书城医学伤寒杂病论
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第45章 辨少阳病脉证并洽(1)

少阳包括手少阳、足少阳二经与三焦、胆二腑。少阳与厥阴经络相联,脏腑相关。

少阳的生理功能特点有三。①阳气始生,正气较弱:《素问·阴阳类论》有少阳为一阳之说,所以少阳又称“一阳”、“稚阳”、“小阳”。少阳乃阳气初生,虽生机勃发,应春生之气,然初生者阳气必少,其气尚微,《素问·血气形志篇》认为“少阳常少血多气”。少阳阳气始生,气血不足,抗病能力较弱。②疏利气机,通调水道:《素问·灵兰秘典论》云:“胆者,中正之官,决断出焉。”又云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”认为胆性正直,善于决断与人体情志有关。而三焦则主疏通水道。胆与三焦经脉相联,功能相关,胆腑疏泄正常,则枢机运转,三焦通利,水火气机得以升降自如。③三阳离合,少阳为枢:《素问·阴阳离合论》云:“是故三阳离合也,大阳为开,阳明为阖,少阳为枢,不得相失。”认为三阳经的离合,太阳主表,是敷布阳气以卫于外,故为开;阳明主里,受纳阳气以支援内脏,故为阖;少阳居于半表半里之间,转枢内外,故为枢。这三经开阖枢的作用,是相互为用,调合统一而不能相失。所以少阳为枢,居半表半里之位,为人身阴阳气机升降出入开阖的枢纽。

由于少阳具有上述生理特点,所以其抗御外邪的能力远不及太阳与阳明,《伤寒论》中云“血弱气尽,腠理开,邪气因人”,是言邪犯少阳,人体气血虚弱,阳气卫外无力,腠理疏松,外邪乘虚侵入所致。然少阳病又是外感热病过程中,由表入里,由寒转热的中间过渡阶段,其病性属热,其病位既不在太阳之表,又不在阳明之里,而是在半表半里之间。

一、原著精读

【原文263】少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。

【释义】少阳病提纲。

“口苦、咽干、目眩”三证,是少阳胆腑有热的表现。少阳之气主升发疏泄,其性喜条达而恶抑郁。邪犯少阳,升发疏泄机能失常,气机郁滞。气郁则易化火,故出现少阳病的热证。少阳胆腑内藏精汁,其味最苦,今热气蒸迫胆液上溢,必见口苦。凡见口苦,则多为肝胆火郁之证,确有其临床意义。若火热灼伤津液,则可见咽干。足少阳之脉起于目锐眦,且胆与肝互为表里,而肝开窍于目,故胆火上扰,干犯清窍,必头目昏眩。

口苦、咽干、目眩三证均缘于胆火上炎,是少阳胆热最常见的症状,也是病人的自我感觉,能从总体上揭示少阳病的本质,并及早认识疾病已经由寒化热,离表内传,进入表里之间,由此可以提高对疾病性质转化的预见性,因而将之作为本经提纲。邪入少阳,正邪分争,枢机不利,影响脾胃的气机升降和受纳运化功能,又经常出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等症状,因此需与前文(太阳病篇)96条合参,以利于全面认识。

【原文264】少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐、下。吐、下则悸而惊。

【释义】少阳中风辨证、治禁与误治变证。

“少阳中风”即少阳经脉感受风邪。风为阳邪,其性善行而数变,遇火则热,得水则寒。足少阳胆经起于目锐眦,上头角,下耳后,入耳中,下贯胸膈;手少阳三焦经,布膻中,散络心包,下膈。少阳主火,受风邪影响,易于升腾。风火循经上行,扰于清窍,故耳聋、目赤。风火走窜经脉,结于胸胁,气机不畅,故“胸中满而烦”。

少阳病位在半表半里,非上非下,又无痰、食等有形之实邪,故“不可吐、下”。宜行和解之法,使少阳枢机得运,则风火自散。

少阳为小阳,抗邪能力本弱。若见“胸中满而烦”就误认为是实邪内阻,妄施吐、下之法,则病必不除。不仅对少阳之邪没有起到治疗作用,反而还要耗伤气血,以致心神失养,胆气虚损,决断失职,神无所主,而产生心悸、惊惕等变证,故少阳病禁施吐、下之法。

【原文265】伤寒,脉弦细、头痛、发热者,属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语,此属胃。胃和则愈;胃不和,烦而悸。

【释义】补述少阳脉证、治禁与误汗变证、转归。

病伤于寒,头痛、发热者,本属太阳表证,当见浮紧或浮缓脉,则属太阳病证无疑。今见脉弦细,而不是浮紧或浮缓,说明病邪已不在太阳之表,而是由表向里传变,已经进入半表半里之间,故曰“属少阳”。属者,转属之意。因本为太阳伤寒,现在病情发生转化,已经传入少阳,故不言少阳病,而言“属少阳”。

伤于寒、病在表者,发汗则愈。但当病变传入少阳之时,病邪已经由寒化热,性质发生了根本性的改变,病位也已经转入半表半里之间,故在治疗方法上已“不可发汗”,而应改用和解枢机、助正达邪之法,以清除少阳半表半里之热。

如果误用辛温之药以强发少阳之汗,则必然助热生火,并劫伤胃中津液,而化热成燥。燥热上炎,扰乱心神,则可见神昏谵语。“此属胃”是已经由半表半里的少阳胆热转化为纯粹在里的阳明胃热,属于里热亢盛的实热证候。

胃热实证的转归如何,需视胃气能否自和以及津液能否自复来决定。若胃气能够自和,则胃热可以自行消除,津液可以自行恢复,神昏谵语等症状也可以自止。然阳明中土,万物所归,无所复传,胃热津伤常难以自和,需施以清泄热邪、滋养津液等法,如少与调胃承气汤,微和胃气,始能令其恢复,即“胃和则愈”。

若胃气不和,是迁延失治,或治非得法,药不奏效,以致胃热津伤更重。如果燥热亢盛,持续不解,津液不能恢复,则必将进一步耗伤阴血。阴血伤则心失所养,故可见心烦、心悸等证。

关于少阳病的脉象,太阳病篇与阳明病篇都曾有过论述。如前文148条“脉细者,此为阳微结”,这里的阳微结就属于少阳病的轻微热结。再如前文(太阳病篇)的100条“阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,与小柴胡汤主之”,又提出了少阳病可见弦脉。本条更明确指出“脉弦细”,“属少阳”,是对以上两条精神的综合。弦主少阳经脉气机不利,细主少阳正气(气血津液)不足。

以上两条,都论述了少阳病的治疗禁忌,前条讲少阳病不可吐下,吐下则悸而惊,本条谓少阳病不可发汗,发汗则谵语,甚至发生烦、悸等证。金元时期的李东垣又提出少阳病还应有利小便之禁,对少阳治禁又做了进一步的补充。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》对少阳治禁作了如下归纳:“少阳三禁要详明,汗谵吐下悸而惊,甚则吐下利不止,水浆不入命难生。”

少阳病在治疗上禁用汗、吐、下与利小便之法,是言其常。但在小柴胡汤和解的基础上,若能根据病情变化,酌情兼用汗、下、利小便之法,则衣可取得良效,此又是言其变。故治疗少阳病证,如果能够做到知常达变,灵活巧妙,能方能圆,则就更为全面地掌握了治疗方法,是为得道上工。

【原文266】本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

柴胡八两人参三两黄芩三两甘草三两,炙半夏半升,洗生姜三两,切大枣十二枚,擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。