二、转移性输卵管癌
由卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、直肠癌及乳腺癌转移至输卵管统称转移性输卵管癌。转移性输卵管癌远较原发性输卵管癌多见，占输卵管恶性肿瘤的80%-90%。
（一）病理改变
转移性输卵管癌的病理改变同原发癌，而输卵管黏膜应是正常的，在输卵管系膜的淋巴管内可找到瘤栓。
（二）治疗
同原发肿瘤的处理原则。
§§§第五节 卵巢肿瘤
卵巢癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率在生殖道恶性肿瘤中列第3位，但死亡率却位居榜首。由于卵巢肿瘤发病隐匿，早期诊断困难，确诊时70%已属临床晚期，加之肿瘤病理类型复杂，化疗及放疗疗效有限。虽经积极综合治疗，晚期卵巢癌患者的5年生存率仍然只有20%~30%，因此，如何提高卵巢癌早期诊断率及改善晚期患者的远期疗效，是临床面临的重点和难点问题。
一、原发性{巢思性肿瘤
起源于卵巢上皮一间质细胞，卵巢性索一间质细胞，原始的生殖细胞及卵巢髓质的恶性肿瘤，统称为原发性卵巢恶性肿瘤。
（一）病因
1.遗传因素
5%~7%卵巢癌具有家族聚集性，其中90%以上有1位一级亲属发生，约有1%有家族性卵巢癌综合征（HOCS），HOCS的易感基因BRCA1定位克隆完成，遗传学分析，BRCA1携带者在50岁时发生乳腺癌和卵巢的风险分别为73%和29%，卵巢癌患者具有癌高发倾向，可与乳腺癌、子宫内膜癌或结肠癌同时或相继出现，这种癌聚集性与遗传因素有关，遗传模式为常染色体显性遗传，家族性卵巢主要发生于上皮性卵巢癌，尤以浆液性囊腺癌多见。
2.内分泌因素
（1）月经史。初潮年龄<；12岁，绝经年龄延迟>；52岁，卵巢癌风险发生率等明显增加。
（2）妊娠次数。妊娠不能降低卵巢癌。但发生1次足月妊娠，可使卵巢癌发生减少2%，流行病学研究发现，不孕症和低产次以长期服用促排卵药是卵巢癌发生的重要高危因素。
（3）哺乳。根据卵巢癌发生的持续排卵学说，哺乳期不排卵或排卵减少，对卵巢上皮性癌的发生有一定保护作用。
（4）口服避孕药。可抑制排卵，而使卵巢上皮性癌发病显著减少，停止用药后，这种保护作用可能维持15年之久。
（5）外源性雌激素。绝经后使用雌激素替代治疗的危险性在子宫内膜癌患者中明显上升，有报道单一使用雌激素制剂发生卵巢癌危险高达5.4%。
3.环境因素
在发达的工业化国家中，卵巢癌发病率是发展中国家的3~5倍，发展中国家的居民移居到发达国家后，卵巢癌的发病率也相应增加。在高度工业发达城市及社会经济地位较高妇女，卵巢癌发病率亦增高。发病与吸烟，工业粉尘，接触滑石粉等致癌物质相关，滑石粉在“盆腔污染”过程中可能通过细胞胞饮作用进入卵巢上皮细胞中，是导致卵巢上皮间质功能紊乱致癌危险因素之一。
4.癌基因与抑癌基因
分子生物学，分子遗传学研究发现肿瘤的发生发展是一个多癌基因激活和（或）抑癌基因失活的多步骤，多因素参与的复杂过程，研究较多的癌基因有K-ras，C-myc和C-erbB-2，抑癌基因有p53和P16。卵巢重复多次的破裂和修复给上皮提供了基因畸变的机会。
（二）发病机制
卵巢恶性肿瘤为卵巢的上皮，性索间质，生殖细胞与髓质在致癌因素，癌基因与抑癌共基因的协同作用下，由卵巢良性肿瘤、交界性肿瘤直至进展到恶性肿瘤的连续复杂的病理过程"（三）病理改变
在人体肿瘤中，卵巢肿瘤的病理类型最为繁多且复杂’其中上皮性癌占绝大多数达85%-90%，其次为卵巢生殖细胞肿瘤，占卵巢月中瘤的10%~15%。
1.上皮性恶性肿瘤
（1）浆液性囊腺癌。约占卵巢恶性肿瘤的40%，双侧性占30%~50%，为单房或多房，部分囊性部分实性，质脆，常有乳头赘生物位于囊内或融合呈实性结节满布囊内壁。1/3可见砂粒体或钙化，囊液为棕黄色，有时呈血性。囊壁、腺腔、乳头皆衬覆单或复层癌细胞，增生的腺腔可共壁，乳头粗细不等。实性癌巢可侵犯间质，核分裂象>；10/10HPF，囊壁破溃后易种植腹膜及脏器表面，常伴有腹水，预后较差，5年生存率约25%。
（2）黏液性囊腺癌。发生率占卵巢恶性肿瘤3%-10%，绝大多数发生于30~60岁。肿瘤体积较大，多房性占多数，双侧发生率3%~10%。囊实性多见，乳头呈簇状，囊内充盈稀薄或黏稠无色或血性液体，囊壁衬覆单层柱状黏液细胞，腺体折叠形成乳头，或衬覆子宫内膜样的肠型上皮，细胞异型明显，囊壁破溃黏液流入腹腔可广泛种植形成假黏膜液瘤，5年生存率为40%~64%。
（3）子宫内膜样癌。占卵巢恶性肿瘤的20%左右，高发年龄为40~50岁，约50%为双侧性，约20%同时患有子宫内膜癌。肿瘤多呈囊性，仅少数为实性。肿瘤大小各异，囊内可有乳头，囊内充盈黏液，衬覆高柱状癌细胞，呈单层或复层排列，癌细胞不典型明显，10%可见砂粒体，5年生存率达40%-55%。
（4）透明细胞癌。占卵巢恶性肿瘤的5%~11%，发病年龄多在40~70岁，肿瘤体积较大，24%-40%为双侧性，实性或囊实性，合并子宫内膜异位者25（-50%，囊内可有多个息肉突起，囊内充盈水样或黏液状物体，肿瘤主要由嗜酸性细胞、透明细胞和鞋钉细胞组成，细胞排列呈小管小囊型、乳头型、团块型，癌细胞间变轻重不等，钙化灶为10%~30%，预后较子宫内膜样癌差。
2.生殖细胞肿瘤
（1）无性细胞瘤。好发青少年期，占卵巢恶性肿瘤的3%~5%。绝大多数为单侧性，肿瘤呈圆形或椭圆形，多为实性，质韧或鱼肉样，少数有囊性变，出血坏死。镜下可见三种类型：典型的大瘤细胞型，间变型，伴有合体滋养母细胞型，该肿瘤低度恶性，对化疗及放疗皆敏感，预后较好，5年生存率可达90%。
（2）未成熟畸瘤。占卵巢成熟性畸胎瘤的2%~5%，多发于青少年期及生育年龄。呈实性或囊实性，瘤体往往较大，几乎为单侧性，质地软硬不均，软处似鱼肉状，硬处常有骨，软骨，囊内或见黏液，浆液或脂样物，有时可见毛发，多数成分为未成熟的神经组织，常有腹膜种植。预后与病理分级密切相关，肿瘤对化疗较敏感，但复发率和转移率较高。对复发瘤如采取积极手术治疗可使肿瘤向成熟方向逆转。
（3）内胚窦瘤。占卵巢恶性肿瘤的6%-15%，占卵巢生殖细胞肿瘤的22%。好发年轻妇女，中位发病年龄为19岁。肿瘤大小差异大，呈圆形或椭圆形，以实性为主，质脆易破裂，常伴有囊内出血坏死。肿瘤破溃出血可出现发热及剧烈腹痛，为一恶性程度极高的卵巢肿瘤，近代应用联合化疗后，预后有很大改善，手术后11~63个月生存率提高至50%以上。
3.性索间质细胞瘤
卵巢恶性肿瘤中的5%~10%为性索间质瘤，其中绝大多数为颗粒细胞瘤。90%的颗粒细胞瘤为单侧，好发于生育年龄或绝经后妇女，在青春期发生的仅占5%，约5%患者可合并子宫内膜癌，肿瘤呈分叶状，实性或囊实性，切面灰白略带黄色，常伴有出血坏死，镜下可见典型的Call-Exner小体，属中、低度恶性，但也有少部分恶性程度较高，具有远期复发的倾向。
（四）转移途径
卵巢恶性肿瘤的转移途径有局部浸润、直接播散、腹膜后淋巴转移与血行转移，其中以直接播散和腹膜后淋巴转移为主。
1.直接播散
卵巢癌最常浸润部位为膀胱、直肠、乙状结肠、回盲部及子宫输卵管等邻近脏器，形成癌灶粘连封闭盆腔。随大网膜及膈肌上下运动，腹水中脱落癌细胞形成膈肌下，肝脏表面及腹膜脏器浆膜面的广泛种植和转移。大网膜转移率为46.3%，膈肌转移率为15.7%~54.5%，小肠转移率为66%，结转结肠转移率为78%。
2.腹膜后淋巴转移
卵巢的淋巴引流很复杂，大部分经骨盆漏斗韧带引流至腹主动脉旁淋巴结，部分经卵巢固有韧带，阔韧带引流到髂组，闭孔淋巴结，即使在早期卵巢癌，也有10%~20%出现腹膜后淋巴转移。
3.血行转移
多发生于III-IV期患者，进入淋巴系统的肿瘤细胞最终可经静脉至动脉，形成全身各部位的转移，其中以肝、肺等处转移较多见。
（五）临床表现
1.内分泌紊乱
卵巢性腺间质肿瘤及部分上皮性肿瘤，由于肿瘤细胞，间质组织能合成并分泌雌激素，使患者表现为内分泌障碍，青春期前出现性早熟，生育年龄妇女月经不调，不规则阴道出血，在绝经后妇女出现阴道出血，在卵泡膜细胞瘤，卵巢支持间质细胞瘤由于雄激素分泌而表现为男性化特征。
2.腹部包块
良性卵巢肿瘤生长缓慢，早期体积小多无症状，多在妇科检查时发现，当肿瘤增大超出骨盆腔时，可在下腹部触及一活动无压痛的肿物，当肿瘤增大迅速，占据整个腹腔时患者才出现腹胀、尿频、便秘、气促及双下肢水肿等症状。
3.消化道症状
临床以消化道症状就诊者可占50%以上，绝经后妇女常可达80%。多由于肿瘤巨大压迫肠道，或因肿瘤侵犯肠道，种植于大网膜膈肌等部位而产生中量以上腹水，可表现为腹胀、食欲减退、便血，严重者可发生肠梗阻，常常被误诊为结核性腹膜炎，肝硬化腹水而延误治疗。
4.恶病质
为恶性肿瘤发展到晚期引起的非特异性消耗性病变，可表现为消瘦、免疫功能低下、多脏器功能衰竭等。
5.卵巢癌三联征
40岁以下妇女，出现胃肠道症状，卵巢功能障碍。
（六）辅助检查
1.细胞学检查
阴道后穹隆细胞涂片及腹水瘤细胞检查阳性或查见核异质细胞。
2.B超
通过阴道超声判断肿瘤大小，囊性或实性包膜是否完整，囊内回声，有无乳头与子宫关系，有无腹水，阴道超声可显示同步盆腔解剖结构和肿瘤内血管分布是否丰富及血流特点，肿瘤组织中新生血管大量形成，动静脉吻合增加，显示血管截面积增加，血管阻力明显下降，超声对卵巢恶性肿瘤诊断的特异性和敏感性分别达到100%和93.3%。明显高于MRI和CA125等检查，普遍适用于各级医院。
3.CT断层 扫描
可对卵巢恶性肿瘤定位，确定其与周围组织关系侵犯程度和范围。病情监测和随访上优于B型超声。在确定肿瘤复发，鉴别腹腔内肿瘤与腹膜后肿瘤，判断盆腔或主动脉旁淋巴结大方面具有较大的优势。但对<；2cm瘤灶不易分辨对早期诊断不满意。
4.磁共振（MRI）
可准确辨认肿瘤组织内脂质成分，可特异性地诊断畸胎瘤，MRI可用于卵巢恶性肿瘤的初步分期，准确率达到78%。对诊断腹膜种植的特异性可达96%，对盆腔种植的特异性为87%，大网膜种植特异性93%，小肠种植为100%，淋巴转移为96%。另外还可用于确定手术残存病灶及肿瘤复发，可作为评价疗效的监测指标，但因检查价格昂贵而非必需的检查手段。
5.肿瘤标志物检测
（1）CA125是目前应用较多的对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值的指标，特别是浆液性囊腺癌，其阳性检测率在80%以上，临床符合率可达90%。CA125测定还可作为评估疗效及随访的监测指标。临床上CA125测定以！35U/ml为阳性标准，但CA125在子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、盆腔结核、急性盆腔炎等非恶性妇科疾病中均会出现不同程度升高，故应与CA19-9和阴道镜超声联合检测。
（2）甲胎蛋白（AFP）是检测卵巢生殖细胞肿瘤的重要指标，绝大多数内胚窦瘤的AFP极度升高，部分未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤及胚胎癌也可不同程度升高，阳性界值<；20nJml，AFP还可作为生殖细胞瘤治疗后随访的重要指标。
（3）癌胚抗原（CEA），在晚期卵巢恶性肿瘤，特别是黏液性囊腺癌CEA常常升高，但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。
（4）绒毛膜促性腺激素（IICG），卵巢绒癌含有绒癌成分的生殖细胞肿瘤患者血中IICG异常升高。阳性界值血清B亚单位值<；3.1ng/ml。
（5）乳酸脱氢酶（LDH）是一项非卵巢肿瘤的特异性指标，在部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高，特别是无性细胞瘤常升高。
6.腹腔镜检查
为卵巢癌早期诊断的可靠方法，对性质不明的盆腔包块能通过腹腔镜检查，了解肿块大小与性质，还可对多处组织做活检，吸取腹腔冲洗液或腹水做细胞学检查。观察腹膜，膈下及脏器表面，以作出正确诊断分期及制订治疗方案。腹腔镜检查还可作为判断手术化疗后疗效及有无复发病灶的二探手段。但对多次手术或腹膜有广泛粘连者慎用。
（八）诊断
成功的治疗依赖于早期诊断，而大约2/3的卵巢癌初诊时已属于III期或IV期，故对不同年龄段易发生不同类型的卵巢肿瘤要提高警惕，如生殖细胞肿瘤好发于青春期和育龄的年轻妇女，上皮性肿瘤多见于围绝经期前后的妇女。根据临床表现、辅助检查，以及全身检查及妇科治疗时发现附件肿块大小、活动度与周围脏器关系，有无淋巴结大，肝脾大小，有无移动性浊音等，对确诊或判断肿块性质有帮助。