（特发性纤维性肺泡炎）
病历摘要
患儿，女，10岁。因咳嗽、阵发性喘憋3个月，发热2个月，于4月27日入院。患儿于入院前3个月始无诱因咳嗽，咳少许白色泡沫样痰，无胸痛，伴有阵发性呼吸困难，颜面发绀，大汗，持续约1~2h自行缓解。起病1个月后出现低热，体温37.5℃左右，午后明显。患儿逐渐消瘦，体重明显下降，乏力，食欲差，行走时气喘。在外院曾住院44d，按肺炎治疗无效。患儿系第1胎，足月顺产。既往体型瘦小，入院前半年即发现患儿出气粗。否认遗传病史、传染病接触史及过敏史。家中未饲养小动物，邻近无化工厂。已接种卡介苗。
体格检查神志清，生长发育差，消瘦，体重16kg，身高125cm，血压10.7/6.7kPa（80／50mmHg）。精神萎靡，面色苍白，呼吸38次/min，口唇、面颊发绀，有杵状指（趾），甲床发绀。颌下淋巴结如黄豆大小，活动度良好。胸廓无畸形，叩诊过清音，右后下方肺听到捻发音。心界不大，心音有力，律齐，无杂音，心率82次/min。舟状腹，肝脾未触及。神经系统未见异常。
辅助检查血红蛋白125g／L，红细胞4.62×1012/L，白细胞12.9×109/L，中性粒细胞60％，淋巴细胞39%，嗜酸粒细胞1%，嗜酸粒细胞计数110／mm3。尿粪检查正常。OT试验1mg红肿1cm×1.2cm。血沉第1h末22mm。血生化及肝、肾功能等检查皆正常。痰液找肿瘤细胞阴性，作普通培养有甲类链球菌生长，霉菌培养阴性。血红斑狼疮（LE）细胞阴性。抗核抗体阴性，IgG15.4g/L，IgA1.5g/L，CH5080u／ml，C3156u／ml，E玫瑰花结试验34％，植物血凝素皮试（-），链激酶-链道酶（SKSD）（-），类风湿因子阴性。心电图大致正常。胸片示肺野暗，肺门区致密，肺纹理增多模糊，肺内呈网点状结构。右上肺含气不良，未见结节影。心影不大。血气分析：pH值7.4，PCO20.77kPa（5.8mmHg），PO26.9kPa（52mmHg），HCO3-22.3，碱剩余-1.8。血氧饱和度86.7％，血氧含量18.2vol%。
住院经过入院后，患儿呼吸较促，35次/min。精神萎靡，终日卧床，体温波动在37.5℃～38℃。干咳，有阵发性喘憋。经青霉素120万单位、氨等青霉素1g，一日2次静脉滴注，病情不但未见好转，而且阵发性喘憋进行性加重。于入院第7d改用肾上腺皮质激素和胸腺肽治疗。3d后体温转为正常，阵发性喘憋消失，精神食欲好转，开始下地活动。11d后呼吸平稳，干咳消失，右肺捻发音听不到，病情逐日好转，口唇与甲床发绀减轻，杵状指亦见改善。出院时复查胸片：肺内网点状阴影较前吸收好转，右上肺片状阴影已吸收。于6月24日好转出院。
讨论
甲医师本病例特点：（1）为年长儿，慢性起病；（2）以咳嗽、进行性呼吸困难伴发绀为主要症状；（3）无传染病接触史及有毒物质吸入史；（4）生长发育差，口唇面颊发绀，有杵状指（趾），肺部叩诊过清音，肺底部听到捻发音；（5）实验室检查显示细胞免疫功能低下，血气分析呈中度低氧血症，胸片示两肺弥漫性间质病变。结合以上特点考虑如下诊断：（1）慢性肺炎：病程长，有咳嗽发热，肺内啰音，可有生长发育障碍，杵状指。但本例无急性感染史，经抗生素治疗无效，且病情进展迅速，有阵发喘憋，出现杵状指，这在一般慢性肺炎少见。（2）真菌性肺炎：此病较少见。多发生在长期应用抗生素、激素或免疫抑制剂后以及慢性消耗性疾病基础上，可伴有其他部位的真菌感染，如鹅口疮、皮肤或消化道的真菌病。本例无上述病史，痰液霉菌培养阴性，故不考虑此病。（3）肺内结核病：慢性起病，有可疑结核病感染中毒症状及呼吸道症状，OT试验阳性，血沉不快，胸片可否认此诊断。（4）特发性肺含铁血黄素沉着症：此病可有咳嗽、发绀、杵状指（趾）等。胸片晚期有广泛肺间质纤维化，但其起病应以发作性咳嗽、咯血丝痰伴小细胞低色素性贫血为特征，从胃液或痰液中找到含铁血黄素细胞为诊断依据。本例不具备以上条件，故可排除。（5）特发性纤维性肺泡炎：本病少见，常找不出病因，特点以干咳为主，并伴有进行性呼吸困难、发绀及全身消耗性症状。患儿从临床上符合，且胸片表现为两肺弥漫性病变呈网状影为主要特点。血气分析提示为低氧血症。肺功能检查示肺活量、功能残气量、肺总量均比正常下降，而时间肺活量正常，特别是肺弥散功能低下显示为限制性通气功能障碍，故颇支持此病之诊断。但有一点不好解释，即此病多为不可逆性，为什么经胸腺肽及激素治疗后，患儿短期内病情有明显好转？
乙医师关于诊断问题入院时觉得其他病都不好解释，考虑纤维性肺泡炎。但本病儿童少见，文献介绍有一种脱屑性肺炎不知与本病如何鉴别？
丙医师该患儿查细胞免疫功能都低下，不知有何意义？
丁医师（1）病史提供半年来即有气粗，不知是否伴有其他症状？（2）入院前3个月起病，正值冬季，有否病毒感染？（3）是否有吸入异物史，造成继发感染，但很少有两肺广泛病变。此外，支原体感染应考虑。当前儿童支原体感染屡有发生，可有白细胞增多，肺内也可有间质性改变，体征不多，发热可有可无，但解释不了发作性呼吸困难及杵状指。发作性呼吸困难是否存在精神因素？
戊医师（1）本例病变在肺脏，无其他脏器改变，故可除外系统性红斑性狼疮和少年性类风湿性关节炎等胶原系统疾病。（2）结节病。肺门淋巴结及腮腺不大，亦无发热、肝脾肿大，血钙不高，故不考虑此病。（3）组织细胞增生症X韩-薛-柯氏征。可有肺内网点状改变，但无其他症状，如多饮多尿、骨骼损害等，故亦不考虑。（4）肺-肾综合征。本例无肾损害，故不支持。（5）无误吸有毒物质史，可除外吸入性过敏性肺泡炎。患儿表现为进行性呼吸困难、干咳、消瘦、发绀、杵状指（趾），特别是肺部听到的“爆破性”啰音，与一般捻发音不同，所以同意以上分析，特发性纤维性肺泡炎应予考虑。
己医师胸片示两肺透亮度下降，弥漫性病变，可见网点影，肺门影增宽，心影小，心胸比＜0.5，右上肺含气不良，肺动脉段膨隆，上腔静脉影宽，主要表现为肺间质病变。从胸片所见：（1）首先考虑为组织细胞增生症X。临床上可无其他脏器改变，仅原发病在肺。（2）肺门增宽可考虑结核病，但肺内改变不支持此病。未经抗痨治疗。临床喘憋重，肺内病灶不广泛，因此不好解释。（3）慢性感染，如细菌、病毒等均不支持。（4）支原体肺炎患儿可有肺门大。由肺门向肺野扩散为单侧或双侧，也可有广泛的支气管间质肺炎改变，但肺透亮度普遍减低不好解释。（5）特发性肺含铁血黄素沉着症，多以毛玻璃样改变为主，很少呈网点状改变，且胸片示病变广泛，患儿无贫血亦不好解释。（6）真菌感染，胸片改变与支气管肺炎相同，网点状改变少见，不应有透亮度下降。（7）胰腺囊性纤维变主要为支气管病变，应表现为阻塞性通气功能障碍，国内尚未见介绍。其他，如嗜酸粒细胞增多症、胶原性疾病肺部表现都可有弥漫性间质改变，但临床上皆可除外。最后，纤维性肺泡炎是排除其他疾病后的诊断。其间质改变特征：（1）肺门宽；（2）肺纹理多由肺门向肺野扩散；（3）肺透亮度下降，终末阶段可表现为蜂窝肺。从治疗后复查胸片，病变有吸收，透亮度增强也支持本病。
庚医师同意以上分析。本病例特点为干咳、喘憋、进行性呼吸困难、阵发性加重，考虑有精神因素存在。肺底部有特殊爆裂性啰音，发绀，杵状指，胸片示双肺弥漫网点影，肺含气不良，肺功能为典型限制性通气功能障碍，肺活量、肺总量下降，顺应性下降，并有弥散障碍。但气道阻力正常，PO2下降，PCO2不高，肺泡氧分压与动脉血氧分压之差增高，近期无过敏、感染史及全身疾病史；无溶血、贫血、关节痛等其他脏器病变。结合临床及实验室检查可除外很多病，如胶原病、全身感染、结核病。支原体感染则病史太长了，胸片改变也不支持。所以是原因不明的病。从临床上看比较符合特发性弥漫性肺间质纤维化症，但此名称不太恰当，只反映病的结局，还是叫纤维性肺泡炎比较合适。它可反映病情动态改变过程，是可逆的，可以缓解好转。国外也是此诊断名称。本病病理改变：（1）肺泡壁增厚；（2）间质改变；（3）细胞脱落。
诊断标准有3项即可作临床诊断：（1）主要症状和体征；（2）胸片示双肺弥漫性网点状阴影或蜂窝状改变，肺不张，肺容量缩小，气胸，肺动脉段突出，肺气肿少；（3）肺功能检查示限制性通气功能及弥散功能障碍，结局是低氧血症。组织学诊断靠肺活检。这在本例是一缺陷，但限于我院条件以及肺活检有可能造成张力性气胸等严重并发症，故可以理解。日本厚生省关于此病有5条诊断标准：（1）主要症状及体征。（2）胸片：①阴影弥散分布，下肺野＞上肺野；②阴影性质：结节状、云絮状、结节+网状、多发小透亮囊状；③肺容量缩小。（3）肺功能：肺容量下降、弥散功能下降、低氧血症。（4）血沉增快，乳酸脱氢酶升高，类风湿因子阳性。（5）肺活检。临床确诊应包括（2）在内的3条或有4条。疑似诊断：包括（2）在内的2条，但要除外其他病之后。我认为（4）不是主要的，符合前3条即可作临床诊断，故不一定非做肺活检后才开始治疗。该病不像大家所想象的是慢性、进行性、不可逆的。只要做到早诊断、早治疗，使家长及患儿树立信心，激素治疗10%~15％患儿有效，亦有自愈的病例。
病因尚不清楚，有待进一步研究。可能为多种因素引起免疫反应。杵状指主要是低氧血症造成，有轻、有重，及时治疗也是可逆的。蜂窝状阴影也不是完全不可逆。目前免疫损伤性疾病越来越多，该患儿细胞免疫功能低下，是否有免疫功能异常，特别是抑制T细胞功能及与本病发病机理的关系有待进一步观察研究。病程分4期：渗出期、增殖期、纤维化期、蜂窝肺期。考虑该患儿为第2期，即肺泡上皮细胞增殖、脱落、炎症期，所以是可逆的，有可能治疗后见好、如发展到纤维化期以后，则治疗就有一定困难。
（北京儿童医院姚德秀等）