疾取听宫,膝痛刺犊鼻等。但对某些局部的疾患,如化脓性疾患、不明原因的肿块、局部疤痕或血管疾患等,均不宜在病变部位直接取穴,而应选用稍远离患部的邻近穴位。
灵活补泻特色
临床上,李老强调补泻手法的灵活运用,尤其重视针刺手法,认为恰如其分地运用补泻手法是针刺疗效的关键。尤其赞赏明代针灸学家杨继洲提出的“刺有大小”之说,提出规范化的“分级补泻手法”,认为进针得气后,应根据个体生理、病理状态的不同和气至盛衰辨证施治,采用不同的运针强度、频率和持续时间,将补针和泻针分为轻、平、大三类,即大补、平补、轻补;大泻、平泻、轻泻;平补平泻共七法,进而总结出既具有传统内容,又具有规范操作的“分级补泻手法”。对不同的病人,辨证施用不同的针刺手法。但对同一病人,在同一针刺过程中,也不是一成不变的,应根据治疗过程中病情的变化,灵活辨证施治。
进针手法的灵活运用针刺进针与行针寻气、运针催气一样,是临床针刺论治的重要手段,更是施用补虚泻实手法的基础。总的来说,针刺操作要做到快慢结合(即穿皮宜快、捻针宜慢),指力均匀;如捻针角度过大或只向一个方向搓针,必然会出现《针灸大成》所指“若转太紧,下入肉缠针,则有大痛之患”的状况。李老综合多种刺法的优点,以“无痛、无菌、准确、快速旋转进针”为特点。
钻研内难首倡治神守气
《素问·宝命全形论》篇说:“凡刺之真,必先治神……经气已至,慎守勿失。”旨在言明治神守气是针灸施治的基础和前提。李老认为:所谓治神,一是在针灸施治前后注重调治病人的精神状态;二是在针灸操作过程中,医者专一其神,意守神气;病人神情安定,意守感传。可见,针灸临床必须把“治神”放在首位,并且贯穿于针灸治疗的全过程之中。
针灸治病,注重调节经气的虚实,也就是发挥对脏腑、经络的调节作用。经气在针灸疗法中的体现有得气、气行、气至病所等形式。而得气的快慢、气行的长短、气至病所的效应,常常又与病人的体质、对针刺的敏感度、取穴的准确性、针刺的方向、角度、深度、强度及补泻手法等因素密切相关。在这些众多的因素中,医者的治神守气,病人的意守感传往往对诱发经气、加速气至、促进气行和气至病所起到决定性的作用。