（肺结核继发弥漫性肺泡间质炎）
病历摘要
患者女，35岁，病案号264332。1982年在乡卫生院胸部透视诊断“肺结核”。间断用SM、INH治疗。1985年9月起活动后感心慌气短，伴腹胀、尿少、双下肢水肿，于1986年6月11日入院。既往无慢性咳喘、关节炎史，无发热及肝病史。
体格检查T36.5℃，P110次/min，R30次/min，BP12.0/9.7kPa（90／73mmHg）。慢性病容，意识清楚，半卧位，唇发绀。巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，两肺无啰音，胸骨左缘第3、4肋间可闻III级粗糙、高调的收缩期杂音，伴有震颤。胸骨左缘第2肋闻及Ⅱ级收缩期与短促舒张期杂音，心率110次／min，律齐，P2亢进。腹部膨隆，有移动性浊音，肝于右肋缘下2cm，剑下5cm，质中，脾未触及，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查RBC4.2×1012/L，WBC8.9×109/L，N68%，L32％，Hb126g／L，ESR7mm／h，类风湿因子（++），抗核抗体（-），红斑狼疮细胞（-），肝功能正常，总胆红素29.1mmo1，IgG13.9g／L，IgA2.67g／L，IgM1.3g／L，动脉血pH值7.49，PCO23.6kPa，PO25.7kPa，HCO2-20.8mmol／L，BE-2mmol／L，SO282.8％。痰检结核菌两次阴性。周围静脉压1.76kPa。心电图示右室肥厚，肺型P波。心音图示心尖部全收缩期低中高频高振幅杂音，胸骨左缘第3、4肋间低中频低振幅杂音。X线胸片显示右肺门旁有密度增高影，两肺可见结节及广泛网织状影，胸膜肥厚，上下腔静脉扩张，左心缘僵直，计波左心缘搏动几乎消失，心胸比0.55。超声心动图示右房右室增大，肺动脉高压征象，不除外心包疾患和心房内左至右分流。呼吸功能示混合性通气功能障碍，弥散功能中度障碍。右心导管检查，收缩压／舒张压（平均压）分别为右房压4.5/2.0（3.5）kPa〔34／15（26）mmHg〕，右室压9.5/1.2（4.8）kPa〔71／9（36）mmHg〕，肺动脉压10.4/3.6（6.5）kPa〔78／27（49）mmHg〕，肺毛细血管嵌压2.8/0（1.5）kPa〔21／0（11）mmHg〕，心内各部位血氧无差异。
住院经过入院后经利尿、抗结核、地塞米松治疗，下肢水肿消退，但腹水日渐增多，黄疸加深。住院后3周因血压低，曾予多巴胺静滴，当血压升至16.0/12.0kPa（120／90mmHg）时，病人出现急性左心衰竭，抢救好转。此后呼吸困难加重，虽经间断面罩加压吸氧，终因病情恶化于1986年7月19日死于呼吸循环衰竭。临床诊断：①肺间质纤维化；②慢性肺源性心脏病，心脏扩大，三尖瓣关闭不全（相对性），心功能IV级；③缩窄性心包炎；④肺结核。
临床讨论
甲医师1986年6月5日心脏相示右肺门旁有密度增高影，邻近纹理聚拢，两肺可见结节状影及广泛的网织状和间隔线样改变，两肺透亮度减低。左侧胸膜增厚，并累及纵隔胸膜。纵隔轻度右移。心脏呈“二尖瓣”型，右心房、室扩大，肺动脉段凸出，上腔静脉扩张，肺血不多。计波示右心缘搏动大致正常，左心缘搏动减弱（估计与纵隔胸膜肥厚有关）。根据上述所见，说明有肺动脉高压，原因考虑如下：①右心导管压力测定为单纯肺动脉高压，因此不考虑伴有肺静脉压增高的疾患如二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、肺静脉阻塞性疾患等。②本例无肺血增多，先天性心脏病左向右分流引起的肺动脉高压亦可排除。③两肺广泛间质纤维化是造成本例肺动脉高压的原因。根据右肺门旁病变，左侧胸膜改变及两肺广泛结节状影，除结核外还应考虑结节病，前者罕有引起如此广泛的间质纤维化，而后者在胸内淋巴结肿大消退后可出现肺部病变，表现为两肺广泛的斑点结节状影，后期并可见沿支气管与肺血管走行的条索状阴影及广泛的间质纤维化，并常伴有肺气肿、肺大疱等。若为特发性肺间质纤维化，则难以解释肺间质纤维化以外的肺内病变，有可能为二者并存。
乙医师1986年6月13日超声心动图分析，主要为右房、右室增大，心外膜回声增强为仪器增益较强所致，无心脏扩张受限，故诊断为缩窄性心包炎证据不足。右心声学造影检查未见造影剂经房间隔进入左房。
丙医师该病例特点：①年轻、女性；②有肺结核史并间断抗结核治疗4年；③进行性加重的右心衰竭；④心前区广泛粗糙收缩期杂音伴震颤，胸骨左缘第2、3肋间双期杂音；⑤入院时X线胸片和超声心动图分别提示有心包病变和心内分流。诊断上有几种可能：①缩窄性心包炎：有些病例病程隐匿，无先驱性心包炎征象，而以心衰症状为最先表现，最终症状取决于引起心包缩窄的解剖病变部位。支持诊断点有：结核病史、消瘦、颈静脉怒张、肝大、腹水、呼吸困难、X线胸片和超声心动图所见。不符合点：周围静脉压仅轻度增高与病程不平行，无法解释心杂音，心电图无低电压，右心导管检查示心室压力曲线无特征性“舒张早期下倾，晚期抬举改变”。②结缔组织病：常累及肺实质、肺血管、心瓣膜、心包等。用一个病来解释所有的临床表现则以结缔组织病的可能性大。有时肺动脉高压及其继发影响可能是这类疾病的惟一临床表现。③不能解释的肺动脉高压：多发生于年轻女性，表现为短期内进行性加重的右心衰竭，重度右心肥厚扩大，心前区可听到程度不等的收缩期杂音，有的可触及震颤。有肺动脉瓣环扩张时，在该区可有双杂音。但该病不能解释广泛肺间质纤维化的存在，故不支持。④先天性心脏病心内分流或主动脉窦瘤破入右房：广泛心前区杂音及震颤临床上最多见的是先天性心脏病心内分流。但病史中无幼年心杂音的证据。短期内发生的杂音应注意到主动脉窦瘤破入右房的可能。但无法解释肺间质纤维化的存在，这两个诊断被右心导管检查所排除。⑤肺结核：诊断明确，但难解释的是在抗结核治疗的情况下，4年即发生如此重的间质纤维化、肺动脉高压。⑥肺间质纤维化：起病隐匿，有活动后气短，呼吸困难，进展迅速，常早期发生肺动脉高压并累及右心功能。该例肺功能检查示弥散功能障碍，故肺间质纤维化合并肺结核可能性大。
丁医师根据患者的病情特点，临床诊断有几种可能：（1）结缔组织病，可引起心血管系统多部位损害，不同部位病变的发生率10%～70％，并可引起严重的心力衰竭，同时可有可无肺间质改变。但本例血沉不快，免疫球蛋白不高，也无皮肤、关节等表现，故不完全符合。（2）特发性肺间质纤维化（肺泡炎），除有肺间质改变外，可有重度肺动脉高压，右心扩大和心力衰竭，但确诊有赖于肺活检和死后病理检查。（3）结节病，典型者应有肺门淋巴结增大，晚期也可发生肺间质纤维化，有报道误诊的结节病中，与本例的表现非常相似，本病病理呈非坏死型上皮构成的肉芽肿，与结核者不同。（4）结节病合并结核病，文献报道两病可同时存在，有四种发生情况：①结核感染后再患结节病；②继结节病后发生结核病；③结核病愈后又患结节病；④二者同时发生。两病同时存在诊断困难，多有赖于病理检查；⑤结核病合并肺间质纤维化，可否在抗结核治疗过程中某些药物引起肺泡炎，最后形成肺间质纤维化？这种推测未查到文献根据。
戊医师诊断的关键在于弄清导致如此严重的肺动脉高压、右心衰竭的原发病是特发性肺间质纤维化合并肺结核，还是播散性肺结核所致的肺纤维化。从临床经验看，前者的可能性大，但不排除后者的可能性。
病理讨论
己医师尸检主要发现：消瘦，口唇、手指发绀，无杵状指。周身浅淋巴结不大。腹水1400ml，透明，腹腔无粘连。双侧胸腔广泛纤维性粘连。心包腔扩大，内有淡红色积液约150ml，无脓，心包脏壁层光滑，无粘连及钙化。纵隔无包块。心脏重350g，右室右房高度增大。三尖瓣环周径13cm，瓣口可通过3指多。肺动脉瓣环较主动脉瓣环长1cm。右心耳内壁附2个黄豆大新鲜血栓。房室间隔及心、大血管均未见畸形。心脏组织学显示左、右心室、右心房部分区域心肌间质纤维化，偶见急性灶性坏死。心外膜、内膜无改变。两肺表面皱缩不平，质坚韧，切面见两侧各肺叶散在纤维干酪性结节（直径0.3~0.8cm），以右中叶、左下叶较多，有的互相融合。但未见大的结核灶或块状纤维化，结节由大量干酪样坏死上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞构成。肺泡间隔广泛纤维性增宽，淋巴细胞浸润、肺泡萎陷，尤以右中叶、左下肺明显。左上肺大片出血，组织学显示急性肺组织坏死，坏死区有肺动脉新老血栓堵塞。各叶残存肺泡填以大量中性粒细胞（内有大量真菌丝），以右下肺重。部分肺泡内水肿有透明膜形成。肺间质明显充血。肺小动脉肌层肥厚，内膜纤维化，管腔明显狭窄，未见丛状病变。肺门淋巴结粘连、钙化及纤维干酪性结核结节。肝小叶中心广泛出血坏死。内脏淤血。主要病理诊断：①慢性血行播散性肺结核，继发弥漫性肺泡间质慢性炎症、肺门淋巴结干酪性结核；肺小动脉肌层肥厚，内膜纤维化管腔狭窄；右室右心房增大，符合慢性肺源性心脏病。②右心耳附壁血栓形成，左上肺急性出血性肺梗死。③两肺真菌性肺炎。④两肺广泛充血、轻度肺泡水肿，肺泡壁透明膜形成。⑤全身内脏淤血，肝脏淤血性坏死，腹水，心包腔积水，口唇、手指紫绀。本例由于存在弥漫性肺泡间质纤维化引起临床对原发病认识不清。肺结核引起如此弥漫性肺间质炎、纤维化是很少见的。是肺结核在先，还是特发性弥漫性肺间质纤维化并发结核？我科及北京市呼吸病理读片会一致认为是肺结核引起的肺间质炎、纤维化。根据是：①大体标本肺结核结节多的区域间质纤维化重；②组织学发现肺泡间质的炎细胞、纤维细胞较多，与肺结核结节包膜的慢性炎症病程相符；③本院过去肺粟粒结核的尸检材料中，偶有类似本例的表现。
庚医师该例肺动脉高压的发生原因除肺间质纤维化对肺血管的损伤外，肺动脉血栓栓塞的不断形成也是重要原因之一。
辛医师心前区杂音伴震颤部位不太符合三尖瓣源性区，使我们怀疑先天性心脏病心内分流或主动脉窦瘤破裂。本例尸检见右心扩大，顺钟向转位，使右心室转向前方，三尖瓣收缩期返流性杂音就更响。胸骨左缘第2、3肋间的舒张期杂音系肺动脉瓣环扩张所致的舒张期返流性杂音。我们对缩窄性心包炎的诊断主要受X线和超声诊断的影响。左室搏动减弱是胸膜粘连所致的假象，超声对心包病变的诊断也有一定的局限性。今后对这些检查如有怀疑，应重复检查，就有可能在生前把诊断弄清楚。
（北京市阜外医院刘韵和）