（慢性肺血栓栓塞）
病历摘要
患者女，52岁。1998年4月9日因间断性咯血、劳力性心悸、气急、双下肢水肿半年入院。自幼患有下肢静脉曲张，1996年10月出现右下肢肿痛。1997年4月23日在某医院行右大隐静脉高位结扎并剥脱术及股静脉缩窄术（置静脉戒指），术后10d右下肢静脉造影发现右股静脉及腘静脉血栓形成。经溶栓及抗凝治疗后右下肢水肿无好转。12月初出现劳力性心悸、气急，少量咯血及双下肢水肿，病情进行性加重。于1998年1月17日在当地医院就诊，疑诊肺源性心脏病收入院。经地高辛和氢氯噻嗪治疗好转出院。3月9日因咯血（约300ml）再次在当地医院治疗，经治疗咯血停止，但气急、尿少及周身水肿难以缓解转来我院。既往无慢性咳喘病史。
体格检查T36℃，P88次／min，R28次／min，BP12.0/8.0kPa（90/60mmHg）。口唇紫绀，颈静脉怒张。双肺未闻及啰音。心浊音界扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂并可闻及双期杂音，三尖瓣区闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音。肝肋下8cm，肝颈静脉回流征及腹水征均阳性。双下肢重度水肿。入院诊断：原发性肺动脉高压。
辅助检查血气分析：动脉血二氧化碳分压3.1kPa（23.3mmHg），动脉血氧分压6.7kPa（50.3mmHg），肺泡气-动脉血氧分压差9.5kPa（71mmHg）。X线胸片示心影向两侧扩大，心胸比率0.61，肺动脉段膨隆，右肺下动脉主干内径20mm。胸部螺旋CT见：左上肺三角形低密度阴影，底边朝向胸壁。心电图示电轴右偏，I导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波、T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段向下斜型，下降0.2mV，V1~V3导联T波倒置。超声心动图示：右房和右室内径分别增宽至53.0mm和9.2mm，左房和左室均未见异常。肺动脉瓣后叶曲线а波消失，cd段前凸呈“W”型。彩色多普勒血流显像检测肺动脉压10.6kPa（79.5mmHg），并见肺动脉瓣及三尖瓣返流。放射性核素肺灌注扫描见双下肺多发性斑点状灌注缺损，左上肺见肺段性楔形缺损，符合慢性肺血栓栓塞。
治疗通过给予吸氧，纠正水电解质酸碱失衡，口服硝苯地平、安体舒通和华法令（凝血酶原时间维持在正常值的1.5倍~2.0倍）。间断静注呋噻米和西地兰，静滴米力农、硝酸甘油和肝素（待华法令起效后停用），治疗5d后尿量增多，呼吸困难和水肿均减轻。
讨论
甲医师本病有以下特点：（1）有下肢深静脉血栓形成的证据。（2）有肺动脉高压的症状、体征和右心衰竭的表现。（3）X线胸片示肺动脉段突出，右肺下动脉明显增宽。胸部螺旋CT见左上肺三角形低密度区，底边朝向胸壁。（4）心电图示电轴右偏，I导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波、T波，右室劳损。（5）超声心动图示主肺动脉、右房和右室内径均增大，右室前壁及室间隔明显增厚，肺动脉瓣后叶曲线呈典型收缩中期关闭征。彩色多普勒血流显像检测肺动脉压显著增高。（6）血气分析呈低氧血症和低碳酸血症，肺泡气-动脉血氧分压差明显增高。（7）放射性核素肺灌注扫描呈肺段性灌注缺损。根据上述特点本例可诊断为慢性肺血栓栓塞症，肺动脉高压，肺心病，右心衰竭。但需排除其他原因引起的肺动脉高压。
乙医师依据本例临床和实验室资料的特点可确定肺动脉高压的存在。关于肺动脉高压的病因，Wood（1956年）和Wagenvoor（1973年）曾作了分类。结合本例实际情况分析如下：（1）肺静脉压增高的疾病：二尖瓣病变、左房黏液瘤以及各种病因所致的左室收缩和/或舒张功能障碍等均可引起左房和肺静脉压增高，进而引起肺动脉高压。它们通常首先出现左心衰竭，然后出现右心衰竭或全心衰竭。本例发病以来主要表现水肿、肝肿大，可平卧，没有端坐呼吸；两肺听诊可闻及呼吸音清晰，无二尖瓣病变的杂音；X胸片无肺淤血表现；超声心动图检查心脏瓣膜正常，左房内未见团块状回声。这些均不支持肺静脉压增高引起的肺动脉高压。（2）慢性阻塞性肺疾病：本例患者无慢性咳喘病史，X线胸片未发现肺实质病变及肺气肿征象，故可排除。（3）先天性心脏病：本例胸骨左缘第2~3肋间可闻及Ⅲ级以上收缩期喷射性杂音，应考虑到先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等并发肺动脉高压，即爱森曼格综合征。但该病人无中心性紫绀及杵状指，X线胸片无肺血增多征象，彩色多普勒血流显像未见异常分流，故可排除这一诊断。（4）肺血管病：①肺静脉闭塞性疾病：该病由于肺毛细血管压增高，故有肺淤血和肺水肿的临床和X线表现。此与本例不符合。②原发性肺动脉高压：本病可有家族史及风湿性系统性疾病的表现，多在20～40岁出现症状，咯血相对少见，病情发展较缓慢，此亦与本例不符合。③慢性肺血栓栓塞：本例患者发病于51岁，除具有肺动脉高压的临床和实验室检查的典型特征外，尚具有肺血栓栓塞的间接和直接证据。由此可诊断为慢性肺血栓栓塞。
丙医师同意各位医师的分析意见。由本例患者可见，胸部X线或CT检查发现两肺或局部血管纹理不对称，是诊断慢性肺血栓栓塞的重要线索之一。但若由微小血栓反复堵塞肺小动脉而引起的慢性亚型肺血栓栓塞，其X线胸片甚至CT检查也不能发现肺纹理不对称，这时应进一步检查以排除原发性肺动脉高压。
丁医师慢性肺血栓栓塞是由微栓子反复栓塞肺小动脉所致，X线胸片和CT可完全正常。当堵塞的肺血管内径＜2mm时，放射性核素肺灌注扫描有时也可呈阴性或仅见多亚段放射性分布稀疏。这时其与原发性肺动脉高压的鉴别极为困难，二者的鉴别有赖于肺活检。但严重肺动脉高压时进行肺活检有一定危险，且所取标本未必有代表性，因此限制了其临床应用。而运用肺动脉造影和放射性核素灌注扫描检查进行综合判定，对二者的鉴别有重要价值。有报道，如肺动脉造影放大相和放射性核素肺灌注扫描均正常，以原发性肺动脉高压可能性大；反之，若患者具有肺栓塞的典型临床表现，同时具备下述两项之一，即可诊断为慢性肺血栓栓塞。（1）肺通气及肺灌注扫描示通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损。由于肺炎、气胸、肺不张或慢性阻塞性肺疾病等可引起通气和灌注降低，灌注所显示的缺损是非特异的。当出现灌注缺损和部分通气缺损，而两者所缺损的程度和部位不匹配，此时虽不能完全排除肺栓塞，但尚不足以确诊，必要时需做肺动脉造影。（2）肺动脉造影见肺动脉充盈缺损、血管中断、局限性肺叶、肺段性血管纹理减少或呈剪枝征象，选择性肺动脉造影是目前诊断慢性肺血栓栓塞最可靠的方法。若辅以局部放大或斜位摄片，可显示直径0.5mm的细小动脉。但有时栓子太小不宜检出，致使肺动脉造影阴性而肺灌注扫描呈阳性。本例X线胸片和CT未见影响肺通气和灌注的肺实质病变，而肺灌注扫描阳性，故不必做肺动脉造影仍可确诊为慢性肺血栓栓塞。由此引起的肺心病成为慢性高压性肺心病，以与慢性缺氧性肺心病相区别。二者的治疗方法也有明显差异。
戊医师同意本病例诊断为慢性肺血栓栓塞。该病的治疗除休息、吸氧、强心及利尿等常规措施外，其特殊治疗有：（1）抗凝治疗：抗凝剂可抑制下肢静脉血栓形成，防止肺栓塞再发，并可促进纤溶及部分血栓溶解。如无抗凝禁忌证，通常口服华法令2.5~5.0mg/d，调整剂量使凝血酶原时间延长到正常值的1.5倍~2.5倍，是凝血酶原活动度降到20%~30%，疗程6个月以上。（2）抗血小板聚集：可服用阿司匹林和双嘧达莫等。（3）血管扩张剂治疗：血管堵塞是肺动脉高压的主要原因，体液因素也起了一定的作用，故血管扩张剂可部分逆转肺动脉高压。常用的药物有卡托普利、硝苯地平、酚妥拉明或前列腺素等。（4）溶栓和肺动脉血栓内膜剥脱术是消除血管内栓子的有效方法。溶栓治疗对5d内形成的新鲜血栓疗效最佳，对发病14d内的血栓仍有作用，而对慢性肺血栓栓塞多无效果。肺动脉血栓内膜剥脱术适用于肺叶以上的大动脉栓塞。本例为慢性多发性肺段性肺栓塞，既丧失了溶栓良机，也不宜外科手术治疗，其预后较差。由此可见，对急性肺血栓栓塞应提高认识，早期诊断。一旦确诊即应积极进行溶栓并继以抗凝治疗，以缓解症状，防止再发和改善远期预后。
1998年4月20日，本例患者经首都医科大学附属北京安贞医院专家会诊确诊为慢性肺血栓栓塞，并建议继续应用抗凝、强心和利尿治疗，于5月5日出院。1998年8月13日因气急和水肿再次住本院，于9月26日治疗无效死于难治性右心衰竭。
（济宁医学院附属医院董志巨等）